《 JAMA内部医学》于2016年XNUMX月发表了一项有趣的研究，涉及男女医生的护理相关的临床结局之间的差异，这在医学界引起了明显的反响。

作者从一个具有挑衅性的前提开始-“职业生涯因育儿而受到干扰，非全日制工作的比率较高，以及 家庭和工作之间更大的折衷 责任可能会影响到提供的护理质量 女医师设立的区域办事处外，我们在美国也开设了办事处，以便我们为当地客户提供更多的支持。“

 

女医师：她们真的在损害所提供的护理质量吗？

因此，研究的既定目标是检查是否有数据驱动的证据表明女医生提供的护理质量较低。 研究人员检查了全国代表性的住院医疗保险服务费受益人数据库，发现与男性住院医师相比，主要由女性住院医师护理的患者的30天死亡率和30天再入院率更低。

这篇文章创造了多少热门话题？ 在撰写本文时，它几乎读了200,000次，下载次数超过15,400次，可能是JAMA及其衍生期刊史上阅读率最高的论文之一。 从热烈的在线回应来看，它也可能被认为是迄今为止发表的最恶毒的批评性研究之一。

 

为什么这项研究实际上很酷？

反对“美国医学协会内部医学”研究的论据是几乎适用于任何观察性研究的标准批评，作者已经以许多耐心，口才和幽默的方式解决了其中的许多问题。 不过，我会在这里重点介绍几个问题。

首先，虽然这项研究是观察性的，但完全根据这些理由予以驳斥是有点轻描淡写的。 在过去的20年中，我们对设计良好的观测研究的价值表示赞赏，并取得了长足的进展。 事实上，我们实践所依据的大多数研究都是观察性的。 在观察性研究中，理想情况是准实验设计，即“自然实验”，其中某些情况实质上使人随机地处于一种状态或另一种状态。

实际上，这是当前研究的设计。 我从未将患者优先分配给特定性别的医生。 同样，患者也不会进入医院并选择自己的住院医生，因为这是不可能的。 通常，只要碰巧是应召入医院的人，他们就会被接纳。 由于这种设置非常典型，因此作者选择只研究住院患者，以利用患者实际上是随机的这一事实，即使这不是随机对照试验。

尽管这个很酷的设计 - 本身应该控制许多与死亡率和反弹结果有关的变量 - 作者还做了很多其他的事情来解释潜在的混杂因素。 首先，他们调整了各种各样的 病人, 医生及 医院级别的特点，包括未在数据中记录的医院级别混杂因素的固定影响。

换句话说，他们使用统计方法来控制无法测量甚至无法识别的潜在解释因素。 他们还进行了许多敏感性分析，包括一项专门避免对 男医师，仅查看没有医疗加护病房的医院，认为男性医师更有可能从事强化医生的工作，从而招致更大的接受治疗的风险。 死亡率高.

敏感性分析是一种针对各种假设检验假设的方法。 这些敏感性分析的数量和细节告诉我，要么作者非常谨慎，要么JAMA内科医学评论家对他们异常苛刻。

 

数据讲述了关于女医生的一致故事

I许多人指出，在大数据中很容易找到虚假的关联。 但是，作为一名医疗服务研究人员，在我的计算机崩溃前花了很多时间来反驳我的假设，我会说，要获取大量数据来讲述一个一致的故事也相当困难。

的老年患者 女医师 在几乎所有检查过的医学疾病中死亡率和再入院率均较低。 而且，无论他们如何分割数据，通过所有各种模型和细致的敏感性分析，这一发现都是高度一致的，几乎完全朝一个方向发展，对女性住院医生有利。

许多人表示，结果差异的大小在临床上是微不足道的，并且需要做得更大才能确信和相关。 例如，检测到的风险差异确实很小：例如死亡率只有0.43％。 但我不希望发现很大的差异。

人类是复杂的生物，虽然我是 基于性别的研究，并且看到各个角落的性别差异，如果我希望在任何临床情况下性别都是故事的全部甚至是故事的主要部分，我会经常感到非常失望。

尽管可以说是个人最突出的特征，但性别只是决定某人行为方式的众多因素之一。 其他还包括从种族，种族，年龄和培训背景到您长大的邻居的所有内容，莫蒂叔叔在您初次考虑服用药物时所提供的建议，以及四年级在操场上发生的一件事，这种情况一直很友好和你在一起。 实际上，与细微的细微差别相比，较大的差异会给我带来更多关于本研究的严重方法论问题。

此外，在基于人群的公共卫生研究中，微小的变化通常是胜利的。 我们曾经使用大型数据库的唯一原因（例如本研究中的1.5万观察值）是为了测量一种效果，当您在街上走路时不会对您造成伤害，但是在按人群进行缩放时可能会有意义。

作者们在讨论中提到，从吸烟干预到降低医疗保险受益人的全因死亡率，这些群体之间的这种巨大差异被认为是对其他类型的健康相关影响的成功。 作者通过计算“需要治疗的数量”得出了这一点，并提出了NNT，根据女性个体的分析模型，NNT的女性医师人数为149至223。 当然，这种计算有点费劲，因为医生对患者的处方不如阿司匹林那么容易。

