Uzun onurğa taxtası və boyun yaxası istifadə edərək onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılması onurğa beyni zədələnmə şansını azaltmağa kömək etmək üçün müəyyən meyarlar yerinə yetirildikdə, travma hallarında həyata keçirilir.

Tətbiq üçün göstərişlər spinal hərəkətin məhdudlaşdırılması a GCS 15-dən az, orta xəttdə intoksikasiya, həssaslıq və ya ağrı sübutu boyun və ya arxa, fokus nevroloji əlamətlər və/yaxud simptomlar, onurğanın anatomik deformasiyası və diqqəti yayındıran hallar və ya xəsarətlər.

Onurğa travmasına giriş: onurğa lövhəsi nə vaxt və nə üçün lazımdır

Travmatik küt xəsarətlər ABŞ-da və bir çox başqa ölkələrdə onurğa beyni zədələnməsinin əsas səbəbidir, illik insident hər milyon əhaliyə təxminən 54 hadisə və küt travma ilə bağlı xəstəxanaya müraciətlərin təxminən 3%-i təşkil edir.[1]

Onurğa beyni zədələri küt travma yaralanmalarının yalnız kiçik bir faizini təşkil etsə də, xəstələnmə və ölüm hallarına ən böyük töhfə verənlər arasındadır.[2][3]

Nəticədə, 1971-ci ildə Amerika Ortopedik Cərrahlar Akademiyası servikal yaxası və uzun onurğa lövhəsi onurğa beyni zədələrindən şübhələnən xəstələrdə onurğa sütununun hərəkətini məhdudlaşdırmaq, yalnız zədə mexanizmi əsasında.

O zaman bu, sübuta deyil, konsensusa əsaslanırdı.[4]

Onurğanın hərəkətinin məhdudlaşdırılmasından sonrakı onilliklər ərzində servikal yaxası və uzun onurğa lövhəsinin istifadəsi xəstəxanaya qədər müalicədə standart halına gəldi.

Bu, Qabaqcıl Travma Həyat Dəstəyi (ATLS) və Xəstəxanaya qədər Travma Həyat Dəstəyi (PHTLS) qaydaları da daxil olmaqla bir neçə təlimatda tapıla bilər.

Onların geniş istifadəsinə baxmayaraq, bu təcrübələrin effektivliyi sual altındadır.

Onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılmasına məruz qalanlarla olmayanları müqayisə edən bir beynəlxalq araşdırmada, araşdırma onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılması ilə müntəzəm qayğı almayanların əlilliyi olan nevroloji zədələrin daha az olduğunu göstərdi.

Bununla belə, qeyd etmək lazımdır ki, bu xəstələr zədənin şiddətinə uyğunlaşdırılmayıb.[5]

Sağlam gənc könüllülərdən istifadə edərək, başqa bir araşdırma uzun onurğa taxtasında onurğa sütununun yanal hərəkətini xərək döşəyi ilə müqayisə etdi və uzun onurğa taxtasının daha çox yanal hərəkətə imkan verdiyini tapdı.[6]

2019-cu ildə retrospektiv, müşahidə, çox təşkilatlı bir xəstəxanaya qədər araşdırma, onurğa ehtiyat tədbirlərini yalnız əhəmiyyətli risk faktorları və ya anormal imtahan nəticələri ilə məhdudlaşdıran bir EMS protokolunu tətbiq etdikdən sonra onurğa beyni zədələrində dəyişiklik olub-olmadığını araşdırdı və aşkar etdi ki, onurğa beyninin zədələnmə tezliyində heç bir fərq yoxdur.[7]

EN İYİ ONURKA KARTLARI? EMERGENCY EXPO -da SPENCER BOOTH -u ziyarət edin

Hal-hazırda onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılmasının istifadəsini dəstəkləmək və ya təkzib etmək üçün yüksək səviyyəli randomizə edilmiş nəzarət sınaqları yoxdur.

Mövcud etik qaydaları pozan daimi ifliclə nəticələnə biləcək bir araşdırma üçün könüllü olmaq üçün xəstənin olması ehtimalı azdır.

