هل الإناث أفضل من الذكور كأطباء؟ - دراسة رائعة
نشرت JAMA Internal Medicine دراسة مثيرة للاهتمام في ديسمبر 2016 حول الاختلافات بين النتائج السريرية المرتبطة بالرعاية من قبل الأطباء الذكور والإناث ، مما خلق ضجة واضحة في عالم الطب.
بدأ المؤلفون من فرضية استفزازية - وهي "الانقطاعات المهنية لتربية الأطفال ، وارتفاع معدلات العمل بدوام جزئي ، و مزيد من المبادلات بين المنزل والعمل المسؤوليات قد تعرض للخطر جودة الرعاية المقدمة من قبل طبيبات".
الطبيبات: هل ينتقصن حقًا من جودة الرعاية المقدمة؟
وبالتالي ، كان الهدف المعلن للدراسة هو فحص ما إذا كان هناك دليل يستند إلى البيانات على أن الطبيبات يقدمن رعاية منخفضة الجودة. من خلال فحص قاعدة بيانات تمثيلية على المستوى الوطني للمستفيدين من رسوم الرعاية الطبية مقابل الخدمة في المستشفى ، وجد المؤلفون أن أولئك الذين يتلقون الرعاية من قبل طبيبات المستشفى كان لديهن معدل وفيات أقل لمدة 30 يومًا وأقل عددًا من إعادة العلاج في المستشفى لمدة 30 يومًا مقارنةً بأولئك الذين يتلقون الرعاية من قبل أطباء المستشفى الذكور.
كم من هذه المشاركة التي أنشأتها هذه المقالة؟ حتى كتابة هذه السطور ، تم قراءتها تقريبًا مرات 200,000 وتنزيلها مرات أكثر من 15,400 ، ومن المرجح أن تكون واحدة من أكثر المقالات قراءة في تاريخ JAMA ومجلات spinoff الخاصة به. إذا حكمنا من خلال الرد الساخن على الإنترنت ، فقد يتم تذكره أيضًا كواحدة من أكثر الدراسات التي تم نشرها على نطاق واسع.
لماذا هذه الدراسة رائعة حقًا؟
الحجج ضد دراسة JAMA Internal Medicine هي انتقادات قياسية تنطبق على أي دراسة قائمة على الملاحظة تقريبًا ، وقد عالج المؤلفون العديد منها بالفعل بصبر كبير وبلاغة وروح دعابة. ومع ذلك ، سأبرز بعض القضايا هنا.
أولاً ، في حين أن الدراسة هي المراقبة ، إلا أن رفضها بالكامل على هذه الأسس أمر بسيط. في السنوات الأخيرة من 20 ، قطعنا شوطًا طويلاً مع تقديرنا لقيمة دراسات الرصد المصممة جيدًا. في الواقع ، فإن معظم الأبحاث التي تقوم عليها ممارستنا هي المراقبة. من بين الدراسات القائمة على الملاحظة ، فإن الوضع المثالي هو تصميم شبه تجريبي ، أو "تجربة طبيعية" ، حيث يقوم بعض الظرف بشكل عشوائي بتعميم الأشخاص على حالة واحدة أو أخرى.
وفي الحقيقة هذا هو تصميم الدراسة الحالية. لم أقم أبدًا بتعيين تفضيلي للمرضى لطبيب من جنس معين ؛ وبالمثل ، لا يأتي المرضى أيضًا إلى المستشفى ويختارون طبيب دخول المستشفى لأن هذا غير ممكن. بشكل عام ، يتم قبولهم لمن يصادف أن يكون طبيب المستشفى تحت الطلب. نظرًا لأن هذا الإعداد نموذجي للغاية ، فقد اختار المؤلفون النظر فقط إلى المرضى الذين تم إدخالهم إلى أطباء المستشفيات للاستفادة من حقيقة أن المرضى يتم اختيارهم بشكل عشوائي تقريبًا ، على الرغم من أن هذه ليست تجربة عشوائية محكومة.
على الرغم من هذا التصميم الرائع - الذي يجب أن يتحكم بحد ذاته في العديد من المتغيرات المرتبطة بنتائج الوفيات واستعادة الارتداد - قام المؤلفون أيضًا بعدد من الأشياء الأخرى لمحاولة حساب كون الإرباك المحتملين. أولا ، أنها ضبطت لمجموعة واسعة من المريض, طبيبو خصائص مستوى المستشفى، بما في ذلك التأثيرات الثابتة لأي عوامل مربكة على مستوى المستشفى لم يتم التقاطها ضمن البيانات.
