Traumerinduceret koagulopati. Fast forhold eller målrettet behandling?

MARIO RUGNA FRA MEDEST 118 - Traumeinduceret koagulopati (TIC) er nu anerkendt som en af ​​de største bidragsydere til dødelighed hos dårligt skadede patienter.
Dens patofysiologiske veje debatteres og er stadig ikke velkendte, men synes at være klare og almindeligt accepterede, at den profibrinolytiske tilstand, der udløses af mange og forskellige faktorer involveret i traumer, fører til en akut Fibrinogenforbrug. Trombin og koagulationsfaktorer synes faktisk at blive bevaret og velfungerende selv hos dårligt traumatiserede patienter.
Denne mangel på fibrinogen, i det mindste i den tidlige fase af traumer, er den egentlige årsag til koagulopati og skal først anerkendes og behandles for at vende tilbage til det ændrede koagulationsaktiv, der findes hos en stor del af de traumatiske patienter.

Coagulopathy pat

Substitutionen af ​​massivt forringet fibrinogen er den valgfrie behandling hos patienter med akut TIC.
To måder at opnå dette mål på er for nylig vist at være gennemførlige og fra et andet synspunkt effektivt.
Den første er den Fibrinogen udskiftning med PRBC, FFP og PLT med et fast forhold (1: 1: 1 eller 1: 1: 2).
Den anden er a Målrettet terapi (GDT) med fibrinogenkoncentrat administreret på basis af tromboelastografiprofilen af ​​blodproppen, målrettet til at styre fibrinogenadministrationen og overvåge profilen af ​​koageldannelse.
Den kliniske udfordring for læger, der står over for traumatiske nødsituationer, både inden for præhospital og på hospitalet, er at tidligt genkende TIC hos patienter med lav score og velbevarede fysiologiske parametre. Den tidlige anerkendelse af koagulativ systemændring fører til en tidlig støtte til koagulation og forhåbentlig til et bedre resultat.

Der er ingen klare beviser og enighed om, hvilke hæmatologiske eller kliniske indikatorer til brug som akut koagulopati risikostratifikation hos traumapatienter.

På Feb 20 og 21 i Bologna gav nogle af de store italienske eksperter i traumer liv til en konsensuskonference om dette emne. Resultatet af konferencen fører til en indledende, men ikke mindst vigtig, konsensus om teoriens store implantat på basis af anerkendelse og behandling af TIC.

Første trin i dette implantat er beslutningen om, hvornår patienten skal behandles, og når behandlingen er ubrugelig. Hvis behandlingen ikke er forgæves Andet trin er at genkende, baseret på hæmatologiske værdier og kliniske parametre, patienterne i risiko for koagulopati. Nogle værdier blev identificeret som egnet til stratificeringen af ​​risikoen, men blandt deltagerne var der ikke enighed om, hvilken er det vigtigste og hvilket afskæringsniveau der skal bruges.

BE, HB. SBP, lactatniveauerne var de mest ønskede indikatorer for anerkendelse af TIC. Næste trin, efter at have erkendt risikoen for koagulopati, er valget af at opretholde koagulering. Eksperterne opnåede enighed om denne erklæring, men ikke på hvilken måde var den bedste måde at gøre det på: Målrettet terapi (tromboelastografi og målrettet Fibrinogen erstatning) eller Fix Ratio supplement med PRBC FFP en PLT.

Hertil kommer konsensus.

Giuseppe Nardi, en intensivist, der arbejder i Rom på Shock and Traumas Center for Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini og bredt anerkendt som en af ​​de største eksperter i traumer, forsøgte at gå ud over denne erklæring og udformede en klar vej til fremtidige undersøgelser og forhåbentlig ny konsensus.
Stabil understreger den subjektive værdi af dataene, han identificerede en potentiel cut-off værdi for hver af de vigtigste indikatorer for tidlig koagulopati i traumer.
Han angav:

  • BE -6 
  • SBP ↓ 100 mmHg
  • HB ↓ 10 mg / dl 
  • Lactat ↑ 5 mmol / L

Sagde, at kun en af ​​disse værdier er forudsigelig for fibrinogendepletion (normale plasmafibrinogenniveauer ligger fra 200 til 450 mg / dl, og de nuværende retningslinjer anbefaler at opretholde plasmafibrinogenniveauet over 150 mg / dl) og På grundlag af disse værdier antydede han, at klinikerne med en god tilnærmelse kunne identificere risikoen for traumeinduceret koagulopati.

