Diagnosi di pneumotorax di tensione in u campu: aspirazione o soffiu?
Calchì volta vale a pena dumandassi se e cose chì sentemu, vedemu è sentimu sò abbastanza cum'è avemu pensatu ch'elli eranu. U duttore Alan Garner hà un sguardu à i vostri sensi quandu entra in u pettu è si dumanda s'ellu hè tuttu cusì ghjustu cum'è ci piace à pensà?
Cuminciamu stu post dichjarendu drittu prima chì si tratta di ferite in u pettu. S'ellu ùn hè micca ciò chì pensavate allora u tempu di circà in altrò.
Ciò chì vogliu discutiri hè u diagnosticu clinicu di pneumotorax di tensione in u campu. U mutivu di a discussione hè chì crede chì hè assai diagnosticatu. Quandu aghju travagliatu in u Regnu Unitu 6 anni fà, pareva chì a tensione hè stata diagnosticata à spessu è a ragiunità data era u sonu chì anu violatu a pleura cù i forcipi. Cum'è u paci hè stata pressu pusitivu ventilatu à l'epica, u sonu duverebbe esse aria chì sguassate fora di u spaziu pleurale postu chì a so pressione intratoracica era pusitiva in tuttu u ciculu respiratoriu, nò?
Ricurdativi chì ùn pudemu micca cunfidassi di i soni implicati in l'esame clinicu in l'ambienti prehospitalari perchè sò troppu inaffidabili? Ebbè, mi era dettu chì questu era sempre ghjustu. "Sempre" hè una grande parolla in medicina
Sò ancu cunuscenza di almenu un casu induve un paziente cù una sola ferita epigastrica da un colpu da una arma di bassa velocità hà avutu intubazione è dopu toracostomie bilaterali di dita. U cummentariu à l'epica era chì u duttore prehospitalariu, chì senza dubbitu andò in tuttu in bona fede, hà dichjaratu chì à l'epica di i toracostomii anu truvatu un pneumothorax da una parte è una tensione in l'altru.
Tuttavia, nantu à l'imaghjini è a cirurgia, u projectile hà tornatu drittu in u pancreas è micca vicinu à l'emithorax o u diafragma. En effet, les seules blessures identifiées à n'importe quelle partie du torace étaient les blessures de thoracostomie elles-mêmes. Di novu un paziente intubatu cusì a pressione intratoracica deve esse pusitiva, nò? Se u pulmone si sentia falatu, duverebbe esse un pneumotorax? È s'ellu ci era un sonu nantu à a violazione di a pleura, deve esse una tensione?
Chjaramente in u sicondu casu, i segni eranu ingannevoli allora chì succede quì? Lasciemu per una seconda e sfide di u diagnosticu iniziale di pneumotorax è fucalizza nantu à a sensazione cù u dettu è u sonu à l'arechje. Puderia esse chì una parte di l'evidenza chì avemu fattu crede chì ci dice chì avemu trattatu cù un pneumotorax pò ingannà i clinichi sperimentati è ben furmatu?
Diving In
Forse aghju fattu uni pochi di drenaggi di pettu più cà a maiò. In parte chì hè dovutu à più di 20 anni in u spaziu prehospitalariu, ma probabilmente aghju fattu ancu di più quandu eru registratu 25 anni fà. Aghju passatu 6 mesi à travaglià per un coppiu di medichi respiratorii è aghju messu assai drenaggi (principalmente per effusions maligni) in i malati chì certamenti ùn avianu micca un pneumotorax prima di cumincià. Era cumunu per sente un rumore cum'è a pleura hè stata violata cum'è l'aria si precipitò in. Ma questu di sicuru era in i malati di ventilazione spontanea è questu hè diversu, nò?
Ovviamente avemu bisognu di vultà à a fisiologia per vede ciò chì guida u muvimentu di l'aria sia in o fora di u pirtusu chì avemu fattu per determinà se u sonu chì sentemu hè l'aria chì entra, o l'aria chì esce.
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A pressione transpulmonaria hè u gradiente di pressione chì guida a ventilazione normale. Hè a diffarenza trà u pressione alveolar e lu pressione intrapleurale in u pulmoni.
Ptp =Palv - Pip. Induve Ptp hè a pressione transpulmonare, Palv hè a pressione alveolare, è Pip hè a pressione intrapleurale.
(Se vulete un pocu di più nantu à questu, l'eccellente Life in the Fast Lane hà un pocu nantu à a pressione transpulmonare ccà.)
Hè ancu chì pudete ottene una vista previa di Google di u libru di testu classicu di John West nantu à a fisiologia respiratoria. Pigliate un mumentu per andà è piacè Figura 4-9 à a pagina 59.