بعبارة أخرى ، استخدموا طرقًا إحصائية للتحكم في العوامل التفسيرية المحتملة التي لا يمكنهم قياسها ، وبعضها لم يتمكنوا حتى من تحديدها. كما أجروا أيضًا عددًا من تحليلات الحساسية ، بما في ذلك تحليل لتجنب التحيز ضده على وجه التحديد الأطباء الذكور، بالنظر فقط إلى المستشفيات التي لا تحتوي على وحدة العناية المركزة الطبية ، معتبرة أن الأطباء الذكور هم أكثر عرضة للعمل كمكثفات ، وبالتالي يتعرضون لخطر أكبر في التعامل مع المرضى في مخاطر عالية للوفيات.
تحليلات الحساسية هي طريقة لاختبار فرضيتك مقابل مجموعة متنوعة من الافتراضات. يخبرني عدد وتفاصيل تحليلات الحساسية هذه إما أن المؤلفين كانوا دقيقين بشكل غير عادي أو أن مراجعي JAMA للطب الباطني كانوا قاسيين عليهم بشكل غير عادي.
تحكي البيانات قصة متسقة عن الطبيبات
Iمن السهل العثور على ارتباطات زائفة في البيانات الكبيرة ، كما أشار العديد من الأشخاص. ومع ذلك ، بصفتي باحثًا في مجال الخدمات الصحية قضى الكثير من الوقت أمام جهاز الكمبيوتر الخاص بي ، فقد شعرت بالضيق لرؤية فرضياتي ودحضها ، سأقول إنه من الصعب أيضًا الحصول على بيانات كبيرة لإخبار قصة متسقة.
كبار السن من المرضى طبيبات كانت معدلات الوفيات وإعادة القبول أقل في جميع الحالات الطبية التي تم فحصها تقريبًا. وبغض النظر عن كيفية تقسيم البيانات ، من خلال جميع النماذج المختلفة وتحليلات الحساسية الدقيقة ، فإن النتيجة كانت متسقة للغاية وتقريباً في اتجاه واحد ، لصالح طبيبات المستشفى.
ذكر العديد من الناس أن حجم الاختلاف في النتائج كان غير مهم سريريًا ، ويجب أن يكون أكبر حجمًا ليكون معقولًا وذو صلة. كان فرق الاختطار المكتشف صغيراً بالفعل: فقط 0.43٪ للوفيات ، على سبيل المثال. لكنني لا أتوقع أن أجد فرقا كبيرا.
البشر هم كائنات معقدة ، وعلى الرغم من أنني أفعل البحث القائم على الجنس، وأرى الفروق بين الجنسين في كل زاوية ، إذا كنت أتوقع أن يكون الجنس هو القصة الكاملة أو حتى الجزء المهيمن من القصة في أي موقف سريري ، فسوف أشعر بخيبة أمل في كثير من الأحيان.
على الرغم من أنه يمكن القول إن السمات الأكثر بروزًا للفرد ، إلا أن الجنس هو واحد فقط من العديد من العوامل التي تحدد كيف يتصرف الشخص. يشمل الآخرون كل شيء من العرق والعرق والعمر وخلفية التدريب ، إلى الحي الذي نشأت فيه ، والنصيحة التي قدمها العم مورتي عندما فكرت لأول مرة في دخول الطب ، وهذا الشيء الذي حدث في الملعب في الصف الرابع الذي كان دائمًا لطيفًا من بقي معك. في الواقع ، كان من الممكن أن يمنحني اختلاف أكبر مخاوف منهجية أكثر جدية حول هذه الدراسة من اختلاف بسيط ودقيق.
علاوة على ذلك ، في دراسات الصحة العامة القائمة على السكان ، غالبًا ما تكون التغييرات الصغيرة بمثابة انتصارات. السبب الوحيد لاستخدامنا لقواعد البيانات الكبيرة - مثل 1.5 مليون ملاحظة في هذه الدراسة - هو قياس التأثير الذي لن يصيبك في وجهك وأنت تمشي في الشارع ، ومع ذلك قد يكون ذا مغزى عند قياسه بين السكان.
وقد تم الترحيب بهذا القدر من الاختلاف بين المجموعات باعتباره نجاحًا لأنواع أخرى من التأثيرات المتعلقة بالصحة ، من تدخلات التدخين إلى التخفيضات في الوفيات لجميع الأسباب بين المستفيدين من الرعاية الطبية التي ذكرها المؤلفون في مناقشتهم. استخلص المؤلفون هذه النقطة من خلال حساب "العدد المطلوب معالجته" ، وتوصلوا إلى NNT لوجود طبيبات تتراوح من 149 إلى 223 ، اعتمادًا على النموذج التحليلي الفردي. كان هذا الحساب عبارة عن خدعة صغيرة ، بالطبع ، لأن الأطباء لا يوصفون للمرضى بسهولة مثل الأسبرين.
