حالة الحد الأدنى من الوعي: التطور ، الصحوة ، إعادة التأهيل
تشير `` حالة الحد الأدنى من الوعي '' (وتسمى أيضًا `` حالة الحد الأدنى من الوعي '') في الطب إلى حالة متغيرة من الوعي يتم تحديدها من خلال الحد الأدنى من السلوك الذي يوضح وعيًا بالذات و / أو البيئة ، وإن كان أقل من الطبيعي
انتشار حالة الحد الأدنى من الوعي
تقدر نسبة حدوث الحالة الخضرية بـ 0.7-1.1 / 100,000،2 نسمة. معدل الانتشار هو 3-100,000 / XNUMX،XNUMX نسمة.
ما يقرب من ثلث الحالات الخضرية ناتجة عن صدمة.
من بين ثلثي المنشأ غير الرضحي (سكتة دماغية إقفارية أو نزفية ، التهاب الدماغ ، نقص الأكسجين) ما يقرب من 50 ٪ من نقص الأكسجين في الدماغ.
ما هو الوعي؟
منذ أن بدأ الإنسان في التفكير في نفسه ، كانت الإجابات على هذا السؤال هي الأكثر تنوعًا ، اعتمادًا على المجال ، على سبيل المثال الدينية أو الفلسفية.
من الناحية العصبية ، الوعي هو ذلك المكون للإنسان الذي يتميز بجزئين:
- اليقظة: تتميز بحالة اليقظة التي لا ترتبط بالضرورة بالوعي بما يحدث في العالم من حولنا ؛
- الوعي: يتكون من الوعي بالعالم من حولنا ، وفي الحالة الأكثر تطورًا ، إدراك كيان المرء.
في الموضوع الصحي (الشخص الذي يتمتع بوعي كامل) كلا المكونين طبيعيان ، بينما في المريض في حالة الحد الأدنى من الوعي ، تتغير هذه المكونات وتكون غير ثابتة مؤقتًا: قد يتقلب الإدراك طوال اليوم.
يمكن أن تكون حالة الحد الأدنى من الوعي من نوعين:
- حالة الحد الأدنى من الوعي الحاد: يمكن عكسها بسهولة ؛
- حالة الحد الأدنى من الوعي المزمن: يصعب على المريض العودة إلى حالة الوعي الكامل.
أسباب حالة الحد الأدنى من الوعي
من بين الأسباب الأكثر شيوعًا السكتات الدماغية والصدمات التي تصيب الدماغ مما يؤدي إلى غيبوبة ، والتي قد تمثل حالة الحد الأدنى من الوعي تطورها.
يتم تحديد الارتباطات التشريحية للوعي بـ:
- المادة الشبكية الصاعدة ، المسؤولة بشكل أساسي عن مستوى الوعي ؛
- نصفي الكرة المخية ، والوظائف المعرفية العليا ومقر المحتوى.
أي ضرر فيزيائي كيميائي يؤثر بشكل مباشر أو غير مباشر على هذه الهياكل قادر على التسبب في غيبوبة والتطور المحتمل اللاحق إلى حالة نباتية أو حالة واعية بالحد الأدنى.
غيبوبة وحالة إنباتية وحالة أدنى من الوعي
تعتبر حالة الحد الأدنى من الوعي بمثابة تطور محتمل لحالة الغيبوبة ، كبديل للحالة الخضرية ، أو كتطور محتمل للحالة الإنباتية.
بشكل عام ، تظهر الحالات الخضرية أو حالات الحد الأدنى من الوعي بعد حوالي 30 يومًا من ظهور الغيبوبة ، ولكن هذه ليست بأي حال من الأحوال قاعدة ثابتة.
لطالما نوقش التعريف الدقيق للمصطلح كثيرًا في الأدبيات العلمية ، لا سيما بالنظر إلى الجوانب المشتركة مع الحالة الخضرية ، والتي يُظهر بها الحد الأدنى من الاختلافات ، والتي تصبح مهمة عندما يتعلق الأمر بالتشخيص (أفضل في حالة الحد الأدنى من الوعي) مما كانت عليه في الحالة الإنباتية) وفي العلاج الواجب اتباعه ؛ علاوة على ذلك ، مقارنة بالحالة الإنباتية ، فإن استجابات الشخص الذي يعاني من الحد الأدنى من الوعي للعلاج تكون أفضل في المتوسط.
من الحالة الإنباتية إلى حالة الحد الأدنى من الوعي: مقياس التعافي من الغيبوبة (CRS-R)
يعد التمييز بين حالة الحد الأدنى من الوعي والحالة الإنباتية أمرًا أساسيًا لتخطيط مشروع إعادة تأهيل شخصي موجه نحو أقصى قدر ممكن من التعافي الوظيفي ، على الرغم من إصابة الدماغ الشديدة.
