Diagnosis sa tension pneumothorax sa uma: pagsuyop o paghuyop?
Usahay angay nga maghunahuna kung ang mga butang nga atong madungog, makita ug mabati sama ra sa atong gihunahuna. Gitan-aw ni Dr Alan Garner ang imong mga igbalati kung mosulod ka sa dughan ug naghunahuna kung kini ba diretso sa unahan sama sa gusto namon nga hunahunaon?
Atong sugdan kini nga post pinaagi sa pagsulti sa atubangan nga kini mahitungod sa mga samad sa dughan. Kung dili kana ang imong gihunahuna nan oras na sa pagpangita sa ubang lugar.
Ang gusto nakong hisgutan mao ang clinical diagnosis sa tension pneumothorax sa field. Ang hinungdan sa panaghisgot mao nga nagtuo ako nga kini sobra nga nadayagnos. Sa dihang nagtrabaho ko sa UK 6 ka tuig na ang milabay ingon og ang tensiyon kanunay nga nadayagnos ug ang rason nga gihatag mao ang tingog samtang ilang gibuak ang pleura gamit ang forceps. Ingon nga ang pasyente positibo nga presyur nga na-ventilated sa panahon unya ang tunog kinahanglan nga hangin nga nagdali gikan sa pleural space tungod kay ang ilang intrathoracic pressure positibo sa tibuuk nga siklo sa respiratoryo dili ba?
Hinumdumi kung giunsa kita dili makasalig sa mga tunog nga nahilambigit sa klinikal nga eksaminasyon sa prehospital nga palibot tungod kay kini dili kasaligan? Maayo nga gisultihan ako nga kini kanunay nga husto. Ang 'kanunay' usa ka dako nga pulong sa medisina
Nahibal-an usab nako ang labing menos usa ka kaso diin ang usa ka pasyente nga adunay usa ka epigastric nga samad sa pusil gikan sa usa ka gamay nga tulin nga hinagiban adunay intubation ug dayon bilateral finger thoracostomies. Ang komento niadtong panahona mao nga ang prehospital nga doktor, kinsa walay duhaduha miadto sa tanan niini sa maayong pagtuo, nag-ingon nga sa panahon sa thoracostomies sila nakakaplag ug pneumothorax sa usa ka kilid ug usa ka tensiyon sa pikas.
Apan sa imaging ug pag-opera ang projectile mibalik sa pancreas ug dili duol sa hemithorax o sa diaphragm. Sa pagkatinuod ang bugtong samad nga giila sa bisan asang bahin sa dughan mao ang mga samad sa thoracostomy mismo. Usa ka intubated nga pasyente mao nga ang intrathoracic pressure kinahanglan nga positibo dili ba? Kung ang baga gibati og kaluya nan kini kinahanglan nga usa ka pneumothorax? Ug kung adunay usa ka tingog sa paglapas sa pleura kini kinahanglan nga usa ka tensiyon?
Klaro sa ikaduha nga kaso ang mga timailhan nagpahisalaag busa unsa ang nahitabo dinhi? Atong ihiklin sa makadiyot ang mga hagit sa inisyal nga pagdayagnos sa pneumothorax ug ipunting ang gibati gamit ang tudlo ug ang tingog sa mga dalunggan. Mahimo ba nga ang pipila sa mga ebidensya nga among gipatuohan nagsulti kanamo nga nag-atubang kami sa usa ka pneumothorax nga makapahisalaag sa mga eksperyensiyado, maayo nga nabansay nga mga clinician?
Diving Sa
Tingali nakahimo ako og pipila ka dugang nga pag-drain sa dughan kay sa kadaghanan. Sa bahin nga tungod sa labaw pa sa 20 ka tuig sa prehospital nga wanang apan tingali labi pa ang akong nahimo sa dihang ako usa ka tigrehistro 25 ka tuig ang milabay. Migugol ako og 6 ka bulan nga nagtrabaho alang sa usa ka magtiayon nga mga doktor sa respiratoryo ug nagbutang ako og daghang mga drains (labi na alang sa malignant effusions) sa mga pasyente nga siguradong walay pneumothorax sa wala pa ako magsugod. Sagad makadungog ug kasaba samtang nabuak ang pleura samtang nagdali-dali ang hangin.
