ارتفاع ضغط الدم الأساسي: الارتباطات الدوائية في العلاج الخافض للضغط
في علاج ارتفاع ضغط الدم الأساسي ، يوجد تحت تصرف الطبيب خمس فئات من الأدوية ذات آليات عمل مختلفة
تعتبر منظمة الصحة العالمية مدرات البول ، وحاصرات بيتا ، وحاصرات قنوات الكالسيوم ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وحاصرات ألفا 1 ، من الأدوية التي يتم اختيارها كأول خيار في علاج الخبراء المشتركين الخفيفين (1).
هذه الأدوية ، المعروفة جيدًا للطبيب الممارس والمتخصص ، انضمت مؤخرًا إلى مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II AT1 ، والتي يكون سلفها اللوسارتان.
ارتفاع ضغط الدم الأساسي ، تتميز جميع الأدوية بقدرة عالية على التحكم العلاجي والتحمل
علاوة على ذلك ، فإن وجود كل فئة من هذه الفئات الدوائية من الجزيئات طويلة المفعول أو المستحضرات الصيدلانية ذات التحرر المستمر ، مما يجعل إعطاء جرعة واحدة ممكنًا ، يسهل امتثال المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم.
يجب إضافة حماية القلب إلى هذه الخصائص العامة ، والتي تمارسها هذه الأدوية من حيث تقليل الوفيات والأمراض القلبية الوعائية أو على الأقل تراجع البطين الأيسر وتضخم الشرايين.
في 50-60 ٪ من المرضى الذين يعانون من أعراض خفيفة إلى متوسطة ، فإن العلاج الأحادي ، أي استخدام دواء واحد من الفئات المذكورة أعلاه ، كافٍ لتطبيع ضغط الدم أو خفضه بشكل كافٍ.
في المرضى الباقين ، أو عندما تكون الفعالية الخافضة للضغط مرغوبة لدى أولئك الذين لم يتم تطبيع قيم ضغط الدم لديهم ، فإن العلاج الدوائي المركب مطلوب بالإضافة إلى التنفيذ الواضح للتدابير العلاجية غير الدوائية ذات الطبيعة الصحية والغذائية.
من ناحية أخرى ، لا يبدو أن البدائل الممكنة للعلاج المركب ممكنة ، حيث:
1) مع الأدوية الحالية ، تؤدي زيادة متوسط جرعة الدواء المختار كعلاج أحادي إلى زيادة طفيفة في الفعالية في مواجهة المظهر أو تفاقم الآثار الجانبية ؛
2) العلاج الأحادي المتسلسل ، الذي يتكون من استبدال علاج واحد بآخر من فئة دوائية مختلفة حتى الوصول إلى الحد الأقصى من الاستجابة الخافضة للضغط ، يتطلب فترات تدخل طويلة مع ما يترتب على ذلك من تداعيات على الامتثال العلاجي والثقة في الطبيب المعالج. علاوة على ذلك ، يبدو من المنطقي أن المرض ذو التسبب متعدد العوامل مثل العوامل الوراثية يتطلب توليفة من الأدوية مع آليات عمل مختلفة (2).
إن الخصائص المذكورة أعلاه لإمكانية إدارة وتحمل أدوية الاختيار الأول ، إلى جانب آلية عملها المختلفة والمتكاملة في كثير من الأحيان وإمكانية إعطاء جرعة واحدة ، تجعل الأمر أسهل مما كان عليه في الماضي بالنسبة للأطباء لإدارة العلاج المركب.
في الواقع ، من الممكن فعليًا الجمع بين 2 أو 3 عقاقير من فئات مختلفة حسب الرغبة ، على الرغم من أنه ، كما سنرى ، يوصى ببعض الارتباطات الدوائية أكثر من غيرها وبعضها غير مستحسن بصراحة بسبب تراكم الآثار الجانبية المحتملة.
ترتبط الارتباطات الدوائية الخافضة للضغط جزئيًا بأمراض القلب والأوعية الدموية التي قد تكون موجودة في مريض ارتفاع ضغط الدم
على سبيل المثال ، إذا كان مرض القلب الإقفاري موجودًا ، فإن حاصرات بيتا مع ثنائي هيدروبيريدين هي ارتباط منطقي ، تمامًا مثل مدرات البول ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في وجود فشل البطين الأيسر.
تتمثل الخطوة الأولى في التركيبة الدوائية الخافضة للضغط في إضافة دواء ثانٍ إلى العلاج الأحادي الذي حقق بعض الفعالية بآلية عمل مختلفة وربما تكميلية.