Nardi baserede sin antagelse på nogle gode artikler til stede i bogstaverne, men han nævnte en især:

Estimering af plasmafibrinogenniveauer baseret på hæmoglobin, baseoverskud og skadeværdighedsscore ved indlæggelse af nødrum.

Traume hit - http://openi.nlm.nih.gov/

Dette er en retrospektiv undersøgelse af større traumapatienter (ISS ≥16) med dokumenteret plasmafibrinogenanalyse ved ER-optagelse. Plasmafibrinogen var korreleret med Hb, BE og ISS, alene og i kombination.

Undersøgelsen, der er retrospektiv, har risiko for konfronterende bias, selvom der er udført regressionsanalyse.

Forfatterne konkluderede: "Ved ER-optagelse viser FIB af store traumapatienter stærk korrelation med hurtigt opnåelige rutinemæssige laboratorieparametre som Hb og BE. Disse to parametre kan give et indblik og hurtigt værktøj til at identificere større traumapatienter med risiko for erhvervet hypofibrinogenæmi. Tidlig beregning af ISS kunne yderligere øge evnen til at forudsige FIB hos disse patienter. Vi foreslår, at FIB kan anslås i den første fase af traumeomsorg baseret på sengetidstest. "

Nardi, sammen med Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini og andre kendte eksperter i traumer, er en del af Trauma Update Network (TUN) og uddybet den Early Coagulopathy Support (ECS) protokol:

"Protokollen har til formål at undgå brug af plasma hos patienter, der vil have brug for et begrænset antal PRBC'er, reducere plasmarelaterede komplikationer og forbedre koagulationsstøtte hos patienter, der kræver massiv transfusion gennem den tidlige restaurering af fibrinogen blodkoncentration. ECS-protokollen er udviklet under forudsætning af at være opmærksom på overvågning af koagulation, men kan også anvendes, hvis en viskoelastisk overvågning ikke er tilgængelig. ECS vil blive vedtaget af TUN-traumacentrene med streng overvågning af økonomiske konsekvenser og kliniske resultater "(fra: Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. Forebyggelse og behandling af traumerinduceret koagulopati (TIC). En tiltænkt protokol fra den italienske traumeropdateringsforskningsgruppe)

De grundlæggende principper for ECS kan sammenfattes således:

  • Alle hæmoragiske patienter (or blødningsrisiko) skulle modtage tidligt anti-fibrinolytiske terapi (inden for den første 3 timer med skade)
  • Alvorligheden af hypoperfusion og risiko for koagulopati korreleremed niveauerne af Laktat og BE og pH samt med værdierne of PA og Hb.
  • I tilfælde af blødning er fibrinogen den mest kritiske faktor i koagulationsprocessen og bør udskiftes tidligt
  • De resterende koagulationsfaktorer reduceres signifikant først senere og kun som reaktion på massiv blødning
  • Blodplader faldt signifikant kun efter massiv blødning, men deres funktionalitet kan være signifikant begrænset af hypotermi
  • Styring og korrektion af hypotermi er afgørende
  • Fluidudfordring kan ydes ved hjælp af krystalloider hos blødende patienter, der ikke kræver massiv transfusion (≤6 PRBC inden for 24 timer)
  • Transfusioner af plasma og PTL til patienter, der ikke har massiv blødning sbør undgås
  • I tilfælde af massiv blødning, er det ønskeligt at transficere plasma tidligt i forhold til plasma / PRBC i 1: 2 eller 1: 1 ratio.
  • It er Det er ikke nødvendigt at starte transfusionen af ​​blodplader umiddelbart efter optagelsen af patienten (undtagen i tilfælde af anti-aggregeringsterapi)
  • Koagulationsovervågning bør garanteres ved viskoelastiske metoder (ROTEM / TEG); i mangel af disse værktøjer skal koagulationsparametre (INR, PTT) over a, fibrinogen og blodplader overvåges med korte intervaller.
Men hvordan kan denne antagelse være relateret til den praktiske kliniske verden?
Identifikation af parametre og cut-off værdier for at genkende TIC kan være en stor Fremskridt på valget af de rigtige patienter, i hvem der starter en tidlig hemostatisk genoplivning, idet man undgår både risikoen for udsættelse for unødvendige bivirkninger end muligheden for at spilde dyrebare kliniske ressourcer.
Den opnåelse af målniveau af plasmatisk fibrinogen (med frisk frossen plasma i fikseringsforhold eller med den målrettede administration af koncentreret fibrinogen) kan være det næste niveau til behandling af traumapatienter.
I løbet af behandling, skadekontroloplivning og tidlig støtte til koagulation skal guide vores kliniske gestalt, når vi behandler traumapatienter.

Referencer: