Lékař VS Paramedic: KPR, Kdo to dělá lépe?
Výsledky této metaanalýzy ukazují, že CPR s průvodcem EMS lékařů je spojena se zlepšenou mírou ROSC, hospitalizace a výdeje nemocnice ve srovnání s CPR vedenými paramedickými pacienty u pacientů s OOHCA
Před uvedením těchto závěrů se domníváme, že tato metoda Metanalisys má několik důležitých omezení:
- Žádná RCT neexistuje (a pravděpodobně nikdy nebude) o tomto tématu, takže byla zahrnuta pouze prospektivní a retrospektivní studie
- Navzdory velkému počtu pacientů (126,000 pacientů) 90% zahrnutých pacientů pochází z dvou velkých studií z Japonska a nebyla provedena žádná analýza citlivosti vyjma těchto dvou studií.
- Žádné RCT znamená výběrové zkreslení. Jeden příklad: personál EMS s obsluhou sanitky mít schopnost prohlásit za zbytečné zahájení KPR, které mohlo ovlivnit jmenovatele „potenciálních srdečních zástav“ ve smyslu příznivějších výsledků v ambulancích s lékařem EMS.
- Geografická distribuce systémů EMS je velmi variabilní a je často ovlivněna mnoha historickými faktory, které mohou všechny výsledky této metaanalýzy zamlžovat.
Přes významná omezení poskytuje tento systematický přezkum jediný dostupný důkaz o účinnosti a záchranář, Zdravotník, zdravotnice versus systém reakce na mimořádné reakce založené na EMS pro lékaře před zánětlivým srdečním zástavou.
Co by mohli poskytnout lékaři z EMS za hranice toho, co zdravotní sestry již přispívají?
-
Bylo prokázáno, že kvůli omezenému počtu invazivních postupů, které provádějí posádky EMS (jako je řízení dýchacích cest, tracheální intubace apod.) U nemocných mimo nemocnici, je velmi obtížné získat nebo zachovat život zachraňující dovednosti a lékaře přítomnost zvyšuje invazivní postupy a podávání léků.
-
Bylo zjištěno, že přítomnost lékařů během léčby CPR zvyšuje shodu s pokyny, což má za následek menší čas na vyloučení v průběhu CPR.
Vliv přítomnosti EMS-lékaře na přežití po mimo-nemocniční kardiopulmonální resuscitaci: systematický přehled a metaanalýza
Pozadí
Důkazy svědčí o tom, že kardiopulmonální resuscitaci (CPR) vedená lékařem v mimo-nemocniční srdeční zástavě (OOHCA) může být spojena se zlepšeným výsledkem, ale nejsou k dispozici randomizované kontrolované studie. Cílem této metaanalýzy bylo zjistit souvislost mezi EMS-lékařem- proti paramedic-řízené CPR a přežití po OOHCA.
Metody a výsledky
Studie porovnávající EMS- proti paramedic-vedené CPR v OOHCA publikované až do června 2014 byly systematicky prohledávány v databázích MEDLINE, EMBASE a Cochrane. Všechny studie měly obsahovat údaje o přežití. Byly získány údaje o charakteristikách studie, metodách a také o výsledcích přežití. Pro metaanalýzu byl použit model s náhodnými efekty kvůli vysokému stupni heterogenity mezi studiemi (I 2 = 44%). Výsledkem bylo návrat spontánního oběhu [ROSC], přežití po přijetí do nemocnice a přežití po propuštění z nemocnice.
Z 3,385 14 potenciálně způsobilých studií splnilo kritéria pro zařazení 126,829. V souhrnné analýze (n = 36.2 95) byla KPR vedená EMS lékařem významně zlepšena ve srovnání s KPR vedenou záchranářem: ROSC 31.0% (41.7% interval spolehlivosti [CI] 23.4 - 95%) vs. 18.5% ( 29.2% CI 1.89 - 95%) (sdružený poměr šancí [OR] 1.36, 2.63% CI 0.001 - 30.1, p <95); přežití do hospitalizace 24.2% (36.7% CI 19.2 - 95%) vs. 12.7% (28.1% CI 1.78 - 95%) (souhrn OR 0.97, 3.28% CI 0.06 - 15.1, p = 95); a přežití do propuštění 14.6% (15.7% CI 8.4 - 95%) vs. 8.2% (8.5% CI 2.03 - 95%) (souhrn OR 1.48, 2.79% CI 0.001 - XNUMX, p <XNUMX).
Závěry
Tento systematický přehled naznačuje, že kardiovaskulární záchranný systém s vedením EMS-lékaře je spojen s lepšími výsledky přežití.
