Intubazione tracheale: quandu, cumu è perchè creà una via aerea artificiale per u paziente
L'intubazione tracheale implica l'inserimentu di un tubu flessibile in a trachea, attraversu e corde vocali, per permette à una persona chì ùn hè micca capace di respirà per respirà è prutegge e vie aeree da inalazione di materiale gastricu
A maiò parte di i pazienti chì necessitanu una via aerea artificiale ponu esse gestiti da intubazione tracheale, chì pò esse
- Orotracheale (tubu inseritu per a bocca)
- Nasotracheale (tubu inseritu per u nasu)
L'intubazione orotraqueale hè preferibile à l'intubazione nasotracheale in a maiò parte di i casi è si esegue cù laringoscopia diretta o videolaringoscopia.
L'intubazione orotracheale hè preferita in l'apnea è in i malati critichi perchè pò generalmente esse eseguita più rapidamente di l'intubazione nasotracheale, chì hè riservata per i pazienti alerti, respiratori spontaneamente o per situazioni induve a via orale deve esse evitata.
L'epistaxis hè una complicazione seria di l'intubazione nasofaringea. A presenza di sangue in e vie aeree pò oscurisce a visione laringoscopica è complicà l'intubazione.
Prima di intubazione tracheale
E manuvre per creà una permissione di e vie aeree è per ventilà è ossigene u paziente prima di intubazione tracheale sò sempre indicate.
Una volta presa a decisione di intubà, e misure preparatorie sò e seguenti
- Posizionamentu currettu di u paziente (vede a figura Testa è u collu pusizionamentu per l'apertura di e vie aeree)
- Ventilazione cù 100% ossigenu
- Preparazione di necessariu usato (cumpresi i dispositivi di aspirazione)
- A volte medicazione
A ventilazione cù 100% ossigenu elimina u nitrogenu in i pazienti sani è prolunga significativamente u tempu di apnea sicura (l'effettu hè menu in i pazienti cù disordini cardiopulmonari severi).
E strategie per prevede una laringoscopia difficiule (per esempiu puntuazione Mallampati, distanza tiroide-mentale) sò di valore limitatu in un'emergenza.
I soccorsi devenu sempre esse pronti à aduprà una tecnica alternativa (per esempiu maschera laringea, ventilazione di maschera valvulata, chirurgia di e vie aeree) se a laringoscopia ùn riesce.
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Durante l'arrestu cardiacu, e compressioni toraciche ùn devenu micca esse interrotte per pruvà l'intubazione tracheale
Se i salvatori ùn ponu micca intubà mentre e compressioni sò in esecuzione (o durante a breve pausa chì si verifica durante i cambiamenti di compressione di i salvatori), una tecnica alternativa di vie aeree deve esse usata.
L'aspirazione duveria esse immediatamente dispunibule cù un strumentu rigidu chì a punta ghjunghje sin'à e tonsille per cancellà e secrezioni è l'altru materiale da e vie aeree.
A pressione cricoide anteriore (manovra di Sellick) hè stata previamente suggerita prima è durante a intubazione per evità a rigurgitazione passiva.
Tuttavia, sta manuvra pò esse menu efficace di ciò chì si pensava prima è pò compromettere a visualizazione di u laringe durante a laringoscopia.
I medicamenti per facilità l'intubazione, cumpresi sedativi, rilassanti musculari, è à volte vagolitici, sò generalmente dati à pazienti cuscienti o semicuscenti prima di a laringoscopia.
Scelta di tubi è preparazione per intubazione tracheale
A maiò parte di l'adulti ponu accettà un tubu cù un diametru internu di ≥ 8 mm; sti tubi sò preferibili à quelli più chjucchi perchè elli
- Avè menu resistenza à u flussu d'aria (riducendu u travagliu di respirazione)
- Facilitate l'aspirazione di secrezioni
- Permettenu u passaghju di un bronchoscopiu
- Pò esse utile per fermà a ventilazione meccanica
Per i zitelli è i zitelli di età ≥ 1 annu, a dimensione di u tubu senza maniche hè calculata aduprendu a formula (età di u paziente + 16) / 4; cusì, un paziente di 4 anni deve riceve un tubu endotracheale di (4 + 16) / 4 = 5 mm.
