Kütləvi qanaxma halında, qanaxmanın vaxtında idarə edilməsi və dərhal damar girişi xəstənin həyatı və ölümü arasında dəyişiklik edə bilər. Bu yazıda, bir turniket istifadəsi və intraosseous giriş ilə əlaqədar bir İtalyan nümunəsi araşdırması barədə məlumat verəcəyik.

Trieste (İtaliya) 118 təcili tibbi yardım sistemi, ərazinin bütün ALS təcili yardım xidmətlərinə EZ-IO® damardaxili giriş cihazı təyin etməyə qərar verdi. Məqsəd təchiz etməkdir ambulanslar ağır qanaxma halında və xəstəxanayaqədər şəraitdə işləyən həkimlərə kütləvi birləşmə və ətraf qanaxmalarının idarə edilməsində təlim keçmək. Onlar Amerika Cərrahlar Kollecinin təşviq etdiyi və Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (İtaliya Fövqəladə Cərrahiyyə və Travma Cəmiyyəti) tərəfindən İtaliyaya gətirilən “Qanaxmanı dayandır” kampaniyasına qoşulublar. İstifadəsi a turnike və sümükdaxili giriş bu cür mürəkkəb qanaxmanın müalicəsində mühüm dəyişiklik demək ola bilər.

Müəlliflər: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Fövqəladə Hallar İdarəsi (Emergenza, Urgenza ed Accettazione adresi). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

İntraosseous giriş: Turniket və kütləvi qanaxma

Hər il travma dünya miqyasında ölümün əhəmiyyətli bir faizi üçün cavabdehdir. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı, 2012-ci ildə 5.1 milyon insanın travmatik hadisələr səbəbiylə öldüyünü təxmin etdi ki, bu da dünyadakı ölümlərin 9.2% -ni təşkil edir (ölüm səviyyəsi 83 əhaliyə 100,000 hallarda təsdiqlənmişdir). Ölümlərin 50% -i 15 ilə 44 yaş arasında olub, kişi ölümü qadınlardan iki dəfə çox olub (1).

İtaliyada travma hadisələri ümumi ölümlərin 5% -nə cavabdehdir (2). Bu, təxminən 18,000 ölümə uyğundur, bunlardan:

• yol qəzaları: 7,000 ölüm
• məişət qəzaları: 4,000 ölüm
• iş yerindəki qəzalar: 1,300 ölüm
• cinayət və / ya özünə xəsarət yetirmə aktları: 5,000 ölüm

Bir çoxu, illik qəbulların təxminən 1% -ə bərabər olan 10 milyondan çox xəstəxana qəbulundan qaynaqlanır (3).

Hemorragik şok, mexanizmdən asılı olmayaraq mərkəzi sinir sisteminin zədələrindən sonra ölümün ikinci səbəbidir travma. Qanaması travma ölümünün 30-40% -i üçün məsuliyyət daşıyır, 33-56% isə xəstəxanadankənar şəraitdə baş verir (4).

Mümkün qədər daha təsirli olmaq üçün qan zərər verdikdən sonra ən qısa müddətdə müalicə edilməlidir. Kütləvi qanaxma tez bir zamanda “ölüm travması triadası” ya da “ölümcül triad” a gətirib çıxara bilər: hipotermi, koagulopatiya və metabolik asidoz.

Kütləvi qanaxma oksigen daşınmasını azaldır və laxtalanma kaskadının ardından dəyişməsi ilə hipotermiyaya səbəb ola bilər. Normal olaraq qanla nəql edilən oksigen və qida maddələri olmadıqda (hipoperfuziya) hüceyrələr anaerob metabolizmaya keçərək, metabolik asidoza səbəb olan qan pH-nı aşağı salan süd turşusu, keton cisimləri və digər turşu komponentlərinin sərbəst buraxılmasına səbəb olur. Artan turşuluq bədəndəki toxumalara və orqanlara ziyan vurur və oksigen nəqlini güzəştə getməklə miyokardın fəaliyyətini azalda bilər.