Klíčová slova:
Srdeční zástava; Kardiopulmonální resuscitace; Výsledky; Lékaři pro záchranné lékařské služby; Paramedici
Pozadí
Optimální konfigurace systémů nouzové lékařské služby (EMS) a personální obsazení pro mimo nemocniční kardiopulmonální resuscitaci (CPR) jsou kontroverzní [1] -[3]. V několika zemích jsou lékaři EMS nedílnou součástí předhospitalizačních týmů EMS a jsou často vysíláni do nejtěžších případů, včetně zástavy srdce. Lékaři EMS podstoupili speciální školení v oblasti nouzové medicíny, která často přesahuje současné pokročilé standardy podpory srdečního života[1] -[7]. Navzdory intuitívnímu odhodlání mít lékaře EMS, kteří vedou mimo nemocnici CPR, existují jen omezené důkazy o vlivu KSR s vedením EMS-lékaře na výsledky po ukončení mimo nemocniční srdeční zástavě (OOHCA). Studie srovnávající účinek různých systémů EMS (tj. Systémů EMS s personálem ve vztahu k lékařům a nefyziky (paramedických)) a jejich účinky na přežití u pacientů s OOHCA jsou obtížně proveditelné a jsou tedy omezené [1] -[3]. Je zajímavé, že téměř všechny rozsáhlé komparativní studie prokazují přínos pro přežití spojený s CPC s vedením EMS-lékařem pro OOHCA [2] -[5], [7].
Cílem této studie bylo shrnout existující důkazy porovnávající CPR s vedením EMS-vedoucího a paramedického vedení a přežití po OOHCA.
Metody
Položky upřednostňované zprávy pro systematické přezkumy a meta-analýzy (PRISMA) [8] a metodami metaanalýzy nálezových studií v epidemiologii (MOOSE) [9] v této metaanalýze.
Strategie vyhledávání
Pro studie publikované do června 2014 jsme provedli vyhledávání literatury pro přístup k databázím MEDLINE, EMBASE a Cochrane za použití následujících vyhledávacích dotazů a klíčových slov: PubMed: (srdeční zástava [mh] NEBO ((srdeční [tw] NEBO srdce [tw] [tw])) A (prehospital [tw] nebo pre-hospital [tw] NEBO nemocný [tw] nebo "emerged * lékař" [tw] NEBO "prehosp * ALS [tw] NEBO pokročilá karta * podpora * [tw] NEBO pokročilá podpora srdeční činnosti [mh] NEBO resuscitace * [tw] NEBO resuscitace [mh] NEBO kardiopulmonální resuscitace [mh]). Strategie vyhledávání se zakládala na kombinacích termínů a textových slov v oboru lékařských předmětů a nebyla omezena na konkrétní jazyk ani rok vydání. Byly prohledávány elektronické databáze - Cochrane Database for Systematic Reviews a Centrální registr kontrolovaných studií (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) a EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - a ruční vyhledávání časopisů, recenze článků a knihy byly provedeny. Navíc jsme ručně zkontrolovali referenční seznam jednotlivých článků. Hlavní zaměření této studie bylo na prospektivní klinické studie a také jsme zahrnuli analýzu retrospektivních observačních kohortních studií.
Výběr studie
Vzhledem k tomu, že nebyly k dispozici žádné randomizované kontrolované klinické studie, zahrnuli jsme do této metaanalýzy všechny prospektivní a retrospektivní pozorovací kohortní studie. Pro zařazení byly požadovány následující kritéria způsobilosti: studie kohorty pozorování; porovnání mezi EMS-lékařem-řídil a paramedic-řídil CPR; dostupné údaje o přežití; dospělé populace; a OOHCA. Články byly zváženy, pokud byly publikovány v angličtině nebo němčině. Pro studii od Hagihary a kol. [10], jsme vybrali pouze kohortu se shodou s náchylností k omezení zkreslení výběru (n = 9231 EMS-léčené srdeční zástavy versus 9231 paramedic-léčené srdeční zástavy).
Extrakce dat
Informace o velikosti vzorku, návrhu studie a charakteristikách byly získány z článků a také z následujících údajů: pacienti léčení EMS lékaři a zdravotničtí pracovníci, pacienti, kteří dosáhli návratu spontánního oběhu (ROSC), kteří přežili hospitalizaci, stejně jako přežití 30-den. Přežití do nemocnice bylo primárním výsledným proměnným. Pokud nebylo k dispozici údaje o přežití do nemocnice, použili jsme ROSC a hospitalizaci jako primární výsledky. Použili jsme údaje o přežití 30, pokud nebyly dostupné údaje o přežití.