يتم إجراء تقييم الانتقال إلى حالة الحد الأدنى من الوعي من قبل المتخصصين في الفريق متعدد التخصصات الذي يتابع المريض ، والذي من الضروري التحدث بلغة مشتركة ، أي استخدام أدوات التقييم المشتركة للتفسير المحدد.
من بين أكثرها استخدامًا هو مقياس التعافي من الغيبوبة المنقح (CRS-R) ، الذي تم تدوينه في الولايات المتحدة الأمريكية لأكثر من عقد من الزمان ، وهو متوفر الآن أيضًا في النسخة الإيطالية لعدة سنوات ، معتمدًا من قبل SIMFER (الجمعية الإيطالية للطب الفيزيائي وإعادة التأهيل) و SIRN (الجمعية الإيطالية لإعادة التأهيل العصبي).
خصائص المريض مع الحد الأدنى من الوعي
الموضوع مع الحد الأدنى من الاستجابة
- يفتح عينيه تلقائيًا أو - إذا أبقاهما مغلقتين - يفتحهما إذا تم تحفيزه بشكل مناسب ؛
- ينظر الفاحص في وجهه.
- يتبع منبهًا بصريًا (مثل الضوء) بنظرته ؛
- بشكل عام لا يتكلم أو يصدر أصواتا تافهة ؛
- يمكن أن يعطي ردودًا متعمدة بعد أمر شفهي بسيط أو عند التقليد ، مثل المصافحة أو تحريك الإصبع ؛
- يمكنه القيام بحركات هادفة بسيطة بما في ذلك الحركات العاطفية أو السلوك بشكل عام لديه القدرة على البلع أو - إذا فقدها - يحتمل أن يكون لديه القدرة على استعادتها.
تشخيص
التشخيص ممكن من خلال الفحص الطبي (التاريخ والفحص الموضوعي).
بالإضافة إلى ذلك ، من الممكن التقييم من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي استجابة الموضوع للإشارات المألوفة ، مثل مناداته بالاسم.
العلاج في حالة الحد الأدنى من الوعي
في حالة الحد الأدنى من الوعي ، بالإضافة إلى التلف المحتمل للدماغ الذي أدى إلى الغيبوبة ، هناك نقص في الدوبامين ، وهو ناقل عصبي مهم للجهاز العصبي.
يتم حاليًا اختبار بعض الأدوية مثل ناهضات مستقبلات الدوبامين.
في دراسة واعدة عام 2009 على مريض واحد ، فريدمان وآخرون. أظهر كيف أنه من خلال إعطاء الأبومورفين ، ناهض الدوبامين ، استعاد المريض القدرة على تحريك أطرافه عند الطلب والإجابة بنعم / لا على الأسئلة ، وهو ما لم يكن قادرًا على القيام به قبل إعطاء الأبومورفين.
بعد ذلك كان هناك انتعاش كامل لوظائف الوعي واستعادة كبيرة للقدرات الوظيفية ، استمرت حتى بعد توقف الآبومورفين.
عند الجرعة القصوى ، لوحظ خلل حركي خفيف (تغيرات في الحركة مثل الصلابة وصعوبة بدء الحركة وتباطؤ المحرك والحركات اللاإرادية و / أو المفرطة).
بين الباحثين ، تتم حاليًا مناقشة الإدارة المزمنة للمواد المسكنة ، حيث قد يعاني هؤلاء المرضى من الألم لأن لديهم الحد الأدنى من الوعي المتبقي.
حالة الحد الأدنى من الوعي: التطور والتشخيص
من غير المحتمل أن يتحسن المرضى في حالة الحد الأدنى من الوعي المزمن كثيرًا بمرور الوقت ، على عكس أولئك الذين يعانون من حالة الحد الأدنى من الوعي الحادة والذين يمكنهم في الواقع العودة إلى حالة قريبة من وضعها الطبيعي.
لسوء الحظ ، من الصعب جدًا إجراء تنبؤات حول ما يمكن أن يكون عليه تطور المريض في حالة الحد الأدنى من الوعي: في كثير من الحالات يكون الضرر غير قابل للإصلاح ، ولكن تمت متابعة حالة واحدة في الأدبيات التي "استيقظ" بعد سنوات عديدة الصدمة (تيري واليس).
العناصر المتفاقمة للتشخيص هي:
- ارتفاع درجة الحرارة؛
- إصابات استلقاء
- عمليات شق القصبة الهوائية السابقة.
- الالتهابات المتكررة
- الإعاقات الأولية (قبل الحدث) ؛
- سوء الصحة العامة للمريض (مثل ارتفاع ضغط الدم أو السمنة أو السكري) ؛
- تقدم العمر للمريض.
العناصر التي تعمل على تحسين التشخيص هي:
- حب ودفء أصدقاء المريض وأقاربه ؛
- التعبئة السلبية للمريض.
- عدم وجود إصابات استلقاء.