 

Turnir və intraosseous giriş: həyat qurtaran manevrlər

İraq və Əfqanıstandakı qarşıdurmalardan həyat qurtarma manevrlərində bir turniket və hemostatik bandajın dərhal istifadəsinin vacib olduğunu öyrəndik. ABŞ Ordusunun Taktiki Mübarizə Təsadüfi Qulluq Komitəsi (C-TCCC) tərəfindən dərindən öyrənilən cavab vermə üsulu. TCCC qaydalarının yerinə yetirilməsi ekstremal qanamadan ölüm sayının əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına səbəb oldu (5).

Hərbi səviyyədə inkişaf etdirilmiş dərin bir təcrübə sayəsində bu müalicə üsulları, ilk növbədə, 2013-cü ildə Boston Marafonu zamanı baş vermiş terror hadisələrindən sonra mülki şəraitdə də yayılmağa başlamışdır (6).

İlk reaksiya verənlər, daxil olanlar tərəfindən qan azlığına nəzarət etmək üçün sürətli həyat qurtarma hərəkətləri, qarşısını ala biləcək ölümlərin azaldılmasında həlledici məqam ola bilər (7). ABŞ-da kütləvi qanaxma ölümünün azaldılmasında effektiv olduğunu sübut edən strategiyalardan biri həm tibb işçilərini, həm də ilk müdaxiləni (polis və firefighters) qanaxma nəzarət cihazları və təlim ilə (8).

Ümumi və gündəlik təcili tibbi xidmətlərdə, kütləvi qanaxmada istifadə olunan sıxılma bandajı çox vaxt qeyri-kafidir. Yalnız birbaşa əl sıxması həyata keçirildikdə təsirli olur, bu da çoxsaylı xəsarətlər və ya maksimum fövqəladə hallar zamanı həmişə təmin edilə bilməz (5).

Buna görə bir çox təcili yardım təşkilatı bir turniket istifadə edir. Bunun yalnız bir məqsədi var: hemorragik şokun və bir əzanından kütləvi qanaxmanın qarşısını almaq. Onun tətbiqi, şübhəsiz ki, həyat qurtaracağı elmi cəhətdən sübut edilmişdir. Travmatik hipovolemik şok keçirən xəstələrdə aşağı sağ qalma dərəcələri olan statistik cəhətdən ağır bir proqnoz var. Hərbi sahədə toplanmış dəlillər, turniketin şokun ilk əlamətlərindən sonra turniket tətbiq edildikdə 90% ilə müqayisədə, hipovolemik şokun başlanmasından əvvəl yaralananların sağ qalma sürətinin 20% olduğunu göstərdi.

Erkən istifadə turniket, xəstəxana şəraitində (hemodilyasiya, hipotermi) və hemoderivativlər xəstəxana şəraitində (koagulopatiyalar) kristalloidlər ilə volemik reinteqrasiya ehtiyacını azaldır, ölümcül triadada iştirak edən amillərin daha da pisləşməsinin qarşısını alır (10).

Vyetnam qarşıdurması zamanı ölümlərin 9% -i qanaxma səbəb oldu. Bugünkü konfliktlərdə, bir turniket istifadəsi və geniş yayılmış diffuziya sayəsində 2% -ə endirildi. Turnike ilə müalicə olunan əsgərlər arasında sağ qalma nisbəti tətbiq olunmayanlara nisbətən 87% və 0% ilə müqayisədə 9% -dir (6). 19 beynəlxalq tədqiqatların təhlili, ətrafların XNUMX% -nin amputasiya nisbətinin olduğunu bildirdi.

Bu amputasiyalar, ehtimal ki, ilkin yaralanmaların çox olması səbəbindən baş vermiş və turniket istifadəsində ikincil ağırlaşmalar kimi təsvir edilməmişdir (11). İki böyük hərbi araşdırmada, turniket istifadəsi səbəbindən yaranan fəsadların nisbətinin 0.2% (12) ilə 1.7% (9) arasında olduğu müəyyən edildi. Digər tədqiqatlar, 3 ilə 4 saat (13.14) arasında qalan turniket fəsadlarının olmamasını göstərdi.