Dayag nga kinahanglan natong balikan ang pisyolohiya aron makita kung unsa ang nagduso sa paglihok sa hangin sa sulod o paggawas sa lungag nga atong gihimo aron mahibal-an kung ang tingog nga atong nadungog mao ang hangin nga mosulod, o hangin nga mogawas.
Back to Basics
Ang transpulmonary pressure mao ang pressure gradient nga nagduso sa normal nga bentilasyon. Kini ang kalainan tali sa presyur sa alveolar ug ang presyur sa intrapleural sa mga baga.
Ptp =Palv - Pip. diin si Ptp mao ang transpulmonary pressure, Palv mao ang alveolar pressure, ug Pip mao ang intrapleural pressure.
(Kung gusto nimo ug gamay pa bahin niini ang maayo kaayo nga Kinabuhi sa Fast Lane adunay gamay sa transpulmonary pressure dinhi.)
Usab kini nahimo nga makakuha ka usa ka google preview sa klasiko nga libro ni John West sa respiratory physiology. Paggahin og kadiyot sa paglakaw ug paglingaw Hulagway 4-9 sa panid 59.
Makita nimo gikan sa panel B (gipasabot ko kini, adto ug tan-awa) nga ang presyur sa intrapleural lainlain tali sa mga -5 ug -8 cmH2O sa lebel sa tunga-tunga sa baga sa panahon sa normal nga pagginhawa. Kanunay kini nga negatibo ug kana tungod sa pagkamaunat-unat nga pag-atras sa baga nga gibabagan sa bungbong sa dughan. Kini dili kaayo negatibo sa nagsalig nga mga rehiyon sa baga (pagkunhod sa gidak-on sa alveolar) ug mas negatibo sa apex (pagdugang sa gidak-on sa alveolar).
Dugangan Nato ang Hangin
Sa kahimtang sa usa ka gamay nga pneumothorax ang hangin sa pleural nga wanang naghimo sa intrapleural pressure nga dili kaayo negatibo ug ang kalainan sa presyur sa pagmaneho alang sa bentilasyon mikunhod. Kung ang pneumothorax bug-os nga bukas sa hangin sama sa usa ka bukas nga thoracostomy nga samad ang intrapleural pressure parehas sa atmospheric pressure, ang pagkamaunat-unat nga pag-atras sa baga hinungdan sa hingpit nga pagkahugno ug ang bentilasyon pinaagi sa pagpalapad sa dughan imposible - kinahanglan nga magamit ang positibo nga presyur sa agianan sa hangin.
Dili ang kahimtang sa pneumothorax ang labi nga nakapabalaka kanako. Kung sila hypoxic o hypotensive ug ang pasyente adunay pneumothorax ang dughan kinahanglan nga i-decompress - usa ka kompleto nga wala’y utok. Ang pangutana mao ngano nga ang maayong mga clinician nag-decompress sa normal nga mga dughan ug naghunahuna nga adunay pneumothorax o bisan usa ka tensyon kung wala? Ang pisyolohiya ba nagdala kanato didto?
Usa ka Pasyente
Una atong tagdon ang non-intubated nga pasyente nga adunay normal nga pagginhawa ug walay pneumothorax. Kini ang kahimtang sa mga pasyente nga adunay malignant nga mga pagbuga nga akong gibutangan sa mga kanal sa mga tuig na ang milabay. Dinhi ang alveolar pressure dili molapas sa usa ka cmH2O o duha positibo o negatibo. Ang intrapleural pressure bisan pa -5 hangtod -8 cmH2O. Busa dili igsapayan kung unsa nga hugna sa respirasyon ang imong malapas sa pleura, ang pressure gradient tali sa pleural space ug atmospera negatibo ug ang hangin mosulod.
Ang gradient mas dako sa inspirasyon kung ang alveolar pressure negatibo (ug busa ang kinatibuk-ang presyur kay sa -8 cmH2O) ug dili kaayo negatibo sa panahon sa pag-expire kung kini mas sama sa -5 cmH2O. Apan kini kanunay nga negatibo. Dili igsapayan kung asa nga bahin sa siklo sa respiratoryo ang imong malapas ang pleura, ang hangin modagayday sa pleural space ug ang pagkamaunat-unat nga pag-atras sa baga magtukmod niini aron mahugno. Kung makadungog ka ug kasaba sama sa akong kanunay nga nadungog, kini ang hangin nga nagdali, ang klasiko nga nagsuso nga samad sa dughan. Usa ka iatrogenic.