Bu və digər tədqiqatların nəticəsi olaraq, daha yeni təlimatlar uzun onurğa sütununun onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılmasının istifadəsini zədə mexanizmi ilə əlaqəli və ya bu məqalənin sonrasında təsvir edildiyi kimi əlamətlər və ya simptomlarla əlaqəli olanlar üçün məhdudlaşdırmağı və xəstənin immobilizasiyada sərf etdiyi müddəti məhdudlaşdırmağı tövsiyə edir. .

Onurğa lövhəsindən istifadə üçün göstərişlər

Denisin nəzəriyyəsində iki və ya daha çox sütunun zədələnməsi onurğa sütununda yerləşən onurğa beynini zədələmək üçün qeyri-stabil sınıq hesab edilir.

Onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılmasının güman edilən faydası ondan ibarətdir ki, onurğa hərəkətini minimuma endirməklə travma xəstələrinin çıxarılması, daşınması və qiymətləndirilməsi zamanı qeyri-stabil sınıq fraqmentlərindən yaranan ikinci dərəcəli onurğa beyni zədələri potensialını azaltmaq olar.[9]

Onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılması üçün göstərişlər yerli təcili tibbi yardım xidmətinin direktorları tərəfindən hazırlanmış protokoldan asılıdır və müvafiq olaraq dəyişə bilər.

Bununla birlikdə, Amerika Cərrahlar Kollecinin Travma Komitəsi (ACS-COT), Amerika Təcili Tibbi Yardım Kolleci (ACEP) və Milli EMS Həkimləri Assosiasiyası (NAEMSP) yetkin küt travma xəstələrində onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılması ilə bağlı birgə bəyanat hazırladılar. 2018-ci ildə və aşağıdakı göstəriciləri sadaladı:[10]

• Dəyişmiş şüur ​​səviyyəsi, intoksikasiya əlamətləri, GCS < 15
• Onurğanın orta xəttində həssaslıq və ya ağrı
• Fokal nevroloji əlamətlər və ya motor zəifliyi, uyuşma kimi simptomlar
• Onurğanın anatomik deformasiyası
• Diqqəti yayındıran xəsarətlər və ya hallar (məsələn, sınıqlar, yanıqlar, emosional qəm, dil maneəsi və s.)

Eyni birgə bəyanatda həmçinin uşaq küt travma xəstələri üçün tövsiyələr verildi, qeyd edildi ki, yaş və ünsiyyət qabiliyyəti xəstəxanadan əvvəl onurğa baxımı üçün qərar qəbul etmə faktoru olmamalıdır.

Aşağıdakılar onların tövsiyə olunan göstəriciləridir:[10]

• Boyun ağrısı şikayəti
• Torticollis
• Nevroloji çatışmazlıq
• Psixi vəziyyətin dəyişməsi, o cümlədən GCS <15, intoksikasiya və digər əlamətlər (təşviqat, apne, hipopne, yuxululuq və s.)
• Yüksək riskli motorlu nəqliyyat vasitəsinin toqquşmasında iştirak, yüksək təsirli dalğıc zədəsi və ya əhəmiyyətli bədən xəsarəti

Onurğa lövhəsinin istifadəsinə əks göstərişlər

Nevroloji çatışmazlığı və ya şikayəti olmayan baş, boyun və ya gövdəyə nüfuz edən travması olan xəstələrdə nisbi əks göstərişdir.[11]

Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) və The Journal of Trauma jurnallarında dərc edilən araşdırmalara görə, onurğa immobilizasiyası keçirən nüfuz edən travmalı xəstələrin ölmə ehtimalı, olmayan xəstələrə nisbətən iki dəfə çox olub.

Xəstənin immobilizasiyası 2 ilə 5 dəqiqə arasında vaxt aparan bir prosesdir və bu, yalnız qəti qayğı üçün daşınmanı gecikdirməklə yanaşı, iki nəfərlik bir prosedur olduğu üçün digər xəstəxanayaqədər müalicələri də gecikdirir.[12][13]

DÜNYADA Xilasedicilərin RADİOSU? Fövqəladə Hallar EXPO-DA EMS RADİO BUTUNA ZİYAR EDİN

Onurğanın immobilizasiyası üçün lazımi avadanlıq: yaxa, uzun və qısa onurğa lövhəsi

The avadanlıq onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılması üçün zəruri olan onurğa lövhəsi (uzun və ya qısa) və boyun bel yaxası lazımdır.