A dimensione di u tubu suggerita da sta formula deve esse ridutta di 0.5 (dimensione di 1 tubu) se si usa un tubu cupped.
I grafichi o dispositivi di riferimentu, cume a cinta di emergenza pediatrica Broselow o a Pedi-Wheel, ponu identificà rapidamente lame di laringoscopiu di dimensioni adatte è tubi endotracheali per zitelli è zitelli.
Per l'adulti (è qualchì volta per i zitelli), un stilettu rigidu deve esse piazzatu in u tubu, fendu casu di piantà u mandrinu 1-2 cm prima di a fine distale di u tubu endotracheale in modu chì a punta di u tubu fermi dolce.
U mandrinu duveria esse adupratu per fà a forma di u tubu drittu finu à u principiu di u bracciale distale; da questu puntu, u tubu hè piegatu in alto da circa 35 ° in a forma di un bastone di hockey.
Questa morfologia particulare facilita u piazzamentu di i tubi è evita di oscurà a vista di u salvatore di e corde vocali durante u passaghju di u tubu.
U riempimentu di routine di u bracciu distale di u tubu endotracheale cù aria per u cuntrollu di palloncini ùn hè micca necessariu; se sta tecnica hè aduprata, ci vole à fà casu à caccià tuttu l'aria prima di l'inserimentu di u tubu.
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Tecnica di pusizionamentu per intubazione tracheale
L'intubazione cù successu à a prima prova hè impurtante.
A laringoscopia ripetuta (≥ 3 tentativi) hè assuciata à tassi assai più alti di significativa ipossemia, aspirazione è arrestu cardiacu.
Oltre à un pusizionamentu currettu, alcuni altri principii generali sò essenziali per u successu:
- Visualizà l'epiglottis
- Visualizà e strutture laringee posteriori (idealmente, e corde vocali)
- Ùn spinghje u tubu à menu chì l'inserzione tracheale sia certa
U laringoscopiu hè tenutu in a manu manca, è a lama hè inserita in bocca è usata cum'è leva per spustà a mascella è a lingua in alto è luntanu da u salvatore, visualizendu a faringe posteriore.
Hè impurtante evità u cuntattu cù l'incisivi è micca impone alta pressione nantu à e strutture laringee.
L'identificazione di l'epiglottis hè di primura. L'identificazione di l'epiglottis permette à l'operatore di ricunnosce i punti di riferimento in i percorsi difficili è di posizionà currettamente a lama di laringoscopiu.
L'epiglottis pò stà contr'à u muru posteriore di a faringe, induve hè cunnessu à altre membrane mucose, o rimane sottumessu in e secrezioni chì inesorabilmente riempenu e vie aeree di u paziente in arrestu cardiacu.
Una volta chì l'epiglottis hè stata trovata, l'operatore pò aduprà una di e 2 tecniche per elevallu:
- Avvicinamentu tipicu di lama dritta: l'operatore ripiglia l'epiglottis cù a punta di a lama di laringoscopiu
- Avvicinamentu tipicu di pala curvata: u praticante alza l'epiglottis indirettamente è a muta fora di a linea di u situ avanzendu a pala in a vallecula è appughjendu contr'à u ligamentu ipoepiglotticu
U successu cù a lama curva dipende da u pusizionamentu currettu di a punta di a lama in a vallecula è da a direzzione di a forza di sollevamentu.
U sollevamentu di l'epiglottis aduprendu ogni tecnica mostra e strutture laringee posteriori (cartilagine aritenoide, incisura interarytenoid), a glottis è e corde vocali
Se a punta di a lama hè inserita troppu prufundamente, i punti di riferimento di a laringe ponu esse cumpletamente assenti, è u foru esofagicu scuru è circondu pò esse cunfusu cù l'apertura di a glottide.
Se l'identificazione di e strutture hè difficiule, a manipulazione di u laringe cù a manu destra in fronte di u collu (permettendu à e mani destra è manca di travaglià inseme) pò ottimisà a vista di a laringe.
Una altra tecnica implica di elevà a testa (alzà à u livellu di l'occiputu, micca di l'estensione atlanto-occipitale), chì move a mandibula è migliora a linea di vista.
