JAMA Internal Medicine zveřejnila v prosinci 2016 zajímavou studii o rozdílech mezi klinickými výsledky spojenými s péčí lékařů mužů a žen, která ve zdravotnickém světě vytvořila jasně rozeznatelný rozruch.

Autoři vycházeli z provokativní premisy - „přerušení kariéry u dětí, vyšší míra zaměstnání na částečný úvazek a větší kompromisy mezi domovem a prací odpovědnosti mohou ohrozit kvalitu poskytované péče ženských lékařů. "

 

Lékařky: skutečně snižují kvalitu poskytované péče?

Stanoveným cílem studie tedy bylo prozkoumat, zda existují důkazy založené na datech, že ženy poskytovaly péči nižší kvality. Po prozkoumání národně reprezentativní databáze hospitalizovaných příjemců poplatků za služby Medicare autoři zjistili, že ti, o které se starají primárně ženy v nemocnici, mají nižší 30denní úmrtnost a méně 30denních opakovaných hospitalizací ve srovnání s těmi, o které se starají muži v nemocnici.

Kolik buzz má tento článek vytvořen? Od tohoto psaní to bylo čteno téměř 200,000 časy a staženo více než 15,400 časy, a pravděpodobně to bude jeden z nejčtenějších článků v historii JAMA a jeho spinoff časopisů. Soudě podle ohromující online odpovědi může být také připomenuto jako jeden z nejvíce kriticky kritizovaných studií, které kdy byly zveřejněny.

 

Proč je tato studie ve skutečnosti skvělá?

Argumenty proti studii interního lékařství JAMA jsou standardní kritikou, která by se vztahovala na téměř jakoukoli pozorovací studii, a autoři mnohým z nich již oslovili s velkou trpělivostí, výmluvností a dobrým humorem. Nicméně zde budu zdůrazňovat několik otázek.

Za prvé, zatímco studie je pozorovací, odmítnutí je zcela z těchto důvodů je trochu pat. V posledních letech 20 jsme udělali dlouhou cestu s naším oceněním ohledně hodnoty dobře navržených pozorovacích studií. Ve skutečnosti většina výzkumů, na nichž je založena naše praxe, je pozorovací. Mezi pozorovacími studiemi je ideální situace kvazi-experimentální design nebo "přirozený experiment", ve kterém některé okolnosti v podstatě náhodně rozdělují lidi na jednu podmínku nebo na druhou.

A ve skutečnosti se jedná o design současné studie. Nikdy jsem přednostně nepřidělil pacientům lékaře konkrétního pohlaví; pacienti rovněž nepřijdou do nemocnice a vyberou si svého vlastního přijímajícího lékaře, protože to není možné. Obecně platí, že jsou přijímáni kdokoli, kdo je náhodou pohotovostní lékař. Protože toto nastavení je tak typické, autoři se rozhodli dívat se pouze na pacienty přijaté k hospitalistům, aby využili skutečnosti, že pacienti jsou prakticky randomizovaní, i když se nejedná o randomizovanou kontrolovanou studii.

Přes tento chladný design - který by sám měl ovládat mnoho proměnných, které se vztahují k výsledkům úmrtnosti a odrazu - autoři také učinili řadu dalších věcí, aby se pokusili vysvětlit vesmír potenciálních zmatek. Za prvé, přizpůsobili se širokému spektru pacient, lékař, a charakteristiky na úrovni nemocnice, včetně fixních účinků na všechny zmatky na úrovni nemocnice, které nebyly v datech zachyceny.

Jinými slovy, pomocí statistických metod řídili potenciální vysvětlující faktory, které nedokázali měřit, a některé dokonce nedokázali identifikovat. Rovněž provedli řadu analýz citlivosti, včetně jedné, aby se konkrétně vyhnuli zaujatosti mužských lékařů, dívajíc se pouze na nemocnice bez lékařské JIP, s odůvodněním, že lékaři mužského pohlaví budou s větší pravděpodobností pracovat jako intenzivisté, a tím vznikne větší riziko přijímání pacientů na vysoké riziko úmrtí.

Analýzy citlivosti představují způsob, jak otestovat vaši hypotézu na základě různých předpokladů. Počet a podrobnosti těchto analýz citlivosti mi říkají, že autoři byli neobvykle pečliví, nebo že recenzenti interní medicíny JAMA byli na ně neobvykle tvrdí.

 

Data vyprávějí konzistentní příběh o lékařkách

IJe snadné najít falešné asociace ve velkých datech, jak zdůraznilo mnoho lidí. Nicméně, jak výzkumník ve zdravotnictví, který strávil spoustu času před mým počítačem, propadl tomu, aby mé hypotézy byly vyvráceny, řeknu, že je také docela těžké získat velká data, abych mohl vyprávět konzistentní příběh.