Statistická analýza
Analýzu jsme provedli pomocí softwaru Comprehensive Meta-Analysis, verze 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA). Poměry rizika a 95% intervaly spolehlivosti (CI) byly (znovu) vypočteny pro každou studii a shromážděny jak v modelu fixních účinků, tak v modelu náhodných účinků. Software Comprehensive Meta-Analysis používá metodu inverzní variance pro studie vážení. Lze však zvolit i jiné metody, například Mantel – Haenszel. Výsledky v našich metaanalýzách se mezi jednotlivými metodami nelišily. Heterogenita mezi studiemi byla formálně hodnocena Q a I2 statistika. Předpojatost publikace byla testována pomocí Eggerova regresního testu.
výsledky
Vyhledávání literatury identifikovalo publikace 3153, které splňovaly kritéria vyhledávání. Podrobné hodnocení abstraktů a úplných článků vyústilo ve studiích 14, které splnily kritéria zařazení a vyloučení (Obr. 1, Stůl 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Kvalita zahrnutých studií byla proměnlivá a heterogenita byla vysoká (I2 = 44%). Trychtýřový diagram zahrnutých studií ukazuje malou pravděpodobnost zkreslení publikace (další soubor 1: Obrázek S1). Celková velikost vzorku byla 126,829.
Tabulka 1. Charakteristika zahrnutých studií u lékařů a nelékařů (zdravotníků) v mimo-nemocniční KPR
V souhrnné analýze byla KPR vedená EMS lékařem spojena s významně zlepšenými výsledky ve srovnání s KPR vedenou záchranářem. Souhrnný odhad ROSC pro CPR vedenou EMS byl 36.2% (95% CI 31.0–41.7%) a pro záchranáře 23.4% (95% CI 18.5–29.2%) (souhrnný poměr šancí (OR) 1.89, 95% CI 1.36–2.63, p <0.001) (obr. 2a; Další soubor 1: Obrázek S2A). Souhrnná odhadovaná míra přijetí do přežití do nemocnice pro KPR vedenou lékařem EMS byla 30.1% (95% CI 24.2–36.7%) a pro záchranáře 19.2% (95% CI 12.7–28.1%) (souhrn NE 1.78 95 % CI 0.97–3.28, p = 0.06; Obr. 2b; Další soubor 1: Obrázek S2B). Souhrnná odhadovaná míra propuštění z přežití do nemocnice pro KPR vedenou EMS lékařem byla 15.1% (95% CI 14.6–15.7%) a pro záchranáře 8.4% (95% CI 8.2–8.5%) (sdružené NE 2.03, 95 % CI 1.48–2.79, p <0.001; Obr. 2c; Další soubor 1: Obrázek S2C).
Diskuse
Výsledky této metaanalýzy ukazují, že CPR, vedená EMS lékařem, je spojena se zlepšenou mírou ROSC, hospitalizace a výdeje nemocnice ve srovnání s CPR vedenými paramedikou u pacientů s OOHCA.
Tato metaanalýza zahrnovala mezinárodní studie 14 se souhrnnou velikostí vzorku více než pacientů s 126,000. Dvě studie z Japonska [10], [17] představovaly téměř 90% z celkové velikosti vzorku a měly tak největší váhu v metaanalýze. Protože jednotlivé studie byly do značné míry konzistentní v odhadu velikosti účinku, neprováděli jsme analýzy citlivosti s vyloučením těchto dvou studií.
Tato studie vyloučila několik studií, které měly vynikající metodologii, ale přímo neporovnávaly KPR vedenou lékařem EMS s KPR vedenou záchranářem, což může ovlivnit její zobecnění. V několika studiích lékaři EMS poskytovali pokročilou podporu života, zatímco záchranáři směli provádět pouze operace základní životní podpora bez podávání resuscitačních léků nebo pokročilého zajištění dýchacích cest. Na druhou stranu většina zemí, které mají systém ZZS pouze pro záchranáře, umožňuje záchranářům téměř identický rozsah přednemocniční praxe ve srovnání s lékaři ZZS. Proto není jasné, zda naše výsledky ukazují převážně převahu pokročilé podpory života u OOHCA nad základní podporou života nebo skutečnou převahu KPR vedené lékařem EMS. V multicentrické studii Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS) Stiell et al. [21] přímo porovnávaly pokročilé se základním životním příspěvkem pro OOHCA a neprokázalo žádný pozitivní účinek pokročilé životní podpory zdravotníků na přežití po OOHCA. Toto pozorování by namítalo proti převládajícímu účinku pokročilé životní podpory nad základní životní podporu.
