التنبيب الرغامي: طرق الإدخال ، المؤشرات وموانع الاستعمال
التنبيب هو عملية وضع أنبوب في مجرى الهواء للمريض لتأمينه ضد التورم والصدمات والمواد الغريبة
يعتبر مسار القصبة الهوائية المعيار الذهبي في التنبيب ، سواء في الميدان أو داخل المستشفى.
سيستعرض هذا القسم أسباب التنبيب والآثار الجانبية وعملية القيام بذلك.
دائمًا ما ينتج التنبيب الرغامي عن طريق أنبوب في القصبة الهوائية ، وكيفية وصوله إلى هناك مسألة تقنية
هناك العديد من الطرق المستخدمة داخل وخارج المستشفى لوضع أنابيب ET.
كل منها له مؤشرات وموانع وقيود شبه متطابقة.
يتمثل التحدي في جميع الطرق التالية في تجنب التنبيب العرضي للمريء.
لذلك سيركز باقي هذا القسم على الطريقة "المباشرة".
يتم تضمين باقي الطرق هنا للتأكد من اكتمالها وسيتم مراجعة بعضها في أقسام أخرى.
تنظير الحنجرة المباشر: استخدام أداة معدنية للضغط على اللسان مع إمالة الرأس للخلف للسماح بإلقاء نظرة مباشرة على الحبال الصوتية. ستتم مناقشة هذه الطريقة بالتفصيل في هذا القسم.
الألياف البصرية: استخدام أداة معدنية بكاميرا في نهايتها للسماح بإلقاء نظرة مباشرة أسهل على الحبال ، وهي رائعة للمرضى الذين يعانون من إصابة العمود الفقري C أو تشريح البلعوم الصعب.
غير مرئي (أنفي): استخدام مخدر الأنف لتمرير أنبوب عبر القرنية إلى الحنجرة ، وهو ما يتم تأكيده من خلال الاستماع إلى أصوات التنفس أو بواسطة كاميرا الألياف الضوئية.
الرقمية: استخدام الأصابع لجس لسان المزمار متبوعًا بالمرور المباشر لأنبوب ET في القصبة الهوائية عن طريق الشعور بالوحدة. تستخدم في المواقف التي يكون فيها المرضى محاصرين ووضعهم أمر مستحيل.
نمط مضاء: استخدام ضوء ساطع للغاية متصل بأنبوب يسمح لك برؤية لمعان أحمر من خلال العنق إذا كنت في القصبة الهوائية وليس المريء.
التنبيب: مؤشرات وموانع ومضاعفات
الاستطبابات: تتركز مؤشرات التنبيب حول مجرى الهواء: هل المجرى الهوائي في الوقت الحالي عرضة للخطر بما يتجاوز ما يمكن أن يدعمه قناع الصمام الكيسي؟ أم تتوقع أن المجرى التنفسي سيصبح عرضة للخطر؟
المؤشرات الدقيقة للتنبيب قبل دخول المستشفى هي كما يلي:
- فشل الجهاز التنفسي (انقطاع النفس) أو التنفس غير الكافي.
- مستوى الوعي المتغير مع التنفس غير الطبيعي الذي من المتوقع أن يتدهور.
- حماية مجرى الهواء في مريض شديد التغير.
- إصابة حديثة قد تؤدي إلى انسداد مجرى الهواء (الحروق ، الحساسية المفرطة ، صدمة الرأس / الرقبة).
موانع الاستعمال: تشمل موانع التنبيب عوامل تزيد من الضرر المحتمل للهياكل البلعومية التي قد تحدث.
أهم الأشياء التي يجب تذكرها هي كما يلي:
- علم الأمراض أو الصدمة التي تنطوي على المزمار أو البلعوم الفموي التي تجعل من الصعب / المستحيل اجتياز ET.
- كسر الحنجرة.
- اختراق الصدمة في مجرى الهواء العلوي.
- الوذمة الشديدة في مجرى الهواء العلوي من الحروق أو العدوى أو الحساسية المفرطة التي قد تؤدي إلى تشنج الحنجرة إذا زاد تهيجها.