Pasyente Duha
Sa akong hunahuna wala’y bisan kinsa nga adunay isyu sa mga butang hangtod karon. Busa ipadayon nato ang intubated nga pasyente nga walay pneumothorax. Akong i-assume dinhi nga walay daghang airway resistance sa among trauma nga pasyente (nga wala magpasabot nga wala silay underlying obstructive pulmonary disease, anaphylaxis sa induction drugs nga imong gihatag o clot nga naglingkod sa dako nga bronchus. /ETT) tungod kay kini naghimo sa diskusyon nga mas sayon sa paghunahuna nga ang resistensya gamay ra (walay kapuslanan sumala sa Daleks) ug ang presyur nga imong nakita sa imong ventilator gauge kasagaran nga gipasa direkta ngadto sa alveoli.
Ang pagtan-aw sa among transpulmonary pressure equation, gawas kung ang presyur sa agianan sa hangin ug busa ang presyur sa alveolar mas taas kaysa mga 5 cmH2O unya ang gradient sa oras nga imong ablihan ang pleura nagpasabut nga ang hangin moadto mosulod ang pleural nga lungag. (Kung sila adunay mahinungdanon nga pagsukol sa agianan sa hangin kini mahitabo sa mas taas nga presyur sa agianan sa hangin).
Pagbaton lang og usa ka dali nga eyeball niining time pressure chart sa usa ka standard volume cycled ventilator nga walay PEEP (ug ang usa ka self-inflating nga bag maghatag og susama bisan og mas variable nga pagsubay). Ug ako tinuyo nga walay PEEP niini nga tsart. Ang PEEP dili lagmit mao ang unang butang nga atong maabot sa hypotensive trauma nga pasyente nga bag-o pa natong na-intubated diin kita nabalaka mahitungod sa posibilidad sa pneumothorax.
Sa normal nga baga ang peak pressure dinhi lagmit mga 20 cmH2O. Unsang proporsiyon sa kinatibuk-ang siklo sa respiratoryo ang presyur sa agianan sa hangin (ug busa ang presyur sa alveolar sa atong pasyente nga adunay ubos nga resistensya sa agianan sa hangin) lagmit ubos sa 5 cmH2O? Kung ang imong gamay nga prehospital ventilator adunay halos 1: 2 I: E ratio sama sa kadaghanan, nan ang tubag mao ang kadaghanan niini.
Sa laing pagkasulti gawas kung ikaw adunay PEEP nga labing menos 5 cmH2O bisan sa imong intubated nga pasyente ang transpulmonary pressure negatibo alang sa maayong katunga sa respiratory cycle. Atol sa labing menos katunga sa siklo sa pagginhawa, kung makadungog ka og kasaba samtang imong gibuak ang pleura imong nadungog ang hangin nga nagdali. SA.
Ang pagkamaunat-unat nga pag-atras sa baga mao ang rason nga imong gibati nga ang baga nahugno sa panahon nga imong ibira ang forceps ug ibutang ang imong tudlo gawas kon ikaw adunay PEEP sa pagdula.
Karon wala ako nag-ingon nga wala pa sukad nga ang hangin wala nagdali. Wala ko maghunahuna sa pulong nga "kanunay" sa medisina, hinumdumi? Gisugyot lang nako nga ang nahibal-an naton sa pisyolohiya mangatarungan nga adunay labing menos usa ka lig-on nga proporsyon sa oras kung diin negatibo ang gradient sa presyur sa transpulmonary kung gilapas nimo ang pleura, nga nagpasabut nga lagmit adunay usa ka maayo nga proporsyon sa mga kaso diin. kadtong "piho" nga klinikal nga mga timailhan nahimong dili kaayo kasaligan.
Alang sa pagpakita niini uban sa inahan sa tanan nga bukas nga thoracotomies (sa usa ka cadaver) tan-awa kini nga video.
Ang bangkay gi-intubated, usa ka "manggihatagon" nga pleural decompression nga samad nahimo, ug sa matag expiration ang baga nahugno paubos gawas kung ang PEEP gigamit. Ug timan-i nga ang pagkahugno kompleto sa matag expiration.