L'elevazione di a testa ùn hè micca raccomandata in i pazienti cù una potenziale lesione di a spina cervicale è hè difficiule in u paziente severu obesu (chì deve esse postu in una rampa o posizione di testa in anticipu).
In una visione ottima, e corde vocali ponu esse viste chiaramente. Se e corde vocali ùn sò micca viste, à u minimu, i punti di riferimento laringeali posteriori devenu esse visualizati è a punta di u tubu deve esse vista mentre passa sopra l'incisura interarytenoid è i cartilagini posteriori.
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I soccorsi anu da identificà chiaramente i punti di riferimento laringi per evità una intubazione esofagea potenzialmente fatale
Se i salvatori ùn sò micca sicuri se u tubu passa in a trachea, u tubu ùn deve micca esse inseritu.
Una volta ottenuta a visione ottima, a manu dritta inserisce u tubu attraversu a laringe in a trachea (se l'operatore hà fattu pressione à u laringe anteriore cù a manu destra, un assistente duverebbe continuà à applicà sta pressione).
Se u tubu ùn passa micca facilmente, una rotazione di 90 ° in sensu urariu di u tubu pò aiutà à passà più facilmente à l'anelli tracheali anteriori.
Prima di caccià u laringoscopiu, l'operatore deve verificà chì u tubu passa trà e corde vocali.
A prufundità di u tubu adattatu hè di solitu trà 21 è 23 cm in adulti è 3 volte a dimensione di u tubu endotracheale in i zitelli (12 cm per un tubu endotracheale 4.0 mm; 16.5 cm per un tubu endotracheale 5.5 mm).
In l'adulti, u tubu migra di solitu in u broncu principale di diritta s'ellu hè in avvertimentu avanzatu.
Dispositivi alternativi per intubazione tracheale
Diversi dispositivi è tecniche sò di più in più aduprati per l'intubazione in casi di laringoscopia fallita o cume un approcciu iniziale per l'intubazione.
Questi dispositivi includenu
- Video laringoscopi
- Laringoscopi cù un specchiu
- Maschera laringea cù un lume chì permette l'intubazione tracheale
- Fibroscopi è mandrini ottichi
- Scambiatore di tubi
Ogni dispositivu hà e so particularità; i salvatori chì anu sperienza in tecniche di intubazione laringoscopica standard ùn devenu micca suppone ch'elli saranu capaci di aduprà unu di sti dispositivi (in particulare dopu l'usu di curari) senza prima familiarizà cun ellu.
Video-laringoscopi è laringoscopi cù specchi permettenu à l'operatori di guardà intornu à a curvatura di a lingua è generalmente furniscenu una visualizazione laringea eccellente.
Tuttavia, u tubu hà bisognu di un angulu di curvatura assai più grande per saltà a lingua è cusì pò esse più difficiule da manipulà è inserisce.
Alcune maschere laringee anu un passaghju per permette l'intubazione endotracheale.
Per passà un tubu endotraqueale attraversu una maschera laringea, i soccorritori anu bisognu di sapè cumu posizionà in modo ottimale a maschera sopra l'aditu laringale; qualchì volta ci sò difficultà meccaniche per passà u tubu endotracheale.
I fibroscopi flessibili è i mandrini ottichi sò assai facili da manighjà è ponu esse aduprati in pazienti cun anomalie anatomiche.
Tuttavia, a furmazione hè necessaria per ricunnosce i punti di riferimento laringiani in a visione fibreottica
Rispuntendu à i video-laringoscopi è i laringoscopi specchiali, i fibroscopi sò più difficiuli da manighjà è sò più propensi à prublemi in presenza di sangue è secrezioni; in più, ùn si separanu micca è dividenu i tessuti ma invece devenu esse sposti per canali permeabili.
I scambiatori di tubi (cumunamente chjamati bougies elastichi di gomma) sò stiletti semi-rigidi chì ponu esse aduprati quandu a visualizazione di u laringe ùn hè micca ottima (per esempiu, l'epiglottis hè visibile, ma l'apertura laringea ùn hè micca).
In quessi casi, l'introduttore hè passatu lungo a superficie inferiore di l'epiglottis; da questu puntu, l'inserzione in a trachea hè prubabile.