(يُفضل في هذه الحالات إدارة مجرى الهواء العدواني السريع ، أي التنبيب المبكر ، ولكنه ليس ممكنًا دائمًا.)
المضاعفات: مضاعفات التنبيب ووضع أنبوب ET كبيرة في العدد.
يجب أن تسبق أي محاولة تنبيب بخطة للتعامل مع مشكلة في أي نظام رئيسي في الجسم.
بينما تبدو هذه القائمة شاقة ، تذكر أن مجرى الهواء المغلق سيقتل المريض بسرعة أكبر من العديد من العناصر المدرجة هنا.
المضاعفات المتعلقة بالمجرى الهوائي:
- إصابة الشفتين أو اللثة أو الأسنان أو الحنجرة
- تشنج الحنجرة أو تشنج قصبي
- انثقاب القصبة الهوائية
- نقص الأكسجة
المضاعفات الجهازية:
- تسرع القلب أو بطء القلب
- ارتفاع ضغط الدم أو انخفاض ضغط الدم
- ارتفاع الضغط داخل الجمجمة
- انثقاب المريء
- صدمات العمود الفقري ، خلع الفك ، كسر الحنجرة
القيود: تُرى حدود التنبيب الرغامي عندما يكون هناك مرض يحد من قدرتك على تمرير الأنبوب عبر البلعوم والحنجرة.
في حين أن الحنجرة مدعومة بحلقات غضروفية تبقيها مفتوحة (باستثناء الصدمات الشديدة) ، فإن البلعوم / الحنجرة يتكونان في الغالب من الأنسجة الرخوة ، والتي يمكن أن تنتفخ وتغلق دون سابق إنذار.
هذا يجعل من الصعب التنبيب في حالة تشنج الحنجرة ، وذمة الحنجرة ، وصدمة شديدة في الوجه / الرقبة ، وفي الحالات التي يكون فيها تصور الأحبال الصوتية أمرًا مستحيلًا.
التنبيب السريع التسلسل: عندما تكون هناك حاجة لحماية مجرى الهواء على الفور أو خطر الطموح ، فإن تقنية التنبيب المتسلسل السريع (RSI) تتضمن استخدام التخدير أو الشلل الناجم عن السرعة دون تدخل من المريض.
التخدير: ميدازولام (فيرسيد) - بنزوديازيبين ، والذي له أيضًا تأثيرات فقدان الذاكرة والرجعية.
بداية العمل: 3-5 دقائق IV.
جرعة البالغين IV: 0.5 - 2 مجم خلال دقيقتين على الأقل ؛ يمكن التكرار كل 2 إلى 2 دقائق إذا لزم الأمر حتى 3-2.5 مجم.
يعتبر انخفاض ضغط الدم من المضاعفات الشائعة للتخدير. يمكن أن يكون هذا مضافًا إلى بطء القلب من استجابة المبهم للتنبيب ، لذا كن على علم.
Etomidate و Ketamine هما من المهدئات RSI مع أفضل النتائج بالنسبة للمرضى فيما يتعلق باستقرار BP. يعتبر الكيتامين مميزًا لأنه له تأثيرات موسعة للقصبات وارتفاع ضغط الدم مما يجعله مفيدًا لمرضى الربو وانخفاض ضغط الدم والتأق.
الشلل: Succinylcholine (Anectine) - عامل مانع للعضلات العصبية ، يسبب الشلل.
بداية الإجراء: 30-60 ثانية (عبر IV) ، 2-3 دقائق (عبر IM) ومدة الإجراء: <10 دقائق (عبر IV) ، 10-30 دقيقة (عبر IM)]
جرعة البالغين: 0.6 مجم / كجم (0.3 - 1.1 مجم / كجم).
تحذير: لا ينبغي استخدام السكسينيل كولين في المرضى الذين يعانون من الصدمات الحادة أو الحروق أو إصابات السحق لأن هذه الحالات يمكن أن تؤدي إلى فرط بوتاسيوم الدم وتؤدي إلى سكتة قلبية.
