انصمام الورم الليفي الرحمي: ما هو وكيفية علاجه
الانصمام الشرياني ، الحل العلاجي الأكثر ذكاءً في نهاية القرن الماضي مع احترام "الصورة الذاتية" للمرأة ، هو البديل لجراحة الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض
تم تطويره في فرنسا بواسطة البروفيسور رافينا ، طبيب أمراض النساء ، والبروفيسور ميرلاند ، أخصائي الأشعة التداخلية ، يمارس الانصمام في باريس منذ عام 1993 ، في الولايات المتحدة الأمريكية منذ عام 1995 ، في إنجلترا وإسرائيل وكندا منذ عام 1997 ، وفي إيطاليا ، أولاً وقبل كل شيء في بريشيا ، منذ مايو 1997.
انصمام الأورام الليفية الرحمية ، حتى الآن تم إجراء حوالي 2000 عملية جراحية في جميع أنحاء العالم
كانت مخصصة في السابق فقط للنساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 38 و 48 عامًا ولم تعد لديهن الرغبة في الحمل ، وقد امتد المؤشر الآن ليشمل الشابات اللاتي يرغبن في الحفاظ على خصوبتهن.
الورم الليفي الرحمي
تصيب الأورام الليفية الرحمية حوالي 35٪ من النساء في سن الإنجاب ، على الرغم من أنه في 50٪ فقط من الحالات تظهر عليهن الأعراض.
ومع ذلك ، فهي أكثر أورام الحوض شيوعًا.
هذا المرض يعتمد على الهرمونات. يرتبط تكوين الورم الليفي بارتفاع معدلات هرمون الاستروجين.
في الواقع ، بعد انقطاع الطمث ، مع انخفاض هرمون الاستروجين ، تميل الأورام الليفية إلى التراجع تلقائيًا.
يتم تغذية جسم الرحم عن طريق الشرايين الرحمية التي تتفرع في فروع قصيرة ؛ في وجود الأورام الليفية ، يزداد عيار الشريان الرحمي وتكون الأوعية الدموية في الورم الليفي أكبر من تلك الموجودة في عضل الرحم المحيط.
تتكون الأوعية الدموية للأورام الليفية من شبكة محيطية وشبكة جاذبة.
الأول ، والأهم ، يحيط بالورم ويتكون من الأوعية الشعرية والليفية الموصلة بالشرايين الرحمية.
هذه الشبكة الوعائية المحيطة بالورم مسؤولة عن النزيف أثناء استئصال الورم العضلي.
الثاني ، الأكثر نحافة ، ويتكون من عدة فروع ، والتي تختزل بشكل بعيد إلى عدد قليل من الشرايين الطرفية.
يعتبر تكوين الأوعية الدموية للأورام الليفية مقاومة منخفضة ويمثل التوزيع الانتقائي للجسيمات الدقيقة أثناء الانصمام.
أعراض الأورام الليفية الرحمية متغيرة: التهاب الطمث ، ضغط أحشاء الحوض المجاورة ، العقم لأسباب ميكانيكية
يعتبر غشاء الرحم الطمث من أهم أعراض الأورام الليفية تحت المخاطية والأورام الليفية الخلالية ، وهو أكثر وفرة في فترة ما حول انقطاع الطمث بسبب فرط الاستروجين النسبي.
يُعزى التهاب الطمث الرحمي هذا إلى تضخم بطانة الرحم وزيادة تجويف الرحم ، ولكن من المحتمل أن يلعب تضخم الأوعية الدموية الصفاقي دورًا أكبر.
اليوم ، لا يوجد علاج للمسببات المرضية أو وقائية ، ولا يتطلب العلاج سوى الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض.
هناك علاجات هرمونية وجراحية.
الانصمام الشرياني
تم استخدام الانصمام الشرياني لسنوات عديدة في أمراض النساء والتوليد.
في وقت مبكر من عام 1980 ، تبين أن الانصمام في الشرايين الخثارية هو العلاج النهائي للنزيف الذي لا يمكن كبحه أثناء الإعارة.
بعد ذلك ، تم استخدام الانصمام المؤقت لشرايين الرحم قبل استئصال الورم العضلي المعقد من أجل تقليل النزيف المحيط بالجراحة وتسهيل العملية الجراحية.