6 saatı əzalarımızın yaşaması üçün ən yüksək həddə hesab etməliyik (15). ABŞ-da “Qanlı qanı dayandırın” kampaniyası, artan sayda əhali arasında davamlılıq yaratmaq məqsədi ilə Ağ Evin “Milli Təhlükəsizlik Müşavirə Heyəti” nin Daxili Təhlükəsizlik Departamenti tərəfindən çağırılmış müxtəlif qurumlar arasında işçi qrupu tərəfindən təbliğ edildi. Həm gündəlik həyatın təsadüfi hadisələri, həm də təbii və ya terrorçu bir fəlakət hadisəsi nəticəsində meydana gələn həyati təhlükəsi olan qanaxmanın dayandırılması üçün əsas hərəkətlərdən xəbərdar olmaq

Amerika Cərrahlar Kollecinin "Travma Komitəsi" və Hartford Konsensusu bu kampaniyanın əsas təbliğatçılarından biridir. İdarə olunmamış qanaxma, travma nəticəsində ölümlə nəticələnə biləcək ölümün aparıcı səbəbi hesab olunur, vaxtında müdaxilənin təməl nöqtəsi, müdaxilənin ilk 5-də təsirli olduğuna əmin olduqdan sonra kütləvi qanaxmanı peşəkar reaksiya verən ilk cavab verən kimi istifadə edənlərdir. -10 dəqiqə.

118 Trieste sisteminin praktikantları Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma tərəfindən İtaliyaya gətirilən "Qanamağı dayandırın" kursunda iştirak etdilər. Məqsəd, hazırda bütün vilayətin xilasetmə vasitələrində mövcud olan turniketdən düzgün istifadə qaydalarını standartlaşdırmaqdır.

 

Turnike və intraosseous giriş haqqında

Xəstəxana əvvəli bir vəziyyətdə tez damar girişi təmin etmək çox vacibdir, lakin yerləşmə tez-tez olur problemli (16,17). Periferik venoz giriş standart olaraq qalır, lakin həyati funksiyalar pozulursa, onun alınması çətin ola bilər və ya çox uzun çəkə bilər.

Zəif işıqlandırma, məhdud məkan, çətin xəstə və ya şok və ya hipotermik xəstələrdə periferik vasokonstriksiya kimi ətraf mühit amilləri, venadaxili terapiya və ya piylənmə səbəbi ilə zəif venoz aktivliklər, periferik venoz giriş əldə etməyi çətinləşdirə bilər.

Artan dinamika, ürək tutması və ya sepsis ilə travma qurbanları dərhal damar girişi tələb edə bilər.
Uşaq xəstələrində damar girişi əldə etmək texniki cəhətdən çətin ola bilər (18). Xəstəxanadan kənarda ilk cəhddə periferik venoz yer tapmada müvəffəqiyyət nisbəti 74% -dir (19.20) və ürək tutulması halında 50% -dən az olur (20). Hemorragik şokda olan xəstələr periferik venoz giriş əldə etmək üçün orta hesabla 20 dəqiqə vaxt tələb edirlər (21).

Turniket və sümükdaxili giriş: periferik venoz girişin etibarlı alternativi sümükdaxili girişdir: o, periferik venaların axtarışından qat-qat tez əldə edilir (50±9 s qarşı 70±30 s) (22). Periferik venaları əlçatmaz olan ACR xəstələrində xəstəxanadaxili şəraitdə sümükdaxili giriş ilə müqayisədə daha az vaxt ərzində daha yüksək müvəffəqiyyət nisbəti göstərilmişdir. CVC yerləşdirmə (85% -ə qarşı 60%; 2 dəqiqəyə qarşı 8 dəqiqə) (23), üstəlik, prosedur sinə sıxılmalarının kəsilməsini tələb etmir və nəticədə xəstənin sağ qalmasını yaxşılaşdıra bilər (24).