Hangtud nga ang thoracostomy igo nga igo aron gawasnon nga makigsulti sa hangin (ug kung nagsalig ka sa bukas nga "tudlo" nga teknik imbes nga ibutang sa usa ka kanal kinahanglan kini nga dako o mahimo’g sila mag-re-tension), kung ibutang nimo ang imong tudlo sulod sa panahon sa expiration ang baga mahugno gawas kon adunay igo nga gidaghanon sa PEEP splinting nga mga butang nga bukas nga nindot kaayo.
Mahugno kini bisan sa wala pa nimo nahimo ang samad o kung kini nahitabo samtang imong gibuklad ang mga forceps ug gihimo ang lungag sa komunikasyon. Ang oras tali sa paghimo sa lungag ug pagkuha sa kana nga pagbati sa baga o pagpaubos gamit ang tudlo igo nga panahon alang sa baga nga mahugno. Morag kining partikular nga klinikal nga timailhan lagmit wala magsulti kanimo bahin sa kahimtang sa pagdula sa wala pa gihimo ang samad.
Busa ang mga kasaba mahimong malimbongon ug ang pagbati sa usa ka nahugno nga baga nagpasabot lamang nga ang baga mibalik sa dihang ang pleura giablihan. Makagarantiya ka ba kung unsang yugto sa siklo sa respiratoryo ang naa sa pasyente sa dihang gihimo nimo kana nga lungag? Gawas kung aduna kay labing menos 5 cmH2O (ug tingali daghan pa) PEEP sa panahon nga imong gilapas ang pleura walay bisan usa niini nga mga timailhan kinahanglan nga adunay kahulogan.
Karon, unsa?
Sa makausa pa, dili gyud ko mosulti sa mga butang sama sa "kanunay" o "dili gayud". Ang akong gisugyot mao nga tingali adunay daghan nga ubanon sa palibot niini nga mga klinikal nga mga timailhan kaysa sa una nga ingon sa nahitabo.
Busa giunsa nimo pagkahibalo kung sila adunay pneumothorax? Para nako halos kanunay kana pinaagi sa ultrasound karon. Wala ko kahibalo kung giunsa nako pagdumala ang 15 sa 20+ ka tuig nga pag-atiman sa prehospital nga wala’y usa. Usahay siyempre ang pag-scan mao ang equivocal ug kinahanglan ka nga motawag base sa mga timailhan nga imong nakita ug sa kahimtang sa pasyente apan akong nakita nga kini dili kaayo kanunay nga adunay maayo nga high frequency linear probe.
Ug alang sa tensiyon ang timaan mao ang abnormal nga pisyolohiya, ilabi na ang presyon sa dugo. Kung ang pag-decompress sa dughan nag-ayo sa pisyolohiya nan sila adunay tensiyon. Kung dili, nan sila adunay usa ka yano nga pneumothorax - o wala gyud. Tungod kay ang kasaba nga imong nadungog samtang imong gibuak ang pleura mahimong hangin nga mosulod o mogawas sa bilding, ang pagkadungog sa usa ka kasaba dili makatabang kanimo sa bisan unsang paagi. Naa ba gyud si Elvis sa bilding?
Mubo nga mga sulat:
Gisusi nako ang maayo nga Dr Blair Munford sa usa ka tapok sa pisyolohiya dinhi aron masiguro nga kini nahiuyon.
Pagkahuman niana nga link sa LITFL bit sa transpulmonary pressure pag-usab? Unya lakaw sa tuo dinhi.
Ug ang obra maestra ni John West (labing menos ang panid nga gihisgutan) mao dinhi.
Kanang imahen ni Nahni nga adunay dagkong mga dalunggan gibutang sa Creative Commons bahin sa flickr ni Allan Henderson ug wala mausab dinhi.
Oh, ug kung wala nimo nahibal-an ang tinuud nga katingad-an nga John West, ang batang lalaki nga Adelaide nga nahimo nga maayo, natala ang tibuok niyang lecture series para adto mo tan-awon. Kay kung 80s ka na tingali makatampo ka sa medikal nga edukasyon nga ingon niana, di ba?
Basaha usab:
Unsa ang Transient Tachypnoea Sa Bag-ong Natawo, O Neonatal Wet Lung Syndrome?