بين عامي 1989 و 1993 ، تم استخدام الانصمام في 6 نساء مصابات بأورام ليفية رحمية مصحوبة بأمراض مرتبطة (السمنة ، نوبات الانصمام الخثاري السابقة ، الإيدز ، أورام المخ) التي تنطوي على مخاطر جراحية عالية.
تم اقتراحه لاحقًا كعلاج بديل لجراحة الورم الليفي.
سمحت الدراسة متعددة المراكز التي أجراها البروفيسور رافينا والبروفيسور ميرلاند بوضع إرشادات حول الانصمام الشرياني للأورام الليفية الرحمية
معايير التضمين وجود رحم ليفي مصحوب بأورام ليفية مصحوبة بأعراض ، تم تحديدها سريريًا وفوق صوتي ، غير معنقة ؛ استمرار أعراض النزيف والضغط ، على الرغم من العلاج الطبي الجيد ، أو الأعراض التي تهدد السلامة الجسدية للمرأة (نزيف خطير) ؛ غياب العلاج الهرموني لمدة 3 أشهر على الأقل (سبب 3 من أصل 5 حالات فشل تم الإبلاغ عنها في الأدبيات) ؛ وجود مخاطر عالية في التخدير والجراحة ، والجراحة المانعة ؛ الالتزام بالمتابعة.
معايير الاستبعاد: وجود أورام ليفية رحمية غير مصحوبة بأعراض. ورم الطمث المتعلق بالأمراض الخبيثة ؛ النساء اللائي يخضعن للعلاج الهرموني بالبروجستين و / أو نظائر GnRh ؛ النساء اللواتي لا يستطعن ضمان المتابعة الكافية ؛ موانع لتصوير الشرايين (الأطراف الاصطناعية الشريانية ، خطر نقص تروية الدم) ؛ حساسية من منتجات اليود. أهبة الحساسية رفض المريض.
رعاية ما قبل الجراحة في حالات إصمام الورم الليفي الرحمي
يتم تقييم المرضى بالتشاور من قبل طبيب أمراض النساء (للتقييم السريري والأداة لاستبعاد الأسباب الأخرى لالتهاب الطمث الرحمي وتقدير مدى انتشارها: تعداد الدم ، حمى الدم ، فيريتين الدم ، مسحة عنق الرحم ، الموجات فوق الصوتية في الحوض) ؛ من قبل طبيب التخدير (للتقييم قبل الجراحة) ؛ بواسطة أخصائي الأشعة التداخلية (لإبلاغ المريض بالتقنية).
سيتم إعطاء المريض مذكرة معلومات ويطلب منه التوقيع على موافقة مستنيرة.
بعد مناقشة الحالة السريرية والاتفاق الجماعي ، سيتم قبول المريض في اليوم السابق للعملية ، مع كيمياء الدم والفحوصات الآلية (فصيلة الدم ، تعداد الدم ، الوقت السريع ، PT ، PTT ، وقت النزيف ، CPK ، إلخ).
سيصوم المريض من منتصف الليل وسيذهب إلى غرفة الأشعة مع منفذ وريدي محيطي.
تقنية التدخل
تتم العملية في غرفة تصوير الأوعية على أحدث طراز مع قوس للأشعة التداخلية.
مواد الانصمام هي المواد الكلاسيكية المستخدمة في قسطرة الشرايين مع الحاجة الإضافية إلى قثطار دقيق ونوع متتبع وجسيمات دقيقة (البولي فينيل فورمالدهيد الخامل).
بعد التخدير الموضعي ، يتم إدخال القنية على الشريان الفخذي ويتم إجراء قسطرة انتقائية للشريان المماثل أو الشريان الخثاري في أغلب الأحيان المقابل لرسم خريطة الأوعية الدموية للورم.
بعد ذلك ، يتم قثطرة الشريان الرحمي بشكل انتقائي مع بقائه قريبًا لتجنب تشنج الأوعية الشرياني الذي يمنع تطور الجسيمات الدقيقة ؛ ثم يتم وضع microcatheter.
يتم إجراء الانصمام الانتقائي بالتدفق الحر بحيث يمكن للجسيمات الدقيقة أن تسد السرير الوعائي الصفاقي.