Avropa Reanimasiya Şurası, böyüklərdəki xəstədə (25) periferik damar tapılmadığı təqdirdə intraosseous girişi etibarlı alternativ olaraq və uşaq xəstəsində ilk seçim olaraq (26) tövsiyə edir.
2019-cu ilin aprel ayından etibarən tibb bacılarının təlimindən və əməliyyat prosedurlarının yayılmasından sonra EZ-IO® İntraosseous Giriş Sistemi bütün ASUITS 118 İnkişaf etmiş Xilasetmə Təcili yardım maşınlarında işə salındı, əvvəllər yalnız özünü müalicə sistemi təchiz edildi.

İdarəetmənin bütün təcili yardım maşınlarına yayılması, damarlara tez bir zamanda zəmanət verməyə, müalicə müddətini azaltmağa və vətəndaşlara göstərilən xidmətlərin keyfiyyətini daha da artırmağa imkan verir. Bir sıra tədqiqatlar EZ-IO ®-nin təsirli bir daxili-osseous giriş axtarış sistemini göstərdi: ümumi müvəffəqiyyət nisbəti çox yüksəkdir (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), eyni zamanda ilk cəhddəki müvəffəqiyyət nisbəti ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) və çox sürətli öyrənmə əyriliyi ilə xarakterizə olunur (29). İntraosseous giriş farmakokinetikası və klinik effektivlik baxımından periferik venoz girişə bərabərdir (30) və komplikasiya nisbəti 1% -dən azdır (24).

İntraosseous giriş və turniket istifadəsi, dava hesabatı

İşin hesabatı:

6.35 axşam: 118 Trieste sistemi evdə travmatik sarı koda cavab vermək üçün FVG Regional Təcili Tibbi Yardım Xəstəxanası tərəfindən işə salındı.

6.44: təcili yardım hadisə yerinə gəldi və ekipaj xəstənin yaxınları ilə birlikdə vanna otağında idi. Tualetdə oturan və huşunu itirmiş 70 yaşlı obez qadın (GCS 7 E 1 V2 M 4). Xorultu nəfəsi, solğun, diaforetik, zəif hiss olunan karotid nəbz, kapilyarların doldurulma müddəti > 4 saniyə. Xəstənin ayaqlarında böyük qan ləkəsi; alt ekstremitələrdə damar xoraları aydın görünürdü və sağ baldırın ətrafına da qanla isladılmış dəsmal sarılmışdı.

6.46 axşam: qırmızı kod. Öz-özünə dərman istəndi və xəstənin ağırlığını və mövcud sahənin məhdudluğunu nəzərə alaraq xəstənin daşınmasına kömək etmək üçün yanğınsöndürmə briqadası köməyinə müraciət etməli oldular. Dəsmal çıxarıldıqda, buzovun arxa hissəsində yerləşən ulcuscrurisdə ehtimal olunan bir damar yırtığından bir qanaxma aşkar edildi.

Effektiv birbaşa sıxılmağa zəmanət vermək və bu məqsəd üçün bir operator həsr etmək mümkün deyildi. Beləliklə, qanaxmanı dayandıraraq dərhal Mübarizə Proqramları Turnirini (CAT) tətbiq etdilər. Bundan sonra başqa hemorajik ağız aşkar edilmədi.

Baş hiper uzadılmış və horlama nəfəsinin itməsi ilə 2% FiO100 olan O2 tətbiq edilmişdir.
Şok və piylənmə vəziyyətini nəzərə alaraq, periferik venoz giriş tapmaq mümkün deyildi, buna görə də ilk cəhddən sonra 45 mm-lik iynə ilə EZ-IO® sistemi olan hüceyrədaxili giriş sağ humeral kameraya yerləşdirildi.

Girişin düzgün yerləşdirilməsi təsdiqləndi: iynə sabitliyi, seroz qan aspirasiyası və 10 ml SF təkan vermək asanlığı. Fizioloji həll Çanta sıxıcısı ilə 500 ml infuziya başladı və əzələ mitella ilə immobilizasiya edildi. EKQ monitorinqi aparıldıqda 80 ritmik HR, PA və SpO2 aşkarlanmadı.