Starší pacienti ženských lékařů měl nižší úmrtnost a míru zpětného přebírání téměř u všech vyšetřovaných zdravotních stavů. A bez ohledu na to, jak data rozdělili, pomocí všech různých modelů a pečlivých analýz citlivosti byl nález vysoce konzistentní a téměř výhradně v jednom směru ve prospěch ženských hospitalistek.

Mnoho lidí uvedlo, že velikost rozdílu ve výsledcích byla klinicky nevýznamná a měla by být větší, aby byla věrohodná a relevantní. Zjištěný rizikový rozdíl byl skutečně malý: například 0.43% pro úmrtnost. Ale nečekal bych, že bych našel velký rozdíl.

Lidé jsou složité bytosti, a ačkoli to dělám výzkum založený na pohlaví, a vidět genderové rozdíly za každým rohem, kdybych očekával, že pohlaví bude celý příběh nebo dokonce dominantní část příběhu v jakékoli klinické situaci, byl bych často a bolestně zklamaný.

I když je pohlaví pravděpodobně nejdůležitějším rysem jednotlivce, pohlaví je pouze jedním z mnoha faktorů, které určují, jak se někdo chová. Mezi další patří vše od rasy, etnického původu, věku a tréninkového zázemí, po okolí, ve kterém jste vyrůstali, rady, které strýček Morty dal, když jste poprvé uvažovali o vstupu na medicínu, a ta věc, která se stala na hřišti ve čtvrté třídě, která byla vždy laskavá zůstal s tebou. Větší rozdíl by mi ve skutečnosti přinesl mnohem vážnější metodologické obavy z této studie než malý, jemný rozdíl.

V populačních studiích veřejného zdraví jsou malé změny často triumfy. Jediným důvodem, proč někdy používáme velké databáze - například 1.5 milionu pozorování v této studii - je měřit účinek, který by vás při chůzi po ulici nezasáhl do tváře, a přesto by mohl být smysluplný, když se rozšíří na populaci.

A toto množství rozdílu mezi skupinami bylo oslavováno jako úspěch pro jiné typy vlivů na zdraví, od intervencí kouření po snížení úmrtnosti z jakékoli příčiny u příjemců Medicare, které autoři zmiňují ve své diskusi. Autoři načrtli tento bod výpočtem „počtu potřebných k léčbě“ a přišli s NNT, která by měla ženské lékaře v rozmezí od 149 do 223, v závislosti na individuálním analytickém modelu. Tento výpočet byl samozřejmě trochu jazykem, protože lékaři nejsou pacientům předepisováni tak snadno jako aspirin.

 

Skutečná zpráva domů

Jak je uvedeno, pohlaví není léčba. Neexistuje žádná nadcházející RCT zahrnující dvojitě zaslepené operace na změnu pohlaví u lékaře. Je tedy nepravděpodobné, že by konverzace o jejích klinických implikacích koncipovaných jako genderově rozdělená bitva klinické nadřazenosti byla užitečná nebo uspokojivá, přestože by byla maximálně rozdělující.

Skrz stovky komentářů k této studii mě zarazilo, jak se zdálo, že okamžitá reakce člověka na kolena je nerozlučně spjata s jeho širším postojem k rovnosti pohlaví v medicíně: jak oni sami viděli ženy v medicíně, jejich interakce s muži a kolegyně a zda věřily nebo nevěřily, že předpojatost pohlaví mezi lékaři je skutečným jevem.

Není divu, že zdůrazněním rozdílů ve výkonu mezi lékaři na základě pohlaví se autoři studie potýkali s odporem, a to nejhlasitěji ze samotné lékařské komunity. Zánětlivý potenciál pohlaví zde nelze přeceňovat. Všimněte si, že výzkum Yale, který naznačuje, že těžcí lékaři mohou být méně efektivní než lékaři s normální hmotností, se s podobným jedem nesetkal.

Ale ačkoli pozorování ohledně genderové zaujatosti mohlo být impulsem pro studium, a ačkoli víra o genderově zaujatosti vypadala, že formuje dominantní diskusi o studii, předpokládám, že vědecká hodnota příspěvku spočívá v jiném směru: jako vyšetřování na jaké genderové rozdíly nám mohou říci o tom, jak zlepšit naši klinickou praxi.

 

Dláždí cestu pro větší personalizaci

Pohlaví a biologické pohlaví jsou stále více uznávány jako důležité determinanty zdraví. Výzkum vyvážený podle pohlaví a pohlaví je standardem NIH a některé časopisy, včetně časopisů v naší specializaci, mají zásady vyžadující samostatné vykazování výsledků podle pohlaví nebo pohlaví, vzhledem k téměř univerzálnímu vlivu těchto faktorů na zdraví a klinické výsledky.