 

真正的带回家的消息

就目前而言，性别不是一种待遇。 没有即将进行的涉及双盲医师性别再分配手术的RCT。 因此，关于其临床意义的讨论被定义为按性别划分的临床优势之争，虽然最大程度地造成分歧，但却不太可能是有帮助或令人满意的。

通过对有关该研究的数百条评论进行梳理，我被一个人的立即下意识的反应似乎与他或她对医学中性别平等的更广泛态度有着密不可分的联系而震惊：他们自己如何看待医学上的女性，与男性的互动和女性同事，以及他们是否认为医师之间的性别偏见是一种真实的现象。

毫不奇怪，通过强调医生之间基于性别的工作表现差异，研究作者遭到了强烈反对，多数来自医生界本身。 这里的性别具有潜在的炎症潜力。 请注意，耶鲁大学的一项研究表明，重度医生可能比正常体重的医生效果差，但没有遇到类似的毒液。

尽管关于性别偏见的观察可能是研究的推动力，尽管关于性别偏见的看法似乎影响了关于该研究的主要讨论，但我认为论文的科学价值在于另一个方向：作为一项调查关于怎样的性别差异可以告诉我们如何改善我们的临床实践。

 

为增强个性化铺平道路

性别和生物性别日益被认为是健康的重要决定因素。 性别与性别均衡的研究是NIH的标准，鉴于这些因素对健康和临床结果的普遍性影响，某些期刊（包括我们专业领域的期刊）制定的政策要求对结果进行性别或性别分开报告。

我们不再质疑从疾病的表现（例如，男性与女性的心肌梗塞表现）到对治疗的反应（例如，女性因延长QT服药的风险更大）而存在的性别差异或性别差异。

人们越来越期望医生不要采用一种万能的方法，而是根据每个患者的相关特征来定制他们的护理。 展望未来，针对患者的方法可能会扩大范围和复杂程度，而按性别，种族和年龄进行的分类将让位给基因组分析。

这是自然而直观的演变。 如果我们更多地了解我们的患者以及患者与世界的互动方式，那又怎能不转化为更好的护理呢？

从患者特定的因素到整个治疗环境（包括医生的特征）的影响，这只是一小段认知跳。 尽管我们才刚刚开始弄清性别和性别影响个人与世界互动的复杂方式及其对健康的影响，但在某些情况下和某些人群中，与医疗保健相关的因素似乎迫在眉睫提供者的性别可能会转化为有意义的临床差异。

JAMA内科医学研究为许多问题打开了大门，这些问题涉及某些情况下某些医师的特长可能是什么。 这是否意味着我们将由于性别而优先招募或选择女性进入医学领域或将医生推向特定领域？ 当然不是。 但这可能意味着我们在类似此类研究中进一步探索反映“女性”和“男性”倾向的护理特征，并开始了解它们对患者的意义。

先前的研究表明，临床实践中存在基于性别的差异，包括女医师更倾向于遵守循证临床指南并讨论健康预防活动。 也许这项研究将使我们发现，一般而言，女性对于出院后老年患者的适当家庭环境的理解更为精明。

平均而言，也许女性会花更多的时间或与案例管理者和家人进行更详细的沟通，并确定患者对日常服药的看法与实际情况之间何时存在差异。 也许我们将进行更深入的研究，不仅找出男女的不同之处，还找出原因—经验和生物方法的结合会导致这种差异。

没有人认为医师的纯粹女性气质将魔法尘带入防止死亡的房间。 没有人认为男人永远不会做女人有时被带到餐桌上而受到称赞的事情。

但是，这里可能会吸取重要的经验教训，那就是一天可以转移到可以应用于所有医疗团队的新颖的护理方面。 如果研究表明与男性相关的结局更好，我会说完全相同的事情，并应用相同的临床好奇心。

“女性可能......只是更好的整体医生”，在线杂志Quartz.com上的一篇文章说。

这个信息与我从这项研究中学到的完全不同。 值得庆幸的是，很少有人，无论他们站在书房的何处，似乎都愿意购买这条线。 然而，令人着迷和振奋的观点是，女性可能会采取不同的做法，这些差异可能是由她们的性别经历造成的，因此，这些经历可能不只是可以忍受的交叉，而是在临床医学中的一项资产。 在医学以外的专业环境中，观察到性别多样性可以增强团队的效率和生产力。

根据严格的临床结果来定义“成功”会增加解开药物成分的紧迫性。 多样 这个问题，并提供了，因为他们通过自己的职业生涯医学进步许多妇女面临的挑战，潜在重新规划。

最后一点：这项研究是由一个全男性团队进行的。 随着社交媒体风暴的进行，我不禁感到奇怪：一个女人将研究结果传达给媒体的方式会有所不同吗？ 考虑到社会背景和接受这项研究的人们的情感，女人可能会给它带来一些细微差别吗？ 团队中的一位女士会让论文更能为广大读者所接受吗？

也许在元层面上，从这篇文章中学到的教训是，所有团队和所有成果都将从平衡的性别代表性中受益，而这只是我们刚刚开始理解的方式。