وبالمثل ، الفشل الكلوي المتقدم.
يمكن أن تكون هذه السيناريوهات مضافة إلى التأثير الضار لسكسينيل كولين للتسبب في فرط بوتاسيوم الدم.
إجراء التنبيب المرئي المباشر (منظار الحنجرة)
إجراء التنبيب الرغامي المرئي المباشر عن طريق تنظير الحنجرة هو كما يلي ، تعلم هذا البروتوكول هو الأفضل من خلال الممارسة المباشرة على العارضات ، حيث يمكن لأفضل أجهزة التنبيب أداء العديد من المهام التالية عن طريق ذاكرة العضلات:
قم بالأكسجين المسبق باستخدام 100٪ O2 لمدة 30 ثانية إذا كان ذلك ممكنًا.
أثناء تزويد المريض بالأكسجين ، اجمع معدات بما في ذلك شفرة ومقبض منظار الحنجرة بحجم صحيح (تحقق للتأكد من أن الضوء من أن طرف منظار الحنجرة أبيض ومحكم ومشرق) ؛ شفط ، نظارات أمان ، أنبوب ET بالحجم الصحيح مع ستليت ، محاقن لتضخيم البالون التجريبي على جهاز ET ، ETCO2 ، يعني تأمين الأنبوب بعد التنبيب ، والتزييت القابل للذوبان في الماء.
أيضًا ، يجب ارتداء BSI نظرًا لخطر التعرض البيولوجي لإفرازات المريض وزفيره وسعاله وإسكاته. أنت بحاجة إلى أكثر من مجرد قفازات! قناع ودرع للوجه من فضلك. السلامة اولا.
متى تستخدم شفرة مستقيمة: شفرة منحنية تزيح قاعدة اللسان للأمام لرؤية الحبال ؛ شفرة مستقيمة ترفع لسان المزمار وتحرك اللسان إلى اليسار. تُستخدم الشفرة المستقيمة للترتيبات الضيقة ، مثل الأعناق القصيرة / السميكة ، أو السمنة ، أو اللسان الكبير.
يعتمد الحجم الصحيح لأنبوب ET على القطر الداخلي (الداخلي) للأنبوب بالملليمتر.
اخصائي اطفال
♦ وفقًا لدليل ميرك ، للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-8 سنوات:
- لأنبوب القصبة الهوائية غير المصقول: الحجم = 4 + (العمر / 4)
- لأنبوب الرغامي CUFFED: الحجم = 3.5 + (العمر / 4)
- بعد سن الثامنة (CUFFED) = العمر / 8 + 4.
♦ بدلاً من ذلك ، استخدم شريط Broselow (شريط قياس طوله مرمز بالألوان) أو
♦ قطر إصبع الخنصر للطفل عبارة عن تقديرات تقريبية لحجم ETT في السؤال.
♦ وفقًا للمعاهد الوطنية للصحة ، يتم استخدام صيغة أخرى:
- (عمر +16) / 4 لأنه أكثر دقة كلما كبر الطفل مقارنة بـ 4 + (العمر / 4).
أثناء تزويد المريض بالأكسجين ، تأكد من انتفاخ الكفة الأنبوبية وتفريغها تمامًا.
بعد الأكسجين المسبق ، افتح مجرى الهواء بإمالة الذقن وأدخل شفرة منظار الحنجرة في الجزء R من الفم باليد اليسرى ، وانزلق فوق اللسان إلى البلعوم الحنجري.
إطالة مفرطة لرأس المريض. يشعر الكثير من الأشخاص بالارتباك بشأن ثني الرأس وبسطه لأن عضلات الرقبة لا تشبه مفاصل الانثناء / التمديد للأطراف. نحن نتحدث عن الرأس ، وليس الرقبة ، لأن الارتباك يزداد سوءًا لأن امتداد الرأس (الإمالة للخلف) يترافق مع ثني العنق والعكس صحيح:
التمديد / التمدد المفرط هو إمالة الرأس للخلف. هذا يضع القصبة الهوائية أكثر في نهج الخط المباشر من البلعوم ، على الرغم من استخدام الوضع المحايد للتنبيب الرغامي.