إذا بدأ العلاج بمدر للبول ثيازيد (هيدروكلوروثيازيد أو كلورثاليدون 12.5-25 مجم / يوم) ، حاصرات بيتا (يفضل بيتا -1 انتقائية: أسيبوتولول 200-400 مجم / يوم ، أتينولول 50-100 مجم / يوم ، بيسوبرولول 5-10 ملغ / يوم ، ميتوبرولول يؤخر 100-200 ملغ / يوم) أو مثبط طويل المفعول للإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ليسينوبريل 20 ملغ / يوم ، بيريندوبريل 4 ملغ / يوم ، تراندولابريل 2 ملغ / يوم).
إذا كان علاج `` الخط الأول '' عبارة عن حاصرات بيتا ، أو مدر للبول ثيازيد أو حاصرات قنوات الكالسيوم ثنائي هيدروبيريدين (أملوديبين 5-10 ملغ / يوم ، فيلوديبين ER 5-10 ملغ / يوم ، لاسيديبين 4-8 ملغ / يوم ، يمكن إضافة نيفيديبين GITS 30-60 مجم / يوم).
إذا كان من المقرر دمج داي هيدروبيريدين أو حاصرات قنوات الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين مع تأثير سلبي للكرونوتروبيك (ديلتيازيم تأخير 300 ملغ / يوم ، فيراباميل ريال 120-240 ملغ / يوم) مع دواء ثانٍ ، يجب أن يكون مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين طويل المفعول كن الخيار المفضل.
من الواضح أنه لا يمكن الجمع بين ارتفاع ضغط الدم الأساسي وحاصرات بيتا إلا مع ثنائي هيدروبيريدين
إذا لم يكن لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين طويل المفعول فعالية كافية في خفض ضغط الدم ، فإن أفضل تركيبة دوائية هي ثيازيد ، ديهيدروبيريدين أو مانع قنوات الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين.
إذا كانت حاصرات ألفا -1 طويلة المفعول هي العلاج الأحادي الأولي ، فإن الجمع مع أي دواء من الفئات السابقة ، مهما كان ذلك ممكنًا من الناحية الصيدلانية ، يجب أن يأخذ في الاعتبار جرعاتهم المتنوعة على نطاق واسع (دوكسازوسين 2-16 مجم / يوم ، تيرازوسين 1-20 مجم / يوم) حتى لا تزيد من ميلهم للتسبب في انخفاض ضغط الدم الوضعي.
كما ذكرنا سابقًا ، لا ينصح بالارتباط الدوائي بين حاصرات بيتا والفيراباميل أو الديلتيازيم بسبب التأثير الإضافي الخطير على معدل ضربات القلب وأوقات التوصيل الأذيني البطيني وداخل البطين.
الارتباطات الأخرى التي لا ينصح بها بسبب التداخل الجزئي لآليات العمل ، ولكنها ليست خطيرة على أي حال ، هي تلك الموجودة بين حاصرات قنوات الكالسيوم ومدرات البول وبين حاصرات بيتا ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
ومع ذلك ، يتم إسقاط هذه التحيزات الجزئية عندما يواجه المرء شكلاً من أشكال ارتفاع ضغط الدم المقاوم لمزيج من دوائين (2).
في هذه الحالة ، سيكون من الضروري استخدام 3 أو حتى 4 عقاقير تنتمي إلى 5 فئات من الاختيار الأول.
ومع ذلك ، لا ينبغي اتخاذ هذا القرار العلاجي إلا بعد التحقق من الأسباب المحتملة لـ "المقاومة الزائفة":
1) ضعف الامتثال للنظام العلاجي الموصوف ، خاصة إذا كان هذا النظام معقدًا بسبب تكرار الإعطاء لأكثر من مرتين في اليوم ؛
2) "رد فعل الإنذار" للقياس السريري (ما يسمى بـ "تأثير المعطف الأبيض") ، والذي يضبط الكشف عن قيم ضغط الدم المرتفع في العيادة الخارجية في مواجهة التحكم الجيد في ضغط الدم الموثق بالقياسات المنزلية الصحيحة أو 24- ساعة مراقبة ضغط الدم.