- الإشراف الطبي الدؤوب ؛
- عدم وجود إعاقة أولية (قبل الحدث) ؛
- صحة عامة جيدة للمريض (الوزن الطبيعي ، اللياقة) ؛
- أصغر عمر للمريض.
في المرضى الذين يعانون من الحد الأدنى من الوعي ، على الرغم من وجود انتعاش أولي للوعي ، يستمر العجز الإدراكي والحركي الحاد مع عدم القدرة على أداء أنشطة الحياة اليومية ، والتواصل بشكل مناسب ، وإعطاء الموافقة على العلاج.
سلس المصرة والتغذية التي تدار بشكل عام بالتزقيم تعني أن هؤلاء المرضى يعتمدون بشكل كامل على أفراد الأسرة.
يمكن للمريض الحاد الذي يعود إلى حالة الوعي الكامل أو الجزئي أن يتحسن جسديًا من خلال تدخلات إعادة تأهيل محددة.
إن الإنعاش والعناية المركزة في المرحلة الحادة من إصابات الدماغ مهمة للغاية للتنبؤ بالنتائج ، وهي في الواقع المرحلة الأولى من إعادة تأهيل الرأس المصاب بصدمة نفسية ويعتمد حدوث وشدة المشاكل المتأخرة إلى حد كبير على خيارات العلاج المبكرة.
العلاج والتأهيل
يجب أن يشمل نهج إعادة التأهيل لفريق العلاج الطبيعي - الطبيعي - التمريض أولاً وقبل كل شيء تقييم تلف الدماغ من خلال تحديد نوعه ومدى وموقعه من خلال الفحوصات الآلية المختلفة ، وبالتالي تسليط الضوء على الأورام الدموية داخل وخارج الدماغ ، وتليين الدماغ ، والوذمة مع ما يترتب على ذلك من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة وفتق عبر القلب.
يجب أن يحصر أي علاج إعادة تأهيل الضرر الأساسي ، ويمنع امتداده إلى المناطق الوظيفية المجاورة أو التابعة ، ويمنع الضرر الثانوي ، ويمنع الضرر الثالث ، ويقلل من الإمكانات المرضية ويعزز الإمكانات الصحية ويجب أن يشمل بالضرورة ليس فقط المريض ، ولكن أيضًا الصحة والأسرة والبيئة الاجتماعية.
في المرحلة الحادة ، يجب أن يهدف العلاج إلى تعزيز الاستيقاظ باستخدام
- المنبهات الحسية والحسية ، في البداية الابتدائية ثم أكثر تعقيدًا فيما يتعلق بشخصية المريض قبل المرض ؛
- تقنيات التيسير العصبي العضلي ، والتي من خلال تحفيز مستقبلات الأستروجين والمستقبلات التحفيزية تخلق بشكل انعكاسي الظروف لتسهيل أو منع تقلص مجموعات عضلية معينة ؛
- المواقف الصحيحة ، وتغيير الموقف الصحيح والحركات الصحيحة.
تحقيقا لهذه الغاية ، من المفيد المضي قدما في العلاج التأهيلي من خلال تقنيات تهدف إلى استحضار الإمكانات المتبقية إلى أقصى حد من أجل تكيف الفرد بشكل أفضل مع نفسه والعالم.
وبالتالي يمكن تحقيق تقدم لا يمكن تصوره من خلال مرونة الجهاز العصبي المركزي الذي لا يزال سليما.
ومع ذلك ، هذا ممكن فقط إذا كانت البيئة مبكرة وغنية ومحفزة بشكل كاف.
يعتمد الهدف من العلاج على إعادة بناء سلامة بيئة الدماغ الوظيفية عن طريق محفزات بيئية صحيحة ومكثفة ومستمرة ومتكررة ، مصممة لاستحضار إمكانات النمو الكاملة للمريض ، بدءًا من المستوى الوظيفي المتبقي بعد الحدث الصادم في مناطق مختلفة بحيث يتم دائمًا التحكم في أنشطته الحركية وإثرائها وتكييفها.
اقرأ أيضا:
مقياس السكتة الدماغية سينسيناتي قبل دخول المستشفى. دورها في قسم الطوارئ
كيف تتعرف بسرعة وبدقة على مريض السكتة الدماغية الحادة في مكان ما قبل دخول المستشفى؟
ما هي أعراض النزيف الدماغي؟ بعض المعلومات للمواطن العادي
قاعدة ABC و ABCD و ABCDE في طب الطوارئ: ما يجب على المنقذ فعله
انخفاض ضغط الدم السريع في المرضى الذين يعانون من نزيف داخل المخ حاد
عاصبة ونفاذية داخل العظمة: إدارة نزيف ضخمة
إصابة الدماغ: فائدة التدخلات المتقدمة قبل دخول المستشفى لإصابات الدماغ الحادة الشديدة (BTI)
كيف يتم تحديد مريض السكتة الدماغية الحاد بسرعة وبدقة في محيط ما قبل المستشفى؟
مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS): كيف يتم تقييم النتيجة؟