Uzun onurğa lövhələri

Uzun onurğa lövhələri əvvəlcə servikal yaxası ilə birlikdə onurğa sütununu hərəkətsizləşdirmək üçün tətbiq edildi, çünki sahədə düzgün olmayan rəftarın onurğa beyni zədələrinə səbəb ola biləcəyi və ya daha da şiddətləndirə biləcəyi düşünülürdü.

Uzun onurğa lövhəsi də ucuz idi və huşunu itirmiş xəstələri daşımaq, arzuolunmaz hərəkətləri azaltmaq və qeyri-bərabər ərazini örtmək üçün əlverişli üsul kimi xidmət edirdi.[14]

Qısa onurğa lövhələri

Qısa onurğa lövhələri, həmçinin ara pilləli çıxarma cihazları kimi tanınan, adətən daha uzun həmkarlarından daha dardır.

Onların daha qısa uzunluğu qapalı və ya qapalı ərazilərdə, ən çox avtomobil toqquşmalarında istifadə etməyə imkan verir.

Qısa onurğa lövhəsi, xəstə uzun onurğa taxtasına yerləşdirilənə qədər döş və boyun onurğasını dəstəkləyir.

Qısa onurğa lövhəsinin ümumi növüdür Kendrick Çıxarma Cihazı, bu, klassik qısa onurğa lövhəsindən yarı sərt olması ilə fərqlənir və cinahları və başını əhatə etmək üçün yana doğru uzanır.

Uzun onurğa lövhələri kimi, bunlar da boyun yaxası ilə birlikdə istifadə olunur.

Servikal yaxalar: "C yaxalığı"

Servikal yaxalıqlar (və ya C yaxası) iki geniş kateqoriyaya təsnif edilə bilər: yumşaq və ya sərt.

Travma vəziyyətlərində rigid boyun yaxası seçim immobilizatordur, çünki onlar daha üstün servikal məhdudiyyət təmin edir.[15]

Servikal yaxalar ümumiyyətlə trapesiya əzələlərini dəstəkləyici quruluş kimi istifadə edən arxa hissəyə və alt sümüyünü dəstəkləyən və döş sümüyünü və körpücük sümüyündən dəstək quruluşu kimi istifadə edən ön hissəyə sahib olmaq üçün nəzərdə tutulmuşdur.

Servikal yaxalar özləri tərəfindən adekvat servikal immobilizasiya təklif etmir və əlavə yanal dəstək strukturları tələb edir, çox vaxt uzun onurğa lövhələrində olan Velcro köpük yastiqciqlar şəklində.

İLK YARDIM TƏLİMİ? Fövqəladə Hallar Sərgisində DMC DINAS TIBBİ MƏSLƏHƏTLƏR BUTUNUNA ZİYAR EDİN

Texnika

Onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılması vəziyyətində kimisə yerləşdirmək üçün bir neçə üsul mövcuddur, ən çox yayılmış üsullardan biri aşağıda qeyd olunan arxa üstə uzanan log-roll texnikasıdır və ideal olaraq 5 nəfərlik, lakin ən azı dörd nəfərdən ibarət komanda ilə həyata keçirilir.[16 ]

Beş nəfərlik komanda üçün

İmmobilizasiyadan əvvəl xəstədən qollarını sinəsinin üstündə çarpazlaşdırın.

Xəstənin başına barmaqları ilə trapeziyanın arxa tərəfində, baş barmağını isə ön tərəfdən tutaraq, qollarını yan tərəflərinə möhkəm basdıraraq, inline əl ilə stabilləşdirmə aparacaq xəstənin başına bir qrup rəhbəri təyin edilməlidir. hərəkəti məhdudlaşdırmaq və boyun belini sabitləşdirmək üçün xəstənin başı.

Əgər varsa, bu zaman xəstənin başını yerdən qaldırmadan boyun yaxası qoyulmalıdır. Əgər bunlardan biri mövcud deyilsə, log roll texnikası zamanı bu sabitliyi qoruyun.