Daha sonra qanaxma nöqtəsində bir kompressiya tibbi sarğı tətbiq edildi. Sürətli bir anamnestiya kolleksiyası, xəstənin hipertiroidizm, arterial hipertenziya, dislipidemiya, nocturnal CPAP-da OSAS, TAO-da atriyal fibrilasiyadan əziyyət çəkdiyini göstərdi. Bundan əlavə, MRSA, P. Mirabilis və P. Aeruginosa tərəfindən dermohipodermit olan alt ekstremal xoralar üçün plastik cərrahiyyə və yoluxucu xəstəliklər və 5azq 8 saatlıq tapazol ilə terapiya, bisoprolol 1.25mg h 8, hər 60 saatda 8 mq diltiazem. INR.

Axşam 6.55; avtomatika cihazı gəldi. Xəstə GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, FiO2 98% ilə 2% SpO100 təqdim etdi. 1000 mq EV traneksamik turşusu tətbiq edildi. Xilasetmə qruplarının köməyi ilə xəstə a ilə səfərbər edildi kafedra və sonra bir zəmində.

Təcili yardımda xəstəyə GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r və FiO2 98% ilə SpO2 100% təqdim edildi. Səfərbərlik mərhələləri zamanı sağ humeral intraosseous girişin boşaldığı aşkar edildi, buna görə başqa bir intraosseous giriş dərhal sol humeral oturacaqda uğurla yerləşdirildi və mayelərin infuziyası davam etdi.

Həyati parametrlərin yaxşılaşmasını nəzərə alaraq, analjezik terapiya fentanest 0.1 mq ilə aparıldı və cəmi 500 ml salin və 200 ml ringerasetat yeridildi. Saat 7.25-də təcili yardım, həkim yanır kollegiya, Cattinara üçün qırmızı kodla buraxıldı Fövqəladə Otaq.

Cərrah, reanimasiya şöbəsi və qan bankı xəbərdar edildi. Təcili yardım maşını axşam saat 7.30-da PS-yə gəldi
İlk qan sayı göstərdi: hemoglobin 5 g / dL, qırmızı qan hüceyrələri 2.27 x 103µL, hematokrit 16.8%, laxtalanma zamanı: INR 3.55, 42.3 saniyə, nisbət 3.74. Xəstə təcili tibbi yardıma müraciət etdi və dalbavancin və sefepim ilə birlikdə cəmi 7 ədəd konsentrat hematokrit və antibiotik dövrü üçün hemotransfuziya edildi.

 

Turnir, kütləvi qanaxma və intraosseous giriş: İTALİYAN MƏQSƏDİNİ OXUYUN

 

Həm də oxuyun

Turnir: Silah yarasından sonra qanaxmanı dayandırın

AURIEX ilə reportaj - Taktik tibbi evakuasiya, təlim və kütləvi qanaxma nəzarəti

Turnir və ya turniket yoxdur? İki mütəxəssis ortoped ümumi diz dəyişdirmə mövzusunda danışır

Taktik Alan Baxımı: Paramedics bir müharibə sahəsində qarşılaşa necə qorunmalıdır?

 