Tato metaanalýza má několik omezení. Za prvé, metaanalýza spojuje stávající důkazy a je tedy závislá na vědecké kvalitě zahrnutých studií. Typicky metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií poskytuje nejsilnější a nejsilnější důkaz. V naší studii neexistují žádné randomizované kontrolované studie, které by porovnávaly EMS-lékaře-vedené s paramedic-řídil CPR a pravděpodobně nikdy nebude, vzhledem k tomu, že celé státy a země provozují jeden konkrétní systém EMS a přepínání systémů je velmi nákladné. Navzdory neandromizované povaze studií zahrnutých v této metaanalýze [4], [5], [7], [10] -[20], zdá se, že důkazy, které upřednostňují CPR s vedením EMS pro lékaře, jsou pro OOHCA robustní, protože téměř všechny studie našly podobně pozitivní efekt přežití. Za druhé, selektivní zkreslení může mít vliv na výsledky jednotlivých studií. V některých systémech EMS nebyly odeslány ambulance EMS-lékaře, které by byly zbytečné na základě hodnocení posádky sanitky na místě. Alternativně mohou lékaři EMS na scéně zjistit, že zahájení CPR není vhodné, což může ovlivnit jmenovatele "potenciálních srdečních zástav". To by mělo omezenou kardiopulmonální léčbu, která je vedena lékařem, k případům OOHCA s vyšší pravděpodobností úspěšné resuscitace. Zatřetí, geografické rozložení systémů EMS je velmi variabilní a je často ovlivněno mnoha historickými faktory, které mohou všechny výsledky metaanalýzy zamlžovat.
Pokud jsou výsledky této metaanalýzy pravdivé - to znamená, že EMS-lékařka-řízená CPR poskytuje přínos pro přežití v OOHCA nad paramedic-řídil CPR-co to může být příčinou? Co by mohli poskytnout lékaři z EMS za hranice toho, co zdravotní sestry již přispívají? Za prvé bylo prokázáno, že kvůli omezenému počtu invazivních postupů prováděných posádkami EMS (jako je řízení dýchacích cest, tracheální intubace apod.) U nemocných mimo nemocnici je velmi obtížné získat nebo zachovat život zachraňující schopnosti [22] -[25]. Například i po 150 pokusech o intubaci průdušnice u elektivních chirurgických pacientů za optimálních podmínek na operačním sále je úspěšnost pouze 95% [26]. V mimo-nemocničním prostředí jsou však podmínky obvykle obtížnější, což vede k náročnějšímu předhospitalizačnímu řízení dýchacích cest [27], [28]. Na druhou stranu, lékaři EMS jsou často anesteziologové, kteří si v operačním sále udržují schopnost dýchacích cest, zatímco pracují pouze na částečný úvazek v medicíně EMS. Za druhé, byla hlášena přítomnost lékařů během léčby CPR, která zvyšuje soulad s pokyny, což vedlo k menšímu časovému rozvrhu během CPR [11].
Randomizovaná kontrolovaná studie, která porovnává CPR s lékařem v řízení s lékařem a paramedickou léčbou, nebude z mnoha důvodů možná. Proto, i přes významná omezení, která jsou snadno potvrzena, poskytuje tato systematický přehled jediné dostupné důkazy o účinnosti paramedického systému proti haváriím před spánkovou srdeční zástavou. Možná existují příležitosti pro přirozené experimenty, kdy se systémy EMS mění od zdravotníků na lékaře EMS nebo naopak. Dodatečné analýzy používající rozsáhlé údaje registru mohou pomoci v budoucnu objasnit toto téma.
Závěry
Souhrnně, zjištění z této metaanalýzy naznačují, že KPR, vedená EMS lékařem, je spojena se zlepšeným přežíváním ve srovnání s paramedic-vedenou KPR u pacientů s OOHCA.
Zkratky
CI: Interval spolehlivosti
KPR: Kardiopulmonální resuscitace
EMS: Zdravotní služba v nouzi
MOOSE: Metaanalýza pozorovacích studií v epidemiologii
OOHCA: mimo nemocniční srdeční zástava
NEBO: Poměr výdajů
PRISMA: Preferované výkazové položky pro systematické recenze a meta-analýzy
ROSC: Návrat spontánního oběhu
Konkurenční zájmy
Všichni autoři nevyjadřují žádné střety zájmů související s tématem tohoto rukopisu.
Příspěvky autorů
BWB, MB, JK a PN byly zodpovědné za návrh studia, získávání dat a vypracování rukopisu. PN byl odpovědný za statistickou analýzu. Všichni autoři přispěli ke studiu, k interpretaci kritických dat a k přípravě a revizi rukopisu. Všichni autoři četli a schválili konečný rukopis.