《 JAMA內部醫學》於2016年XNUMX月發表了一項有趣的研究，涉及男女醫生的護理相關的臨床結果之間的差異，這在醫學界引起了明顯的反響。

作者從一個具有挑釁性的前提開始-“職業生涯因育兒而受到干擾，非全日制工作的比率較高，以及 家庭和工作之間更大的折衷 責任可能會影響到提供的護理質量 女醫師“

 

女醫師：她們真的在損害所提供的護理質量嗎？

因此，該研究的既定目標是檢查是否有數據驅動的證據表明女醫生提供了較低質量的護理。 研究人員檢查了全國代表性的住院醫療保險收費服務受益人數據庫，發現與男性住院醫師相比，主要由女性住院醫師護理的患者的30天死亡率和30天再入院率更低。

這篇文章創造了多少熱門話題？ 在撰寫本文時，它幾乎讀了200,000次，下載次數超過15,400次，可能是JAMA及其衍生期刊史上閱讀率最高的論文之一。 從熱烈的在線回應來看，它也可能被認為是迄今為止發表的最惡毒的批評性研究之一。

 

為什麼這項研究實際上很酷？

反對“美國醫學協會內部醫學”研究的論據是幾乎適用於任何觀察性研究的標準批評，作者已經以許多耐心，口才和幽默的方式解決了其中的許多問題。 不過，我會在這裡重點介紹幾個問題。

首先，雖然這項研究是觀察性的，但完全根據這些理由予以駁斥是有點輕描淡寫的。 在過去的20年中，我們對設計良好的觀測研究的價值表示讚賞，並取得了長足的進展。 事實上，我們實踐所依據的大多數研究都是觀察性的。 在觀察性研究中，理想情況是準實驗設計，即“自然實驗”，其中某些情況實質上使人隨機地處於一種狀態或另一種狀態。

實際上，這是當前研究的設計。 我從未將患者優先分配給特定性別的醫生。 同樣，患者也不會進入醫院並選擇自己的住院醫生，因為這是不可能的。 通常，只要碰巧是應召入醫院的人，他們就會被接納。 由於這種設置非常典型，因此作者選擇僅研究住院患者，以利用患者實際上是隨機的這一事實，即使這不是隨機對照試驗。

儘管這個很酷的設計 - 本身應該控制許多與死亡率和反彈結果有關的變量 - 作者還做了很多其他的事情來解釋潛在的混雜因素。 首先，他們調整了各種各樣的 病人, 醫生和 醫院級別的特點，包括未在數據中捕獲的對醫院級別的任何混雜因素的固定影響。

換句話說，他們使用統計方法來控制無法測量甚至無法識別的潛在解釋因素。 他們還進行了許多敏感性分析，包括一項專門避免對 男醫師，僅查看沒有醫療加護病房的醫院，認為男醫生更有可能從事強化醫生的工作，從而招致更大的接受治療的風險。 死亡率高.

敏感性分析是一種針對各種假設檢驗假設的方法。 這些敏感性分析的數量和細節告訴我，要么作者非常謹慎，要么JAMA內科醫學評論家對他們異常苛刻。

 

數據講述了關於女醫生的一致故事

I許多人指出，在大數據中很容易找到虛假的關聯。 但是，作為一名醫療服務研究人員，我花了很多時間在我的計算機前崩潰了，以駁斥我的假設，我會說，要獲取大量數據來講述一個一致的故事也相當困難。

的老年患者 女醫師 在幾乎所有檢查過的醫學疾病中死亡率和再入院率均較低。 而且，無論他們如何分割數據，通過所有各種模型和細緻的敏感性分析，這一發現都是高度一致的，幾乎完全朝一個方向發展，這對女性住院醫生有利。

許多人表示，結果差異的大小在臨床上是微不足道的，並且需要做得更大才能確信和相關。 例如，檢測到的風險差異確實很小：例如死亡率只有0.43％。 但我不希望發現很大的差異。

人類是複雜的生物，雖然我是 基於性別的研究，並且看到各個角落的性別差異，如果我期望在任何臨床情況下性別都是整個故事，甚至是故事的主要部分，我會經常感到非常失望。

儘管可以說是個人最突出的特徵，但性別只是決定某人行為方式的眾多因素之一。 其他還包括從種族，種族，年齡和培訓背景到您長大的鄰居的所有內容，莫蒂叔叔在您初次考慮服用藥物時所提供的建議，以及四年級在操場上發生的一件事，這種情況一直很友好和你在一起。 實際上，與細微的細微差別相比，更大的差異會給我帶來更多關於本研究的嚴重方法論問題。

此外，在基於人群的公共衛生研究中，微小的變化通常是勝利的。 我們曾經使用大型數據庫的唯一原因（例如本研究中的1.5萬觀察值）是為了測量一種效果，這種效果在您沿著街道行走時不會對您造成傷害，但是在按人群進行縮放時可能會有意義。

作者們在討論中提到，從吸煙干預到降低醫療保險受益人的全因死亡率，這些人群之間的這種巨大差異被認為是對其他類型的健康相關影響的成功。 作者通過計算“需要治療的數量”得出了這一點，並提出了NNT，根據女性個體的分析模型，NNT的女性醫師人數為149至223。 當然，這種計算有點費勁，因為醫生對患者的處方不如阿司匹林那麼容易。