تبدو بعض الأنظمة العلاجية مفيدة بشكل خاص في ارتفاع ضغط الدم المقاوم:
1) مثبط طويل المفعول للإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع حاصرات قنوات الكالسيوم ومدر عروة للبول (على سبيل المثال فوروسيميد 25 مجم × 2 / يوم) ؛
2) حاصرات alpha-1 بجرعة مناسبة مع عقارين آخرين من الاختيار الأول. إذا كان ما تم وصفه حتى الآن يمثل الإجراء المعتاد في العلاج الخافض للضغط الذي يوجد إجماع واسع عليه ، فإن التجربة الغريبة لمثل هذا العلاج تقدم انتباه الطبيب الممارس والمتخصص مشكلتين موضعتين دائمًا فيما يتعلق بالارتباطات الدوائية ، وكلاهما هي نتيجة لسقوط الجدار العقائدي للعلاج "المتدرج": الارتباط الدوائي باعتباره الخيار العلاجي الأول والجمعيات الدوائية ذات الجرعة الثابتة. إذا كان المعهد ، كما ذكرنا سابقًا ، هو علم أمراض متعدد العوامل ، وإذا كانت معدلات الوفيات والأمراض القلبية الوعائية مماثلة لتلك الخاصة بمرضى ضغط الدم العادي ، من أجل الحصول على معدلات الوفيات والأمراض القلبية الوعائية المماثلة لمرضى ضغط الدم العادي ، فمن الضروري تقليل قيم ضغط الدم إلى ما دون المستوى "الذهبي" 2/140 مم زئبق ، كما تقترح دراسة HOT (90) ، لا يمكن أن نشعر بالفضيحة إذا كان من الضروري بدء العلاج الخافض للضغط مع الجمع بين عقارين من الاختيار الأول. ولا يمكن أن يتعرض المرء للفضيحة إذا اقترحت صناعة المستحضرات الصيدلانية التجربة السريرية والتسويق اللاحق للمستحضرات التي تحتوي على مجموعة جرعة ثابتة من هذه الأدوية. الاعتراض الجاد الوحيد ، المتعلق بالحرائك الدوائية المختلفة المحتملة للمكونين ، يقابله التأثير الإيجابي على الامتثال ، الذي تعترف به أيضًا منظمة الصحة العالمية (4).
وفي هذه المرحلة ، لا يمكننا أن نتعب من تكرار كيف يمثل الالتزام بالعلاج الموصوف مشكلة مهمة جدًا في علم الأمراض الذي يعمل بدون أعراض حتى تحدث الاضطرابات المتعلقة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية أو الآثار الجانبية للأدوية الخافضة للضغط.
يجب أن تكون معرفة الأخير ، خاصةً الأدوية الأكثر دقة (مثل الأيضية) ، دليلًا إضافيًا لتوليفة دوائية صحيحة ، من أجل التمكن من تعويض الآثار الجانبية لعقار ما مع الآثار الجانبية الأخرى.
ومن الأمثلة على ذلك ارتباط مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدر للبول فيما يتعلق بالبوتاسيوم وترابط حاصرات بيتا ديهيدروبيريدين فيما يتعلق بمعدل ضربات القلب
بالنظر إلى أن التجربة السريرية تظهر أن الجمع بين 2-3 من الأدوية الخافضة للضغط يقلل من قيم ضغط الدم في أكثر من 80-90٪ من مرضى ارتفاع ضغط الدم (2) ، سيكون من العدل أن نتخيل أنه لن يكون من الصعب تحقيق سيطرة جيدة على الدم قيم الضغط في السكان.
ومع ذلك ، لا تتفق الدراسات الوبائية مع مثل هذه التوقعات الوردية.
في الولايات المتحدة الأمريكية ، في عام 1991 ، كان 82 في المائة من مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين عولجوا يعانون من ضغط دم يبلغ 160/95 مم زئبق أو أقل ، ولكن هذه النسبة انخفضت إلى 55 في المائة إذا تم الأخذ في الاعتبار الهدف العلاجي 140/90 مم زئبق أو أقل. (5).
في إيطاليا ، أظهرت دراسة وبائية أجريت عام 1989 على سكان جوبيو تحكمًا مقبولًا في ضغط الدم (ضغط دم يساوي أو أقل من 160/95 ملم زئبقي) في 47٪ فقط من حالات ارتفاع ضغط الدم التي تم علاجها (6).
وبالمثل ، على الرغم من نطاق محدود للغاية ، أظهرت دراسة بأثر رجعي ، والتي استخدمت مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة للتحقق من التحكم العلاجي في 135 مريضًا مصابًا بارتفاع ضغط الدم في منطقة روما الذين عولجوا دوائيًا من قبل أطباء أسرهم ، أظهرت متوسط قيم ضغط الدم أثناء النهار يساوي أو أقل من 135/85 مم زئبق في حوالي 49٪ (7).
لذلك هناك فجوة كبيرة بين الاستراتيجية العلاجية المثالية التي يجب اتباعها في معهد الخبراء المشترك وتطبيقها العملي.