Již nezpochybňujeme, že rozdíly ve vztahu k pohlaví nebo pohlaví existují ve všem, od manifestace onemocnění (např. Prezentace infarktu myokardu u mužů vs. žen) až po odpovědi na léčbu (např. Větší riziko žen z léčby prodlužující QT interval).

Spíše než od přístupu univerzálního typu se od lékařů stále více očekává, že přizpůsobí svou péči na základě relevantních charakteristik každého pacienta. V budoucnu se přístupy specifické pro pacienta pravděpodobně rozšíří co do rozsahu a propracovanosti, přičemž kategorizace podle pohlaví, rasy a věku ustoupí genomickému profilování.

Jedná se o přirozený a intuitivní vývoj. Pokud víme více o našich pacientech a jejich interakcích se světem, jak by se to nemohlo promítnout do lepší péče?

Je to krátký kognitivní skok od faktorů specifických pro pacienta k vlivu celého terapeutického prostředí, včetně charakteristik lékařů. I když teprve začínáme odkrývat složité způsoby, jakými pohlaví a pohlaví ovlivňují, jak jednotlivec interaguje se světem, a důsledky, které to může mít na zdraví, zdá se bezprostředně pravděpodobné, že v některých prostředích a u některých populací faktory korelovaly se zdravotní péčí pohlaví poskytovatele se může promítnout do smysluplných klinických rozdílů.

Studie JAMA Internal Medicine otevírá dveře mnoha otázkám o tom, jak mohou být za určitých okolností silné vlastnosti některých lékařů. Znamená to, že budeme přednostně přijímat nebo vybírat ženy pro medicínu nebo tlačit lékaře do konkrétních oborů kvůli pohlaví? Samozřejmě že ne. Může to ale znamenat, že ve studiích, jako je tato, dále zkoumáme charakteristiky péče, které odrážejí „ženské“ a „mužské“ tendence, a začneme chápat, co pro pacienty znamenají.

Předchozí výzkum prokázal rozdíly v klinické praxi založené na pohlaví, včetně větší tendence ženských lékařů dodržovat klinické pokyny založené na důkazech a diskutovat o činnostech prevence zdraví. Možná nás tato studie přivede k závěru, že ženy jsou obecně obeznámenější s tím, co představuje adekvátní domácí prostředí pro starší pacienty po propuštění.

Možná ženy tráví více času nebo v průměru podrobněji komunikují s vedoucími případů a rodinami a zjišťují, kdy existuje rozpor mezi tím, co si pacient myslí o jejich dodržování denních léků, a tím, co se ve skutečnosti děje. Možná se ponoříme hlouběji a zjistíme nejen to, co ženy a muži dělají jinak, ale proč - jaká kombinace zkušeností a biologického zapojení vede k tomuto rozdílu.

Nikdo si nemyslí, že čistá ženská tvář lékaře přináší kouzelný prach do místnosti, která brání smrti. Nikdo si nemyslí, že muži nikdy nedělají věci, za které jsou ženy někdy chváleny tím, že je přinášejí ke stolu.

Mohou se zde však naučit důležitá poučení, že jednoho dne lze převést do nových aspektů péče, které lze aplikovat na všechny týmy zdravotní péče. Řekl bych přesně to samé a použil stejnou klinickou zvědavost, pokud studie prokázala lepší výsledky spojené s muži.

"Ženy mohou ... být jednoduše lepšími lékaři, “Uvedl článek v online časopise Quartz.com.

Tato zpráva se úplně liší od toho, co jsem si vzal z této studie. Naštěstí se zdálo, že si tuto linku koupilo jen málo lidí, bez ohledu na to, kde stáli na samotné studovně. Myšlenka, že ženy mohou praktikovat odlišně, že tyto rozdíly mohou nést jejich genderové zkušenosti, a že tyto zkušenosti tedy nemusí být pouze křížem, ale spíše výhodou v klinické medicíně, je fascinující a povznášející. V profesionálním prostředí mimo medicínu byla pozorována genderová rozmanitost, která posílila efektivitu a produktivitu týmů.

Definování „úspěchu“, pokud jde o tvrdé klinické výsledky, zvyšuje naléhavost rozbalení prvků rozmanitost že je to důležité, a poskytuje potenciální reflexi výzev, kterým mnoho žen čelí, když postupují v jejich kariéře v medicíně.

Jedna poznámka na závěr: tuto studii provedl mužský tým. Jak postupovala sociální bouře, nemohl jsem se divit: řekla by žena výsledky studie sdělovacím prostředkům trochu jinak? Mohla by to žena představit trochu jemněji, s ohledem na sociální kontext a emoce těch, kteří studii absolvují? Učinila by žena v týmu papír přijatelnějším pro široké publikum?

Možná na metaúrovni si z tohoto článku vyvodíme ponaučení, že všechny týmy a všechny výsledky mají prospěch z vyváženého zastoupení pohlaví, a to způsobem, kterému jsme teprve začali rozumět.