 

真正的帶回家的消息

就目前而言，性別不是一種待遇。 沒有即將進行的涉及雙盲醫師性別再分配手術的RCT。 因此，關於其臨床意義的討論被定義為按性別劃分的臨床優勢之爭，雖然最大程度地造成分歧，但卻不太可能是有幫助或令人滿意的。

通過對有關該研究的數百條評論進行梳理，我為一個人的立即下意識的反應似乎與他或她對醫學性別平等的更廣泛態度有著密不可分的聯繫而感到震驚：他們自己如何看待醫學上的女性，與男性的互動和女性同事，以及他們是否認為醫師之間的性別偏見是一種真實的現象。

毫不奇怪，通過強調醫生之間基於性別的績效差異，該研究的作者遭到了強烈反對，多數來自醫生界本身。 這裡的性別具有潛在的發炎性。 請注意，耶魯大學的一項研究表明，重度醫生可能比正常體重的醫生效果差，但沒有遇到類似的毒液。

儘管關於性別偏見的觀察可能是研究的推動力，儘管關於性別偏見的看法似乎影響了關於該研究的主要討論，但我認為論文的科學價值在於另一個方向：作為一項調查關於怎樣的性別差異可以告訴我們如何改善我們的臨床實踐。

 

為增強個性化鋪平道路

性別和生物性別日益被認為是健康的重要決定因素。 性別與性別均衡的研究是NIH的標準，鑑於這些因素對健康和臨床結果的普遍性影響，某些期刊（包括我們專業領域的期刊）制定的政策要求對結果進行性別或性別分開報告。

我們不再質疑從疾病的表現（例如，男性與女性的心肌梗塞表現）到對治療的反應（例如，女性服用延長QT藥物的風險更大）的一切事物都存在性別差異或性別差異。

人們越來越期望醫生不要採用一種萬能的方法，而是根據每個患者的相關特徵來定制他們的護理。 展望未來，針對患者的方法可能會擴大範圍和復雜程度，而按性別，種族和年齡進行的分類將讓位給基因組分析。

這是自然而直觀的演變。 如果我們更多地了解患者以及患者與世界的互動方式，那又怎麼可能不能轉化為更好的護理呢？

從患者特定的因素到整個治療環境（包括醫生的特徵）的影響，這只是一小段認知跳。 儘管我們才剛剛開始弄清性別和性別影響個人與世界互動的複雜方式及其對健康的影響，但在某些情況下和某些人群中，與醫療保健相關的因素似乎迫在眉睫提供者的性別可能會轉化為有意義的臨床差異。

《 JAMA內科醫學》研究為許多問題打開了大門，這些問題涉及某些情況下某些醫師的特長可能會成為優勢。 這是否意味著我們將由於性別而優先招募或選擇女性進入醫學領域或將醫生推向特定領域？ 當然不是。 但這可能意味著我們在這種研究中進一步探索反映“女性”和“男性”傾向的護理特徵，並開始理解它們對患者的意義。

先前的研究已經證明了臨床實踐中基於性別的差異，包括女醫師更傾向於遵守循證臨床指南並討論健康預防活動。 也許這項研究將使我們發現，一般而言，女性對於出院後老年患者的適當家庭環境的理解更為精明。

平均而言，也許女性會花更多的時間或與案例管理者和家人進行更詳細的溝通，並確定患者對日常服藥的看法與實際情況之間何時存在差異。 也許我們將進行更深入的研究，不僅找出男女的不同之處，還找出原因—經驗和生物方法的結合會導致這種差異。

沒有人認為醫師的純粹女性氣質將魔法塵帶入防止死亡的房間。 沒有人認為男人永遠不會做女人有時被帶到餐桌上而受到稱讚的事情。

但是，這裡可能會吸取重要的經驗教訓，那就是一天可以轉移到可以應用於所有醫療團隊的新穎的護理方面。 如果研究表明與男性相關的結局更好，那麼我會說完全相同的事情，並應用相同的臨床好奇心。

“女性可能......只是更好的整體醫生”，在線雜誌Quartz.com上的一篇文章說。

這個信息與我從這項研究中學到的完全不同。 值得慶幸的是，很少有人，無論他們站在書房的何處，似乎都願意購買這條線。 然而，令人著迷和振奮的觀點是，女性可能會採取不同的做法，這些差異可能是由她們的性別經歷造成的，因此，這些經歷可能不只是可以忍受的交叉，而是在臨床醫學中的一項資產。 在醫學以外的專業環境中，觀察到性別多樣性可以增強團隊的效率和生產力。

根據嚴格的臨床結果定義“成功”會增加解開藥物成分的緊迫性 多樣 這一點很重要，並且為許多女性在進入醫學界時所面臨的挑戰提供了潛在的重構。

最後一點：這項研究是由一個全男性團隊進行的。 隨著社交媒體風暴的進行，我不禁感到奇怪：一個女人將研究結果傳達給媒體的方式會有所不同嗎？ 考慮到接受調查的人的社會背景和情感，女人可能會給它帶來一些細微差別嗎？ 團隊中的一位女士會讓論文更能為廣大讀者所接受嗎？

也許在元層面上，從這篇文章中學到的教訓是，所有團隊和所有成果都將從平衡的性別代表性中受益，這只是我們剛剛開始理解的方式。