Komandanın iki üzvü döş qəfəsində, üç nəfər ombada, dörd nəfər isə ayaqlarında, əlləri xəstənin uzaq tərəfində yerləşdirilməlidir.

Komandanın beş üzvü yuvarlandıqdan sonra uzun onurğa lövhəsini xəstənin altına sürüşdürməyə hazır olmalıdır.

Komanda üzvünün 1-in əmri ilə (adətən üçə qədər) komanda üzvləri 1-dən 4-ə qədər xəstəni yuvarlayacaq, bu zaman beş komanda üzvü uzun onurğa lövhəsini xəstənin altına sürüşdürəcək.

Bir daha, komanda üzvünün əmri ilə xəstə uzun onurğa taxtasına yuvarlanacaq.

Xəstəni lövhədə mərkəzləşdirin və gövdəni qayışlarla, sonra çanaq və yuxarı ayaqları ilə bərkidin.

Hər iki tərəfə yuvarlanmış dəsmallar və ya satışda olan bir cihaz qoymaqla başınızı bərkidin və sonra alının üzərinə lent qoyun və uzun onurğa lövhəsinin kənarlarına bərkidin.

Dörd nəfərlik komanda üçün

Yenə də xəstənin başına bir komanda lideri təyin edilməli və yuxarıda göstərilən eyni texnikaya əməl edilməlidir.

Komandanın iki üzvü bir əli uzaq çiynində, digəri isə uzaq ombada olmaqla döş qəfəsinə yerləşdirilməlidir.

Komandanın üç üzvü ayaqlarda yerləşdirilməlidir, bir əl uzaq ombada, digəri isə uzaq ayağında olmalıdır.

Qeyd edək ki, komanda üzvlərinin qollarının ombada bir-birinin üstündən keçməsi tövsiyə olunur.

Komandanın dörd üzvü uzun onurğa lövhəsini xəstənin altına sürüşdürəcək və texnikanın qalan hissəsi yuxarıda göstərildiyi kimi yerinə yetirilir.

Onurğanın immobilizasiyasında onurğa lövhəsindən istifadənin fəsadları

Təzyiq xəsarətləri

Uzun müddətli uzun onurğa lövhəsi və servikal onurğanın hərəkət məhdudiyyəti keçirənlərdə potensial fəsad təzyiq xoralarıdır və 30.6%-ə qədər rast gəlinir.[17]

Milli Təzyiq Xorası Məsləhət Panelinə görə, təzyiq yaraları indi təzyiq yaraları kimi yenidən təsnif edilmişdir.

Onlar dəri və yumşaq toxumaların lokal zədələnməsi ilə nəticələnən uzun müddət adətən sümük çıxıntıları üzərində təzyiq nəticəsində yaranır.

İlkin mərhələlərdə dəri toxunulmaz qalır, lakin sonrakı mərhələlərdə xoraya çevrilə bilər.[18]

Təzyiq zədəsinin inkişafı üçün lazım olan vaxt dəyişir, lakin ən azı bir araşdırma sağlam könüllülərdə toxuma zədələnməsinin 30 dəqiqədən az bir müddətdə başlaya biləcəyini göstərdi.[19]

Bu vaxt, uzun onurğa lövhəsində immobilizasiya edilmiş orta vaxt təxminən 54-77 dəqiqədir, bunun təxminən 21 dəqiqəsi nəqldən sonra ED-də yığılır.[20][21]

Bunu nəzərə alaraq, bütün provayderlər xəstələrin ya sərt uzun onurğa lövhələrində və ya boyun yaxası ilə immobilizasiya olunmuş vaxtını minimuma endirməyə çalışmalıdırlar, çünki hər ikisi təzyiq xəsarətlərinə səbəb ola bilər.

Tənəffüs pozğunluğu

Çoxsaylı tədqiqatlar uzun onurğa lövhələrində istifadə olunan qayışlar səbəbindən tənəffüs funksiyasının azaldığını nümayiş etdirdi.