الانحناء / الانثناء المفرط هو وضع من الذقن إلى الصدر ، والذي لا يعمل ببساطة للتنبيب.
يجب أن يوازن الضغط لأعلى ولليسار (بدون الضغط على الأسنان!) الفك السفلي ويسمح بوضع طرف شفرة منظار الحنجرة في الفاليكولا وبالتالي الكشف عن فتحة المزمار لتصور الحبال الصوتية. قم بتطبيق هذا الضغط عن طريق التلاعب بالشفرة بكتفك / ذراعك العلوي ، وحافظ على رسغك متصلبًا!
شفط حسب الحاجة لتصور الأنبوب.
بمجرد أن يتم تصور الحبال ، خذ أنبوب ET المشحم (ويفضل أن يكون مع التصميم في مكانه) في اليد R وقم بإدخال الأنبوب بعناية بين الحبال الصوتية ، وتوقف عندما تستقر الحبال بين العلامتين الأفقيتين الأسودتين على الأنبوب.
اسحب شفرة منظار الحنجرة أثناء تثبيت الأنبوب في مكانه ، وقم بإزالة اللوح.
نفخ البالون التجريبي بكمية الهواء التي اقترحها المصنع.
قم بتأكيد وضع الأنبوب ، وقم بتأمين الأنبوب ، وراقب موضعه أثناء السير.
الضغط الحلقي ("مناورة سيليك"): أمسك الغضروف الحلقي بين إبهامك وإصبعك الأوسط واستخدم إصبعك السبابة لدفع الغضروف الحلقي للخلف مقابل العمود الفقري. يؤدي الضغط الحلقي إلى انهيار المريء بين الغضروف الحلقي والعمود الفقري لمنع ارتجاع محتويات المعدة وليس لمنع ارتجاع محتويات المعدة فعليًا قيء.
تأكيد التنسيب المناسب
حتى عندما يتم تصور الأنبوب وهو يمر من الحبال ، فإن تأكيد التهوية الفعالة أمر حيوي.
الطرق الرئيسية لتأكيد التنسيب هي مزيج من:
- ارتفاع الصدر ،
- أصوات التنفس و
- ثاني أكسيد الكربون في نهاية المد والجزر عن طريق Capnography.
جهاز كشف المريء: هناك طريقة أخرى لتأكيد التنسيب (دقة 81-100٪ ، وفقًا للمعاهد الوطنية للصحة) ، وهي استخدام جهاز كشف المريء (EDD) عندما لا يتوفر تخطيط القلب (المعيار المقبول للتأكيد). إذا قمت بتنبيب المريض بشكل صحيح ، فسوف يتمدد EDD بسرعة بعد الضغط عليه. هذا يعني أنها تمتلئ بالهواء الذي تحصل عليه من مجرى الهواء ، مما يعني أنك متصل بالرئتين.
بعد تأمين الأنبوب ، قم بتوصيل كابنوجراف ، ضع سماعة الطبيب فوق منطقة المعدة ، ووفر نفسًا واحدًا عبر قناع صمام الكيس. تتيح لك هذه الخطوة الأولى معرفة ما إذا كان التنفس يمر عبر المريء بدلاً من القصبة الهوائية ، وهذا ما يُعرف باسم "التنبيب المريئي". بعد ذلك ، انتقل إلى تسمع الرئة اليسرى وإذا سمعت الأصوات هناك تسمع اليمين ، مما يضمن وصول أصوات التنفس عبر الرئتين.
في جميع الخطوات المذكورة أعلاه ، ابحث عن قياسات متساوية لارتفاع الصدر وقياسات ثاني أكسيد الكربون في نهاية المد بنسبة 2٪ إلى 35٪.