L'entrata tracheale hè suggerita da feedback tattile, percepitu cume a punta scorri sopra l'anelli tracheali.
Un tubu endotracheale hè allora inseritu sopra u scambiatore di tubi in a trachea.
Quandu si passa u tubu annantu à un introduttore o un bronchoscopiu, a punta finisce qualchì volta nantu à a piega ariepiglottica destra. Girendu u tubu à 90 ° in sensu antiurariu liberate spessu a punta è li permette di cuntinuà liberamente.
Dopu l'inserimentu
U mandru hè cacciatu è u braccialettu hè gonfiatu cù l'aria cù una siringa di 10 ml; un manometru hè adupratu per verificà chì a pressione di u bracciale sia <30 cm-H2O. I tubi endotracheali di dimensioni currette ponu richiede assai <10 mL d'aria per applicà a pressione curretta.
Dopu l'inflazione di u polsinu, u piazzamentu di i tubi deve esse verificatu aduprendu una varietà di metudi, cumprendu:
- Ispezzione è auscultazione
- Rilevazione di diossidu di carbonu
- Dispositivi di rilevazione di intubazione esofagea
- In ocasu, radiografia di u torace
Quandu u tubu hè pusizionatu currettamente, a ventilazione manuale deve pruduce una espansione simmetrica di u torace, un bon murmuru vesciculariu sopra i dui pulmoni, senza creà gorgulloni sopra l'addome superiore.
L'aria aspirata duveria cuntene diossidu di carbonu mentre chì l'aria gastrica ùn ne cuntene; a rilevazione di u diossidu di carbonu da un dispositivu colorimetricu di diossidu di carbonu di fine marea o da un'onda capnografica conferma u piazzamentu tracheale.
Tuttavia, durante l'arrestu cardiacu prolungatu (cioè, cù poca o nessuna attività metabolica), u diossidu di carbonu pò esse indetectabile ancu cù un piazzamentu currettu di tubi. In quessi casi, un dispositivu di rivelazione di intubazione esofagea pò esse adupratu.
Questi dispositivi utilizanu un bulbu gonfiabile o una grande siringa per applicà pressione negativa à u tubu endotracheale.
L'esofago flessibile coopera, è pocu o micca flussu d'aria passa in u dispositivu; à u cuntrariu, a trachea rigida ùn coopera micca, è u flussu d'aria resultante conferma u piazzamentu tracheale.
In assenza di arrestu cardiacu, u piazzamentu di u tubu hè ancu tipicamente cunfirmatu cù una radiografia di u torace.
Dopu chì u pusizionamentu currettu hè cunfirmatu, u tubu deve esse assicuratu cù un dispositivu dispunibule in cummerciu o una cinta adesiva.
L'adattatori colleganu u tubu endotraqueale cun un pallone di ventilazione, cù u tubu T chì furnisce umidificazione è ossigenu, o cù un ventilatore meccanicu.
I tubi endotracheali ponu spostassi, in particulare in situazioni di rianimazione caotiche, perciò a posizione di u tubu deve esse verificata spessu
Se i rumori di respirazione sò assenti à manca, l'intubazione di u broncu principale dirittu hè assai più prubabile ch'è un pneumotorace ipertensivu, ma entrambi devenu esse cunsiderati.
Intubazione nasotracheale
Se i pazienti respiranu spontaneamente, l'intubazione nasotracheale pò esse aduprata in certe situazioni d'urgenza, per esempiu quandu i pazienti anu deformità orali o cervicali severi (per esempiu lesioni, edema, restrizione di u muvimentu) chì rendenu a laringoscopia difficile.
L'intubazione nasotracheale hè assolutamente contraindicata in i pazienti cun fratture midface o basi craniche cunnisciute o suspettate.
Storicamente, l'intubazione nasale hè stata aduprata ancu quandu i curativi ùn eranu micca dispunibuli o pruibiti (per esempiu in l'ambiente fora di l'uspidale, in certi dipartimenti d'urgenza) è per i pazienti cun tachipnea, iperpnea è pusizione di seduta forzata (per esempiu quelli chì anu insufficienza cardiaca), chì pò avanzà pianu pianu u tubu in e vie aeree.