Pudete vede da u pannellu B (aghju intesu, andate è fate un ochju) chì a pressione intrapleurale varieghja trà circa -5 è -8 cmH2O à u livellu mediu di u pulmone durante a respirazione normale. Hè sempre negativu è questu hè duvuta à a ricuperazione elastica di u pulmone chì hè oppostu da u muru di u pettu. Hè menu negativu à e regioni dipendente di u pulmone (reducendu a dimensione alveolar) è più negativa à l'apex (aumentendu a dimensione alveolar).
Aghjunghjemu l'aria
In a situazione di un picculu pneumotorax, l'aria in u spaziu pleurale face a pressione intrapleurale menu negativa è a diferenza di pressione di guida per a ventilazione hè dunque ridutta. Se u pneumothorax hè completamente apertu à l'aria, cum'è cù una ferita di toracostomia aperta, a pressione intrapleurale hè uguale à a pressione atmosferica, u reculu elasticu di u pulmone provoca un colapsu cumpletu è a ventilazione per espansione di u pettu hè impussibile - a pressione positiva di a via aerea deve esse applicata.
Ùn hè micca a situazione di u pneumotorax chì mi preoccupa particularmente. S'elli sò ipoxici o ipotensivi è u paci hà un pneumotorax, u pettu deve esse decompressu - un cumpletu no-brainer. A quistione hè per quessa chì i boni clinichi decompressenu i petti normali è pensanu chì ci era un pneumotorax o ancu una tensione quandu ùn ci era micca? A fisiologia ci porta quì ?
Pacient unu
Prima, cunsideremu u paziente senza intubazione cù respirazione normale è senza pneumotorax. Questa hè a situazione cù i malati cù effusions maligni chì aghju messu dreni in anni fà. Quì a pressione alveolar ùn hè mai più di un cmH2O o dui pusitivi o negativi. Tuttavia, a pressione intrapleurale hè da -5 à -8 cmH2O. Per quessa, ùn importa micca a fase di a respirazione chì rompe a pleura, u gradiente di pressione trà u spaziu pleurale è l'atmosfera hè negativu è l'aria precipiterà.
U gradiente hè più grande in ispirazione quandu a pressione alveolare hè negativa (è dunque a pressione tutale hè di circa -8 cmH).2O) è menu negativu durante a scadenza quandu hè più cum'è -5 cmH2O. Hè però sempre negativu. Ùn importa micca a parte di u ciculu respiratoriu chì violate a pleura, l'aria hà da flussu in u spaziu pleurale è u rinfurzà elasticu di u pulmone u purtonu à colapsà. Se sente un rumore cum'è aghju fattu spessu, hè l'aria chì si precipita, a classica ferita succhiata à u pettu. Un iatrogenicu.
Paziente dui
Pensu chì nimu avissi avutu un prublema cù e cose finu à avà. Allora andemu à u paziente intubatu chì ùn hà micca un pneumotorax. Aghju da assumisce quì chì ùn ci hè micca assai resistenza di e vie aeree in u nostru paziente traumaticu (chì ùn vole micca dì chì ùn anu micca una malatia pulmonar obstructiva sottostante, anafilassi à e droghe d'induzione chì avete datu o un coagulu sedutu in un grande bronchiu). /ETT) postu chì face a discussione un pocu più faciule per suppone chì a resistenza hè minima (fùtile sicondu i Daleks) è a pressione chì vede nantu à u vostru calibre di ventilatore hè largamente trasmessa direttamente à l'alveoli.
Fighjendu a nostra equazione di pressione transpulmonare, salvu chì a pressione di a via aerea è dunque a pressione alveolare hè più altu di circa 5 cmH.2O allora u gradiente à u mumentu chì apre a pleura significa chì l'aria va inserisce a cavità pleurale. (Se anu una resistenza significativa di e vie aeree, questu puderia succede cù pressioni di e vie aeree assai più altu).
Basta à avè un ochju rapidu di sta carta di pressione di u tempu di un ventilatore ciculu di u voluminu standard senza PEEP (è un saccu autogonfiante furnisce una traccia simili, ma più variabile). È deliberatamente ùn aghju micca PEEP in questa carta. PEEP ùn hè micca prubabile di esse a prima cosa chì ghjunghjemu in u paziente di traumu ipotensiu chì avemu appena intubatu induve simu preoccupati di a pussibilità di un pneumotorax.
Cù i pulmoni normali, a pressione massima quì hè probabilmente di circa 20 cmH2O. Chì proporzione di u ciculu respiratoriu tutale hè a pressione di l'aria (è dunque a prissioni alveolari in u nostru paci cù a resistenza di a via aerea) prubabile di esse sottu à 5 cmH2O? Se u vostru pocu ventilatore prehospitalariu hà un rapportu I:E di circa 1: 2 cum'è a maiò parte, allora a risposta hè a maiò parte.
In altre parolle, salvu chì ùn avete PEEP di almenu 5 cmH2O ancu in u vostru paziente intubatu, a pressione transpulmonar hè negativa per una bona mità di u ciculu respiratoriu. Duranti almenu a mità di u ciculu respiratoriu, se sente un rumore mentre rompe a pleura si sente l'aria precipitosa. IN.