Turniket, kütləvi qanaxma və intraosseous giriş BİBLIOGRAFİYA

1. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı. Yaralanmaların miqyası və səbəbləri. 2-18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: solo olmayan strada. Salute e Sicurezza Stradale-də: l'Onda Lunga del Trauma 571-579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG İl dəstəyi delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Travma Həyat Dəstəyi (TLS). Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323-də (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Qanaxmanın travma nəticəsinə təsiri: epidemiologiyaya ümumi baxış, klinik təqdimatlar və terapevtik mülahizələr. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Döyüş sahəsindəki ölüm (2001-2011): Döyüş itkisinə qulluq gələcəyinin nəticələri. J. Travma Kəskin Baxım Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Boston Marathon reaksiyası: niyə bu qədər yaxşı işlədi? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Milli Təhlükəsizlik Departamentinin aktiv atıcı və qəsdən kütləvi itki hadisələrinə reaksiyanı artırmaq və həyata keçirməkdə rolu. Öküz. Am. Coll. Surg. 100, 24-6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Qanama nəzarət cihazları: Turniket və hemostatik sarğı. Öküz. Am. Coll. Surg. 100, 66-70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Təməl əzələ travmasında qanaxmanı dayandırmaq üçün təcili turniket istifadəsi ilə yaşamaq. Ann. Surg.249, 1-7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Kütləvi travmatik qanaxmada reanimasiya strategiyalarının təkamülü. Crit. Care12, 1-3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Xarici qanaxma nəzarəti üçün dəlil əsaslı prehospital təlimat: Travma üzrə Amerika Cərrahlar Komitəsi. Prehosp. Gəlir. Baxım18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Döyüş travmasında turniket istifadəsi: İngiltərə hərbi təcrübəsi. J. Xüsusi Əməliyyat. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Turniketin qısa tarixi. J. Vasc. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Döyüşdə qanaxmanı dayandırmaq üçün təcili turniket istifadəsi ilə döyüş itkisindən sağ çıxmaq J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. J. Am. Coll. Surg.204, 185-186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. İntraosseous giriş. Yenidoğulmuş Fövqəladə Hallar. Kılavuz. Resusc. Transp. Crit. Yenidoğulmuş körpələrə qulluq 39, 117-120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Xəstəxana öncəsi mühitdə intraosseous giriş: Ədəbiyyat icmalı. Prehosp. Afət Med.27, 468-472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Xəstəxana öncəsi mühitdə intraosseous giriş - İdeal birinci sıra seçimi və ya ən yaxşı yardım? Reanimasiya84, 405-406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Təcili yardımda periferik venoz giriş çətinliyinin perspektiv qiymətləndirilməsi. Reanimasiya Med.33, 1452-1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Xəstəxanadan kənar ürək tutması zamanı venadaxili damar girişi qarşı intraosseous: Randomize nəzarətli bir sınaq. Ann. Ortaya çıxan. Med. 58, 509-516 (2011).
21. Engels, PT et al. Travmada intraosseous cihazların istifadəsi: Kanada, Avstraliya və Yeni Zelandiyadakı travma həkimlərinin bir anketi. Bacarmaq. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Xəstəxana öncəsi təcili tibbi yardım personalı tərəfindən CBRN qoruyucu ilə və olmadan avadanlıq. Reanimasiya81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Təcili yardım şöbəsində reanimasiya altında olan yetkinlərdə periferik damarlar ilə intraosseous və mərkəzi vena damar girişinin müqayisəsi. Reanimasiya83, 40-45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Yetkinlərdə intra-osseous giriş istifadəsi: sistematik bir baxış. Tənqidi. Baxım20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Avropa Reanimasiya Şurasının Reanimasiya üçün Təlimatları: Bölmə 2015. Yetkinlərin inkişaf etmiş həyat dəstəyi. Reanimasiya 3, 95–100 (47).
26. Maconochie, IK et al. Avropa Reanimasiya Şurasının Reanimasiya üçün Təlimatları. Bölmə 2015. Uşaq həyatına dəstək. Reanimasiya 6, 95–223 (248).
27. Helm, M. et al. Alman Helikopter Təcili Tibbi Yardım Xidmətində EZ-IO® intraosseous cihazın tətbiqi. Reanimasiya88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Xəstəxanadakı təcili vəziyyət şəraitində dörd il EZ-IO® sistemi. Cent Avro. J. Med.8, 166-171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® xəstəxanaya qədər təcili yardım xidmətində intraosseous cihaz tətbiqi: Ədəbiyyatın perspektivli bir araşdırması və icmalı. Reanimasiya84, 440-445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ İntraosoz bərabərdir? Farmakokinetik bir iş. Am. J. Emerg. Med. 26, 31-38 (2008).