يكمن السبب الرئيسي لهذه الفجوة تحديدًا في ضعف نشر الجمعيات الدوائية الخافضة للضغط خارج البيئات السريرية المتخصصة بسبب محدودية المعلومات العلمية (8).
ارتفاع ضغط الدم الأساسي ، ببليوغرافيا
اللجنة الفرعية للمبادئ التوجيهية التابعة للجنة ارتباط ارتفاع ضغط الدم الخفيف لمنظمة الصحة العالمية / ISH: 1993
المبادئ التوجيهية لإدارة ارتفاع ضغط الدم الخفيف: مذكرة من منظمة الصحة العالمية / اجتماع الجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم. J Hypertens 1993 ؛ 11: 905-918.
Mancia G و Grassi G: العلاج المشترك لارتفاع ضغط الدم. ضغط الدم المرتفع 1994 ؛ 3 (ملحق للرقم 4): 5-7.
Beevers DG و MacGregor GA: مخططات لخفض ضغط الدم. في: Beevers DG و MacGregor GA ، ارتفاع ضغط الدم في الممارسة ، الإصدار الثاني. لندن ، مارتن دونيتز ، 2 ، ص 1995-175.
مجموعة دراسة HOT: دراسة العلاج الأمثل لارتفاع ضغط الدم. ضغط الدم 1993 ؛ 2: 62-68.
Burt VL و Cutler JA و Higgins M و Horan MJ و Labarthe D و Whelton P و Brown C و Roccella EJ: الاتجاهات في انتشار ارتفاع ضغط الدم والوعي والعلاج والسيطرة على السكان البالغين في الولايات المتحدة. بيانات من مسوح الامتحانات الصحية ، 1960 إلى 1991. ارتفاع ضغط الدم 1995 ؛ 26: 60-69.
Laurenzi M، Mancini M، Menotti A بالنيابة عن مجموعة دراسة Gubbio: عوامل الخطر المتعددة لارتفاع ضغط الدم: نتائج دراسة Gubbio. J Hypertens 1990 ؛ 8 (ملحق 1): S7-S12.
Pannarale G و Villatico Campbell S و Pannitteri G و Serafini G و Farinelli A و Jacovoni A و Campa PP: تؤكد مراقبة ضغط الدم المتنقلة "قاعدة النصف" (abstr). آم J Hypertens 1996 ؛ 9:71 أ.
Zanchetti A: Ipertensione arteriosa ، linee guida e pratica Clinica. لا كارديولوجيا نيلا براتيكا كلينيكا 1996 ؛ 3: 131-133.
اقرأ أيضا
كيف يتم إجراء العلاج الخافض للضغط؟ نظرة عامة على المخدرات
التصنيف المسببات لارتفاع ضغط الدم
أدوية ارتفاع ضغط الدم: فيما يلي الفئات الرئيسية
تصنيف ارتفاع ضغط الدم حسب تلف الأعضاء
ضغط الدم: متى يكون مرتفعًا ومتى يكون طبيعيًا؟
الأطفال الذين يعانون من توقف التنفس أثناء النوم في سن المراهقة يمكن أن يصابوا بارتفاع ضغط الدم
ارتفاع ضغط الدم: ما هي مخاطر ارتفاع ضغط الدم ومتى يجب استخدام الدواء؟
التهوية الرئوية في سيارات الإسعاف: زيادة أوقات إقامة المريض ، واستجابات التميز الأساسية
تجلط الدم: ارتفاع ضغط الدم الرئوي والتخثر من عوامل الخطر
ارتفاع ضغط الدم الرئوي: ما هو وكيفية علاجه
يمكن أن يحدث الاكتئاب الموسمي في الربيع: وإليك السبب وكيفية التعامل معه
القشرة والحمل: نتائج دراسة إيطالية نشرت في مجلة التحريات الغدد الصماء
المسارات التنموية لاضطراب الشخصية المذعور (PDD)
الاضطراب المتفجر المتقطع (IED): ما هو وكيف يتم علاجه
الإجهاد والضيق أثناء الحمل: كيفية حماية كل من الأم والطفل
قم بتقييم خطر إصابتك بارتفاع ضغط الدم الثانوي: ما هي الحالات أو الأمراض التي تسبب ارتفاع ضغط الدم؟
الحمل: دراسة تقول إن اختبار الدم يمكن أن يتنبأ بعلامات التحذير المبكرة من تسمم الحمل
كل ما تحتاج لمعرفته حول H. ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم)
العلاج غير الدوائي لارتفاع ضغط الدم
العلاج الدوائي لعلاج ارتفاع ضغط الدم
ارتفاع ضغط الدم: الأعراض وعوامل الخطر والوقاية
مضاعفات الجهاز ارتفاع ضغط الدم