الرسالة الحقيقية
كما هو الحال ، الجنس ليس علاجًا. لا توجد تجارب معشاة ذات شواهد قادمة تنطوي على عمليات جراحية لتغيير جنس الطبيب مزدوجة التعمية. وبالتالي ، من غير المرجح أن تكون المحادثة حول آثارها السريرية التي تم تأطيرها على أنها معركة تفوق سريري مقسمة بين الجنسين مفيدة أو مرضية ، في حين أنها تسبب الانقسام إلى أقصى حد.
من خلال استعراض مئات التعليقات حول الدراسة ، أدهشني كيف بدا أن رد الفعل الفوري للشخص مرتبط بشكل لا ينفصم بموقفه الأوسع حول المساواة بين الجنسين في الطب: كيف ينظرون هم أنفسهم إلى النساء في الطب ، وتفاعلاتهم مع الذكور. والزميلات ، وما إذا كانوا يعتقدون أم لا أن التحيز الجنسي بين الأطباء هو ظاهرة حقيقية.
ليس من المستغرب أنه من خلال تسليط الضوء على الاختلافات القائمة على الجنس في الأداء بين الأطباء ، واجه مؤلفو الدراسة رد فعل عنيفًا ، معظمهم صريحًا من مجتمع الأطباء نفسه. لا يمكن المبالغة في الإمكانات الالتهابية للجنس هنا. لاحظ أن الأبحاث التي أجرتها جامعة ييل والتي تشير إلى أن الأطباء الثقالين قد يكونون أقل فعالية من الأطباء ذوي الوزن الطبيعي لم يقابلوا بسم مماثل.
لكن على الرغم من أن الملاحظة حول التحيز الجنسي قد تكون هي الدافع للدراسة ، وعلى الرغم من أن المعتقدات حول التحيز الجنسي يبدو أنها تشكل المناقشة السائدة حول الدراسة ، أفترض أن القيمة العلمية للورقة تكمن في اتجاه مختلف: كتحقيق حول الاختلافات بين الجنسين التي يمكن أن تخبرنا عن كيفية تحسين ممارستنا السريرية.
تمهيد الطريق لزيادة التخصيص
يتزايد الاعتراف بنوع الجنس والجنس البيولوجي كمحددات مهمة للصحة. البحث الجنساني والمتوازن بين الجنسين هو معيار المعاهد الوطنية للصحة ، وبعض المجلات ، بما في ذلك تلك الموجودة في تخصصنا ، لديها سياسات تتطلب الإبلاغ عن النتائج بشكل منفصل حسب الجنس أو الجنس ، نظرًا للتأثير شبه الشامل لهذه العوامل على الصحة والنتائج السريرية.
لم نعد نشكك في وجود اختلافات خاصة بالجنس أو الجنس في كل شيء بدءًا من مظاهر المرض (على سبيل المثال ، عروض احتشاء عضلة القلب عند الرجال مقابل النساء) إلى الاستجابات للعلاج (على سبيل المثال ، زيادة خطر إصابة النساء بأدوية إطالة فترة QT).
بدلاً من تبني نهج مقاس واحد يناسب الجميع ، من المتوقع أن يقوم الأطباء بشكل متزايد بتصميم رعايتهم بناءً على الخصائص ذات الصلة لكل مريض. للمضي قدمًا ، من المرجح أن تتوسع المناهج الخاصة بالمريض في النطاق والتطور ، مع التصنيف حسب الجنس والعرق والعمر الذي يفسح المجال للتنميط الجيني.
هذا تطور طبيعي وبديهي. إذا عرفنا المزيد عن مرضانا وكيف يتفاعلون مع العالم ، فكيف لا يترجم ذلك إلى رعاية أفضل؟
إنها قفزة معرفية قصيرة من العوامل الخاصة بالمريض إلى تأثير البيئة العلاجية بأكملها ، بما في ذلك خصائص الأطباء. في حين أننا بدأنا للتو في فصل الطرق المعقدة التي يؤثر بها الجنس والجنس على كيفية تفاعل الفرد مع العالم والآثار التي يمكن أن يحدثها ذلك على الصحة ، يبدو أنه من المعقول قريبًا أنه في بعض الأماكن وفي بعض السكان ، هناك عوامل مرتبطة بالرعاية الصحية قد يُترجم جنس المزود إلى اختلافات سريرية ذات معنى.