Sağlam gənc könüllülərdə sinə üzərində uzun onurğa taxtası qayışlarının istifadəsi məcburi həyati tutum, məcburi ekspiratuar həcm və məcburi ekspiratuar axın daxil olmaqla bir neçə ağciyər parametrlərinin azalması ilə nəticələndi və məhdudlaşdırıcı təsirlə nəticələndi.[22]

Uşaqların iştirak etdiyi bir araşdırmada məcburi həyati qabiliyyət ilkin göstəricinin 80%-nə qədər azalmışdır.[23] Başqa bir araşdırmada, sağlam könüllülərdə həm sərt taxta, həm də vakuum döşəklərinin tənəffüsü orta hesabla 17% məhdudlaşdırdığı müəyyən edilmişdir.[24]

Xəstələri, xüsusən də əvvəllər ağciyər xəstəliyi olanlara, həmçinin uşaqlara və yaşlılara immobilizasiya edərkən diqqətli olmaq lazımdır.

Ağrı

Uzun onurğa sütununun onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılmasının ən çox görülən, yaxşı sənədləşdirilmiş komplikasiyası ağrıdır, nəticədə 30 dəqiqədən azdır.

Ağrı ən çox baş ağrıları, bel ağrısı və alt çənə ağrısı ilə özünü göstərir.[25]

Yenə və indi təkrarlanan bir mövzu, ağrıları azaltmaq üçün sərt uzun onurğa taxtasına sərf olunan vaxt minimuma endirilməlidir.

Onurğa beyni zədəsinin klinik əhəmiyyəti: yaxası və onurğa lövhəsinin rolu

Küt güc travması onurğa sütununun zədələnməsinə və nəticədə onurğa beyninin zədələnməsinə səbəb ola bilər ki, bu da ciddi xəstəlik və ölümlə nəticələnə bilər.

1960 və 1970-ci illərdə onurğa sütunu zədələrinə ikincil olduğu düşünülən nevroloji nəticələri azaltmaq və ya qarşısını almaq üçün onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılması tətbiq edilmişdir.

Baxmayaraq ki, qayğı standartı kimi geniş şəkildə qəbul edilsə də, ədəbiyyatda onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılmasının nevroloji nəticələrə hər hansı təsir edib-etmədiyini araşdıran hər hansı yüksək keyfiyyətli, sübuta əsaslanan tədqiqat yoxdur.[26]

Bundan əlavə, son illərdə onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılmasının potensial fəsadlarını vurğulayan artan sübutlar var.[17][22][25][20]

Nəticə etibarilə, daha yeni təlimatlar spesifik xəstə populyasiyalarında onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılmasından ağıllı şəkildə istifadə edilməsini tövsiyə etmişdir.[10]

Onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılması bəzi hallarda faydalı ola bilsə də, provayderlər bu üsulları tətbiq etmək və xəstənin nəticələrini yaxşılaşdırmaq üçün daha yaxşı təchiz olunmaq üçün həm təlimatlar, həm də potensial ağırlaşmalarla tanış olmalıdır.

Səhiyyə Komandasının Nəticələrinin Təkmilləşdirilməsi

Küt güc travmasına məruz qalan xəstələr saysız-hesabsız simptomlarla özünü göstərə bilər.

Bu xəstələrin ilkin qiymətləndirilməsinə cavabdeh olan tibb işçiləri üçün göstərişlər, əks göstərişlər, potensial ağırlaşmalar və onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılmasını həyata keçirməyin düzgün texnikası ilə tanış olmaq vacibdir.

Hansı xəstələrin onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılması meyarlarına cavab verdiyini müəyyən etmək üçün bir neçə təlimat mövcud ola bilər.

Ola bilsin ki, ən tanınmış və geniş şəkildə qəbul edilən təlimatlar Amerika Cərrahlar Kollecinin Travma Komitəsi (ACS-COT), EMS Həkimlərinin Milli Assosiasiyası (NAEMSP) və Amerika Təcili Tibbi Yardım Kollecinin (ACEP) birgə mövqe bəyanatıdır. ).[10] Baxmayaraq ki, bunlar cari qaydalar və tövsiyələrdir, bu günə qədər yüksək keyfiyyətli randomizə edilmiş nəzarət sınaqları mövcud deyil, tövsiyələr müşahidə tədqiqatlarına, retrospektiv kohortalara və nümunə araşdırmalarına əsaslanır.[26]

Onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılması üçün göstərişlər və əks göstərişlərlə tanış olmaqdan əlavə, səhiyyə mütəxəssislərinin ağrı, təzyiq yaraları və tənəffüs çatışmazlığı kimi potensial ağırlaşmalarla tanış olması da vacibdir.