التنبيب المرئي:
في حالة سماع أصوات التنفس في البطن ، فقد حدث تنبيب المريء ويجب إخراج المريض من أنبوبه (سحب الهواء من البالون التجريبي وإزالة الأنبوب). يجب ألا ينتج التسمع فوق المعدة أصوات تنفس.
أصوات التنفس غير المتكافئة:
إذا لم يتم سماع أصوات التنفس في الرئة L ولكنها موجودة في الرئة R ، فقم بتفريغ البالون التجريبي إلى نصف ممتلئ تقريبًا واسحب الأنبوب بضعة سنتيمترات. (لقد تم تمريره بعيدًا جدًا ، متجاوزًا القصبة الهوائية اليسرى.) أعد نفخ البالون التجريبي إلى الضغط الصحيح وأعد التقييم حتى يتم سماع الأصوات المتساوية في الرئة اليسرى واليمنى.
تحفظات:
- اعلم أن استرواح الصدر يمكن أن يمنع أصوات التنفس الثنائية حتى بعد وضعها الصحيح. قم بتدوين مكان وضع علامة على الأنبوب عند الأسنان وأعد التقييم كثيرًا.
- قد يكون جهاز اكتشاف المريء (EDD) وتسمع أصوات الرئة غير موثوقين في الصناديق الصغيرة للأطفال وحديثي الولادة بسبب التشريح المتباين مقارنة بالبالغين.
- يمكن أن يكون تخطيط كابنوجراف نهاية المد بأي طريقة غير موثوق به إذا كان هناك تروية غير كافية ، مثل MI أو الصدمة.
- نفخ البالون التجريبي بكمية الهواء التي اقترحها المصنع ؛ يمكن أن يضغط الإفراط في الملء على طبقات الخلايا السطحية مما يسبب نقص التروية والنخر.
إعادة التقييم والإدارة بعد التنبيب
بعد التنبيب مباشرة ، قم بمراقبة كل علامة حيوية بعناية حيث من الممكن حدوث مضاعفات لا حصر لها ؛ يعد معدل ضربات القلب وضغط الدم و SPO2 و ETCO2 ومعدل التنفس كلها عوامل حاسمة.
بعد فترة ما بعد التنبيب مباشرة ، استخدم DOPE ذاكري للعوامل التي يمكن أن تؤثر على المريض الذي تم تنبيبه الآن أثناء مروره.
د- الإزاحة / الأنبوب المزاح.
O - انسداد أو أنبوب مثبت.
P - التنسيب في القصبة الهوائية أو المريء الأساسي.
المعدات الإلكترونية: قد يكون الأنبوب أو المعدات الأخرى معطلة تتطلب الاستبدال.
نزع الأنبوب
يخاطر نزع الأنبوب دائمًا بخلخلة مجرى الهواء وشفطه إذا لم يتمكن المريض من حماية مجرى الهواء الخاص به. إذا كان المريض يدرك فجأة ويعاني من ETT ، فمن الأفضل عادةً تخدير هذا المريض في طريقه إلى المستشفى بدلاً من نزع الأنبوب في بيئة ما قبل دخول المستشفى.
اقرأ أيضا:
أجهزة مجرى الهواء ذات الإدخال الأعمى (BIAD's)
المملكة المتحدة / غرفة الطوارئ ، تنبيب الأطفال: الإجراء مع وجود طفل في حالة خطيرة
التنبيب الرغامي: متى وكيف ولماذا يتم إنشاء مجرى هوائي صناعي للمريض
التنبيب الرغامي: ما هو VAP ، الالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي
التخدير والتسكين: أدوية لتسهيل التنبيب
مزيلات القلق والمهدئات: الدور والوظيفة والإدارة مع التنبيب والتهوية الميكانيكية
التهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي: كيف يمكن التمييز بينهما؟
مجلة نيو إنجلاند الطبية: تنبيب ناجح مع علاج أنف عالي التدفق عند الأطفال حديثي الولادة
التنبيب: المخاطر والتخدير والإنعاش وآلام الحلق
ما هو التنبيب ولماذا هو مطلوب؟ إدخال أنبوب لحماية مجرى الهواء