Tuttavia, a dispunibilità di mezzi di ventilazione non invasivi (per esempiu, pressione positiva di e vie aeree à dui livelli), dispunibilità migliorata è furmazione in l'usu di droghe di intubazione, è novi dispositivi di vie aeree anu riduttu assai l'usu di intubazione nasale.
Cunsiderazioni addiziunali includenu i prublemi associati à l'intubazione nasale, cumprese sinusite (costante dopu à 3 ghjorni), è u fattu chì i tubi di dimensione sufficiente per permette a bronchoscopia (per esempiu, ≥ 8 mm) ponu esse raramente inseriti nasalmente.
Quandu si faci una intubazione naso-tracheale, un vasocostrittore (per esempiu, fenilefrina) è un anesteticu topicu (per esempiu, benzocaina, lidocaina) devenu esse applicati à a mucosa nasale è à a laringe per prevene i sanguinamenti è ammorbidisce i riflessi protettivi.
Alcuni pazienti ponu ancu bisognu di sedativi, oppiacei, o droghe EV dissociative.
Dopu chì a mucosa nasale hè preparata, una cannula nasofaringea dolce deve esse inserita per assicurà una permeabilità adeguata di u passaghju nasale selezionatu è per creà un conduit per i medicamenti d'attualità in a faringe è a laringe.
A cannula nasofaringea pò esse posta cù l'aiutu di un gelu simplici o arricchitu d'anestesi (per esempiu lidocaina).
A cannula nasofaringea hè cacciata dopu chì a mucosa faringea abbia ricevutu u spray di droga.
U tubu nasu-tracheale hè tandu inseritu à circa 14 cm di prufundità (ghjustu sopra à l'aditu di u laringe in a maiò parte di l'adulti); à questu puntu, u flussu d'aria deve esse auscultatoriu. Mentre u paziente inspira, aprendu e corde vocali, u tubu hè spintu subitu in a trachea.
Un tentativu iniziale di inserimentu fallitu spessu face chì u paziente tossi.
L'operatori devenu anticipà questu avvenimentu, chì permette una seconda opportunità di passà u tubu per una glottis aperta.
Tubi endotracheali più flessibili cù una punta regolabile miglioranu e possibilità di successu.
Alcuni soccorritori addulcenu i tubi ponenduli in acqua calda per riduce u risicu di sangu è per facilità l'inserimentu.
Un picculu fischju dispunibule in u cummerciu pò ancu esse attaccatu à u connettore prossimale di u tubu per accentuà u sonu di u flussu d'aria quandu u tubu hè in a pusizione curretta sopra u laringe è in a trachea.
Cumplicazioni di intubazione tracheale
E cumplicazioni includenu
- Traumu direttu
- Intubazione esofagea
- Erosione tracheale o stenosi
A laringoscopia pò dannà e labbre, i denti, a lingua è e zone supraglottiche è subglottiche.
U piazzamentu di u tubu in l'esofago, se ùn hè micca ricunnisciutu, risultati in fallimentu di ventilazione è potenzialmente morte o ferita ipossica.
L'insufflazione attraversu un tubu in l'esofago provoca regurgitazioni, chì pò purtà à inalazione, compromettere a ventilazione successiva da pallone di valvula è maschera, è visione oscura in successivi tentativi di intubazione.
Ogni tubu translaryngeal hà da dannà in una certa misura e corde vocali; qualchì volta si verificanu ulcerazione, ischemia è paralisi di e corde vocali prolungate.
A stenosi subglottica pò accade tardi (di solitu dopu à 3-4 settimane).
L'erosione di a trachea hè rara. Di solitu risulta da una pressione di bracciale eccessivamente alta.
Raramente, emorragie da navi principali (per esempiu, arteria anonima), fistule (in particulare tracheoesofagea) è stenosi tracheale.
L'usu di cuffie à altu volume è bassa pressione cù tubi di dimensioni adatte è misurazione frequente di a pressione di u bracciu (ogni 8 ore) mentre u mantene <30 cm-H2O riduce u risicu di necrosi di pressione ischemica, ma i pazienti in shock, cun bassu cardiacu l'output o cù a sepsis restanu particularmente suscettibili.
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