Onurğa hərəkətinin məhdudlaşdırılmasını həyata keçirərkən, peşəkar səhiyyə işçiləri buxarının bütün üzvləri üstünlük verdikləri texnika ilə tanış olmalı və texnikanı düzgün yerinə yetirmək və həddindən artıq onurğa hərəkətini azaltmaq üçün yaxşı ünsiyyət qurmalıdırlar. Sağlamlıq mütəxəssisləri də başa düşməlidirlər ki, ağırlaşmaları azaltmaq üçün uzun onurğa taxtasına sərf olunan vaxt minimuma endirilməlidir.

Baxımı köçürərkən, EMS komandası uzun onurğa lövhəsində sərf olunan ümumi vaxtı bildirməlidir.

Ən son təlimatlardan istifadə etməklə, məlum fəsadlarla tanış olmaq, uzun onurğa lövhəsində sərf olunan vaxtı məhdudlaşdırmaq və bu xəstələr üçün mükəmməl peşəkarlararası ünsiyyət nəticələrini həyata keçirmək optimallaşdırıla bilər. [Səviyyə 3]

References:

 

[2]Chen Y, Tang Y, Vogel LC, Devivo MJ, Onurğa beyni zədələnməsinin səbəbləri. Onurğa beyni zədəsinin reabilitasiyasında mövzular. 2013 Qış;     [PubMed PMID: 23678280]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Həmçinin oxuyun:

Təcili Canlı Daha da çox… Canlı: Qəzetinizin IOS və Android üçün Yeni Pulsuz Tətbiqini Yükləyin

Onurğanın İmmobilizasiyası: Müalicə və ya Yaralanma?

Travma xəstəsinin düzgün bir onurğa immobilizasiyasını həyata keçirmək üçün 10 addım

Onurğa sütunu zədələri, Rock Pin / Rock Pin Max onurğa taxtasının dəyəri

Onurğanın İmmobilizasiyası, Xilasedicinin Ustalaşdırmalı Olduğu Texnikalardan Biri

Elektrik xəsarətləri: onları necə qiymətləndirmək, nə etmək lazımdır

Yumşaq toxuma zədələri üçün RICE müalicəsi

İlk yardımda DRABC-dən istifadə edərək ilkin tədqiqatı necə aparmaq olar

Heimlich Manevri: Bunun nə olduğunu və necə ediləcəyini öyrənin

Uşaq ilk yardım dəstində nə olmalıdır

Zəhərli göbələk zəhərlənməsi: nə etməli? Zəhərlənmə özünü necə göstərir?

Qurğuşun Zəhərlənməsi Nədir?

Karbohidrogen Zəhərlənməsi: Simptomlar, Diaqnoz və Müalicə

İlk yardım: Ağartıcıyı udduqdan və ya dərinizə töküldükdən sonra nə etməli

Şokun əlamətləri və simptomları: necə və nə vaxt müdaxilə etməli

Arı sancması və anafilaktik şok: təcili yardım gəlməmişdən əvvəl nə etməli?

Böyük Britaniya / Təcili Yardım Otağı, Uşaq İntubasiyası: Ağır Vəziyyətdə Uşağın Proseduru

Pediatrik Xəstələrdə Endotrakeal İntubasiya: Supraglottik Hava Yolları üçün Cihazlar

Braziliyada sedativlərin çatışmazlığı pandemiyanı ağırlaşdırır: Covid-19 xəstələrinin müalicəsi üçün dərmanlar çatışmır

Sedasiya və analjeziya: İntubasiyanı asanlaşdıran dərmanlar

İntubasiya: Risklər, Anesteziya, Reanimasiya, Boğaz Ağrısı

Onurğa şoku: Səbəblər, Simptomlar, Risklər, Diaqnoz, Müalicə, Proqnoz, Ölüm

Mənbə:

mirvarilər