بمجرد وضع المسبار في الشريان الرحمي ، يمكن أن يبدأ الانصمام
يتم إيقاف حقن الجسيمات الدقيقة في قاع الأوعية الدموية حول الرحم عند ظهور ركود.
يتم تنفيذ هذه المناورة أيضًا بشكل معاكس. في الواقع ، حتى لو كان هناك فرط في الأوعية الدموية من جانب واحد فقط ، فهناك خطر فشل الترميم المقابل للأوعية الدموية للورم.
بعد التأكد من إزالة الأوعية الدموية بنجاح ، تتم إزالة القسطرة والمُدخل.
يتم وضع ضمادة ضاغطة على نقطة الدخول ويتم إعادة المريض إلى الجناح.
تستغرق العملية حوالي ساعة واحدة.
نادرًا ما يكون تصوير الأبهر العام ضروريًا ؛ بدلاً من ذلك ، من الأفضل إجراء عتامة لكل شريان رحمي قبل الانصمام وبعده.
رعاية ما بعد الجراحة
بعد الانصمام ، يعتمد حدوث آلام الحوض على حجم الأورام الليفية.
قد يكون الألم فوريًا ويستمر من 12 إلى 18 ساعة ، ويتبعه لبضعة أيام وجع ، ربما بسبب نقص تروية الدم.
يتطلب هذا علاجًا مسكنًا مناسبًا: من الحقن الوريدي الشبيه بالمورفين عبر مضخة ذاتية الإدارة ، إلى الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات لمدة أسبوع ، من مضادات التشنج إلى مضادات الغثيان.
في حالات الأورام الليفية الكبيرة ، يكون التخدير فوق الجافية مفيدًا.
عندما يبلغ قطر الأورام الليفية 10-12 سم ، يمكن ملاحظة الأعراض المتأخرة في اليوم الثالث إلى الخامس ، وتتميز بألم في الحوض والبطن مصحوبًا برد فعل صفاقي وغثيان وحمى.
تستمر هذه الأعراض لبضعة أيام وتشبه المضاعفات التلقائية للأورام الليفية: النخر العقيم.
بشكل عام ، بالنسبة للأورام الليفية التي يقل قطرها عن 8 سم ، يحدث التفريغ في اليوم التالي للجراحة.
سيتم فحص المريض في غضون شهرين بعد إجراء دوبلر بلون الصدى.
يتم تقييم فعالية العلاج من خلال: سوابق المريض والفحص الموضوعي للتحقق من تطور أعراض النزيف والضغط. الهيموكروم لرصد فقر الدم ، و CPK للتحقق من العلاقة بين انخفاض معدلات إنزيم CPK وانخفاض حجم الورم الليفي ؛ لون صدى دوبلر لمتابعة انخفاض حجم الورم الليفي واختفاء شبكة الأوعية الدموية الصفاقي.
تتم مراجعة المريضة من قبل طبيب أمراض النساء بنفس الفحوصات في عمر 6 أشهر ، في عمر 12 شهرًا ثم سنويًا.
تكون الفعالية على التهاب الطمث فوريًا ، بينما لتقدير الانخفاض الحجمي للورم الليفي الرحمي ، يتعين على المرء الانتظار 4-6 أشهر: تبدأ العملية في موعد لا يتجاوز 4 أسابيع وتستمر لمدة 8-12 شهرًا خاصة بالنسبة للأورام الليفية الكبيرة.
النتائج
أسفرت الدراسة الفرنسية متعددة المراكز ، التي أجريت على 200 امرأة تتراوح أعمارهن بين 34 و 49 عامًا مع واحد أو أكثر من الأورام الليفية المصحوبة بأعراض ومتابعة من 6 إلى 60 شهرًا على 186 امرأة ، عن النتائج التالية
- الاستحالة الفنية لقسطرة الشرايين الرحمية في 7٪ من الحالات (عمليات تشغيل مختلفة) ؛
- اختفاء الطمث الرحمي في 92٪ من الحالات ؛
- انخفاض حجم الورم الليفي بأكثر من 70٪ في ثلثي الحالات ، وانخفاض بأكثر من 40٪ في ثلث الحالات ؛
- 8 حالات فشل تتطلب جراحة تقليدية ؛ لم يتم تسجيل أي انتكاسة للورم الليفي.