U reculu elasticu di u pulmone hè u mutivu chì vi sentite chì u pulmone hè colapsatu da u tempu chì tirate u forcipe è mette u dito, salvu ùn avete qualchì PEEP in ghjocu.
Avà ùn dicu micca chì ùn ci hè mai statu un tempu quandu l'aria ùn era micca precipitosa. Ùn pensu micca assai di a parolla "sempre" in medicina, ricordate? Sò solu suggerisce chì ciò chì sapemu di a fisiologia sustene chì ci hè almenu una proporzione solida di u tempu induve quellu gradiente di pressione transpulmonare hè negativu quandu vi rompe a pleura, chì significa chì ci hè prubabilmente esse una bona proporzione di casi induve. quelli "certi" segni clinichi diventanu menu affidabili.
Per una manifestazione di questu cù a mamma di tutti i toracotomii aperti (in un cadaver) verificate stu video.
U cadaveru hè intubatu, una ferita di descompressione pleurale "generosa" hè stata creata, è à ogni expirazione u pulmone s'hè colapsatu ghjustu à menu chì PEEP hè applicatu. È nutate chì u colapsu hè cumpletu à ogni scadenza.
Sempre chì a toracostomia hè abbastanza grande per cumunicà liberamente cù l'aria (è s'ellu si basa nantu à a tecnica aperta "dito" invece di mette in un drenu, deve esse grande o ponu ri-tensione), quandu si mette u vostru. u dito durante l'espirazione, u pulmone sarà colapsatu, salvu chì ùn ci hè una quantità raghjone di PEEP splinting e cose aperti abbastanza impressiunanti.
Serà colapsatu s'ellu era digià prima di fà a ferita o s'ellu hè accadutu mentre sparghje a pinza è facia u pirtusu di cumunicazione. U tempu trà fà u pirtusu è ottene u sensu di u pulmone up o pulmone falà cù u dito hè abbastanza tempu per u pulmone per colapsà. Sembra chì stu segnu clinicu particulare ùn vi dice nunda di u statu di u ghjocu prima di a ferita chì hè fatta.
Allora i rumuri ponu esse ingannevoli è sentenu un pulmone colapsatu significa solu chì u pulmone s'hè ritruvatu mentre a pleura hè stata aperta. Pudete ancu guarantisci in quale fasi di u ciculu respiratoriu era u paziente quandu avete fattu quellu burato? A menu chì ùn avete micca almenu 5 cmH2O (è forse di più) PEEP in u mumentu chì avete violatu a pleura nè di sti segni necessariamente significa nunda.
Avà, chì?
In novu, ùn sò micca veramente à dì cose cum'è "sempre" o "mai". Ciò chì suggerenu hè chì ci puderia esse assai più grisgiu intornu à questi segni clinichi di ciò chì prima pareva esse u casu.
Allora cumu sapete s'ellu avianu un pneumotorax? Per mè hè quasi sempre per ultrasound avà. Ùn sò micca sapè cumu aghju gestitu per 15 di quelli 20+ anni di cura prehospitalaria senza unu. Certe volte, di sicuru, l'scan hè equivocu è avete bisognu di fà una chjama basatu nantu à i segni chì vede è a cundizione di u paci, ma aghju trovu questu assai infrecuente cù una bona sonda lineale d'alta frequenza.
È in quantu à a tensione, u segnu hè a fisiologia anormale, in particulare a pressione di sangue. Se a decompressione di u pettu ripara a fisiologia allora avianu una tensione. S'ellu ùn hè micca, allora avianu un pneumotorax simplice - o nimu. Perchè u rumore chì avete intesu quandu avete violatu a pleura pò esse aria chì entra o surtite da l'edificiu, sente un rumore ùn vi aiuta micca in ogni modu. Elvis era mai statu in l'edificiu?
Notes:
Aviu avutu u brillanti Dr Blair Munford rivisione un munzeddu di a fisiologia quì per assicurassi ch'ella currispondeva.
Dopu à quellu ligame à u bit LITFL nantu à a pressione transpulmonary di novu? Allora vai dritta ccà.
E l'opera maestra di John West (bene almenu a pagina citata) hè ccà.
L'imaghjini di Nahni cù l'arechje grandi hè stata publicata à u Creative Commons parte di flickr da Allan Henderson è hè inalterata quì.
Oh, è in casu chì ùn cunnosci micca u veramente maravigghiusu John West, u zitellu Adelaide hà fattu bè, hà registratu tutta a so serie di cunferenze per voi per andà à fighjà. Perchè quandu avete 80 anni, probabilmente cuntribuiscerete ancu à l'educazione medica cusì, nò ?
Leghjite puru:
Intubazione tracheale: Quandu, Cumu è Perchè Creà Una Via Aerea Artificiale Per u Paziente
Chì ghjè a tachipnea transitoria di u neonatu, o u sindromu di u pulmone umitu neonatale?