تفتح دراسة JAMA للطب الباطني الباب لكثير من الأسئلة حول كيف يمكن أن تكون بعض خصائص الطبيب نقاط قوة في ظروف معينة. هل هذا يعني أننا سنقوم بتجنيد أو اختيار النساء بشكل تفضيلي في الطب أو دفع الأطباء إلى مجالات معينة بسبب الجنس؟ بالطبع لا. ولكن قد يعني ذلك أننا نواصل استكشاف خصائص الرعاية التي تعكس ميول "الإناث" و "الذكور" في دراسات مثل هذه ، ونبدأ في فهم ما تعنيه للمرضى.
أظهرت الأبحاث السابقة الاختلافات القائمة على الجنس في الممارسة السريرية ، بما في ذلك الميل الأكبر للأطباء إلى الالتزام بالإرشادات السريرية القائمة على الأدلة ومناقشة أنشطة الوقاية الصحية. ربما تقودنا هذه الدراسة إلى اكتشاف أن النساء ، بشكل عام ، أكثر ذكاءً بشأن ما يشكل بيئة منزلية مناسبة للمرضى المسنين عند الخروج.
ربما تقضي النساء مزيدًا من الوقت أو يتواصلن بمزيد من التفصيل ، في المتوسط ، مع مديري الحالات والعائلات ، ويحددن عندما يكون هناك تناقض بين ما يفكر فيه المريض حول التزامه بالأدوية اليومية وما يحدث بالفعل. ربما سنحفر بشكل أعمق ونكتشف ليس فقط ما يفعله الرجال والنساء بشكل مختلف ، ولكن لماذا - أي مزيج من الخبرات والأسلاك البيولوجية يؤدي إلى هذا الاختلاف.
لا أحد يظن أن الأنثى النقية للطبيبة تجلب الغبار السحري إلى الغرفة التي تمنع الموت. لا أحد يعتقد أن الرجال لا يفعلون أبدًا الأشياء التي يتم الثناء عليها أحيانًا لإحضارها إلى الطاولة.
ولكن قد تكون هناك دروس مهمة يمكن تعلمها هنا أنه يمكن تحويل يوم ما إلى جوانب جديدة للرعاية يمكن تطبيقها على جميع فرق الرعاية الصحية. أود أن أقول نفس الشيء بالضبط ، وأطبق نفس الفضول السريري إذا أظهرت الدراسة أن نتائج أفضل كانت مرتبطة بالرجال.
"قد تكون النساء ببساطة أفضل الأطباء بشكل عام، "ذكر مقال في مجلة Quartz.com على الإنترنت.
هذه الرسالة مختلفة تمامًا عما أخذته من هذه الدراسة. لحسن الحظ ، يبدو أن قلة من الناس ، بغض النظر عن مكانهم في الدراسة نفسها ، اشتروا هذا الخط. ومع ذلك ، فإن الفكرة القائلة بأن النساء قد تمارسن بشكل مختلف ، وأن هذه الاختلافات قد تحملها خبراتهن الجنسانية ، وأن هذه التجارب ، لذلك ، قد لا تكون مجرد صليب يمكن تحمله ، بل بالأحرى أحد الأصول في الطب السريري ، هي فكرة رائعة ورائعة. في البيئات المهنية خارج الطب ، لوحظ التنوع بين الجنسين لتعزيز فعالية وإنتاجية الفرق.
إن تعريف "النجاح" من حيث النتائج السريرية الصعبة يزيد من الحاجة الملحة إلى تفكيك عناصر تنوع هذا الأمر ، ويوفر إمكانية إعادة صياغة التحديات التي تواجهها العديد من النساء أثناء تقدمها من خلال مهنهن في الطب.
ملاحظة أخيرة: أجريت هذه الدراسة من قبل فريق من الذكور فقط. مع تقدم العاصفة على وسائل التواصل الاجتماعي ، لا يسعني إلا أن أتساءل: هل كانت المرأة ستنقل نتائج الدراسة إلى وسائل الإعلام بشكل مختلف قليلاً؟ هل من الممكن أن تكون المرأة قد قدمت لها القليل من الفروق الدقيقة ، مع مراعاة السياق الاجتماعي ومشاعر أولئك الذين يتلقون الدراسة؟ هل كانت المرأة في الفريق ستجعل الصحيفة أكثر قبولًا لجمهور عريض؟
ربما على المستوى الفوقي ، الدرس المستفاد من هذه المقالة هو أن جميع الفرق وجميع النتائج تستفيد من التمثيل المتوازن بين الجنسين ، بطرق بدأنا نفهمها للتو.