- تم تسجيل 7 حالات حمل غير مرغوب فيه ، 3 منها تم إجهاضها لأسباب خاصة و 4 حملت إلى موعدها الطبيعي.
تضمنت المضاعفات 12 حالة لانقطاع الطمث ، 7 منها عابرة و 5 نهائية (النساء فوق سن 45 سنة).
بالإضافة إلى ذلك ، لوحظ وجود تعقيد خطير واحد فقط للورم الليفي الضخم المعنوق الضخم الذي أدى إلى استئصال الرحم مع استئصال القولون الجزئي.
في سلسلة حالات Brescian الخاصة بنا ، تم علاج 62 امرأة مصابات بأورام ليفية رحمية عن طريق الانصمام في نهاية عام 1998.
لم يلاحظ أي استحالة فنية للقسطرة (عامل واحد) ولم يلاحظ أي مضاعفات أثناء العملية أثناء العملية.
تم إخراج المرضى في غضون 48/72 ساعة. أعطت المتابعة لأكثر من 6 أشهر في 29 امرأة النتائج التالية:
- العودة إلى طبيعتها لأعراض الطمث الرحمي في جميع النساء ؛
- انخفاض حجم الورم الليفي بأكثر من 70٪ في 89٪ من الحالات ، وانخفاض بنسبة تتراوح بين 40 و 60٪ في 10٪ من الحالات (كانت هذه أورامًا ليفية رحمية كبيرة قديمة).
تضمنت المضاعفات 3 حالات لانقطاع الطمث ، كانت إحداها نهائية لدى امرأة تبلغ من العمر 48 عامًا.
حتى الآن ، يزيد عدد المرضى الذين عولجوا من الانصمام عن 200 مريض ، وتتداخل النتائج مع السلسلة الأولى.
استنتاجات
وفقًا للأعمال الأدبية وخبرتنا ، يمكننا أن نقول:
- يمثل الانصمام الشرياني بالجسيمات الدقيقة بديلاً حقيقيًا للجراحة الغازية ؛
- بالمقارنة مع العلاج بالهرمونات ، فإن الانصمام يتجنب البروتوكولات المطولة ذات الآثار الجانبية الكبيرة ؛
- العواقب النفسية والجنسية معدومة والحمل ممكن ؛
- وفقًا لدراسات مختلفة ، يمكن أن تقضي هذه التقنية على 90٪ من عمليات استئصال الرحم و 70٪ من العمليات التحفظية للأورام الليفية الرحمية.
في الوقت الحالي ، تستهدف مؤشرات الانصمام أيضًا النساء الأصغر سنًا ؛ في الواقع ، كلما كان الورم الليفي حديثًا ، كان استجابته أفضل للعملية (مع اختفاء إجمالي للأورام الليفية أقل من 6 سم).
نتائج حالات الأورام الليفية المتعددة ، حتى المتكررة منها ، جيدة ، كما أن الانصمام له خصوصية علاج جميع الأورام الليفية في نفس الوقت ، حتى غير المرئية في عملية التكوين.
تشير دراسة استقصائية عالمية لحوالي 2000 امرأة خضعت للانصمام إلى أن معدل الرضا يزيد عن 90٪.
اقرأ أيضا:
استخدام تنظير الرحم في العيادات الخارجية للتشخيص المبكر
تدلي الرحم المهبلي: ما هو العلاج الموضح؟
ضعف قاع الحوض: ما هو وكيفية علاجه
التهاب البوق: أسباب ومضاعفات التهاب قناة فالوب
تصوير الرحم والبوق: التحضير والفائدة للفحص
بطانة الرحم: الأعراض والتشخيص والعلاج
اختبار عنق الرحم ، أو مسحة عنق الرحم: ما هو ومتى يتم القيام بذلك
التهابات المسالك البولية: أعراض وتشخيص التهاب المثانة
التهاب الأعضاء الأنثوية: ما هي الأعراض وكيفية علاجها
ما هو التهاب الأعضاء الأنثوية؟ الأعراض والتشخيص والعلاج: تحدث إلى الخبير
استئصال الرحم الكلي والجراحي: ما هي ، ما الذي تنطوي عليه
اختبار عنق الرحم ، أو مسحة عنق الرحم: ما هو ومتى يتم القيام بذلك
الأدوية المستخدمة في حالات الطوارئ التوليدية لتعديل تقلصات الرحم