Trauma induceret koagulopati. Fast ratio eller målrettet terapi?

Traumainduceret koagulopati (TIC) anerkendes nu som en af ​​de største bidragydere til dødelighed hos hårdt sårede patienter.

Dets patofysiologiske veje diskuteres og er stadig ikke kendt, men synes at være klare og almindeligt accepterede, at den profibrinolytiske tilstand, der udløses af mange og forskellige faktorer involveret i traumer, fører til en akut Fibrinogenforbrug. Trombin- og koagulationsfaktorer synes faktisk at være bevaret og velfungerende selv hos dårligt traumatiserede patienter.

Denne mangel på fibrinogen, i det mindste i den tidlige fase af traumer, er den egentlige årsag til koagulopati og skal først anerkendes og behandles for at vende tilbage til det ændrede koagulationsaktiv, der findes hos en stor del af de traumatiske patienter.

 

Coagulopathy pat

TIC: hvad er terapierne?

Substitutionen af ​​massivt forringet fibrinogen er den valgte terapi hos patienter med akut TIC. To måder at nå dette mål på vises for nylig at være gennemførlige og fra forskellige synsvinkler effektive.

Den første er den Fibrinogen udskiftning med PRBC, FFP og PLT med et fast forhold (1: 1: 1 eller 1: 1: 2).

Den anden er a Målrettet terapi (GDT) med fibrinogenkoncentrat administreret på basis af tromboelastografiprofilen af ​​blodproppen, målrettet til at styre fibrinogenadministrationen og overvåge profilen af ​​koageldannelse.

TIC: hvad er udfordringen under disse typer traumatiske nødsituationer?

Den kliniske udfordring for læger, der står over for traumatiske nødsituationer, både inden for præhospital og på hospitalet, er at tidligt genkende TIC hos patienter med lav score og velbevarede fysiologiske parametre. Den tidlige anerkendelse af koagulativ systemændring fører til en tidlig støtte til koagulation og forhåbentlig til et bedre resultat.

Der er ingen klare beviser og enighed om, hvilke hæmatologiske eller kliniske indikatorer til brug som akut koagulopati risikostratifikation hos traumapatienter.

 

TIC: konsensuskonferencen i Italien

I februar 2015 gav nogle af de største italienske eksperter i traumer liv i en konsensuskonference om dette emne i Bologna. Resultatet af konferencen fører til en indledende, men ikke mindst vigtig, enighed om det vigtigste implantat af teorien i bunden af ​​anerkendelse og behandling af TIC.

Første trin i dette implantat er beslutningen om, hvornår patienten skal behandles, og når behandlingen er ubrugelig. Hvis behandlingen ikke er forgæves Andet trin er at genkende, baseret på hæmatologiske værdier og kliniske parametre, patienterne i risiko for koagulopati. Nogle værdier blev identificeret som egnet til stratificeringen af ​​risikoen, men blandt deltagerne var der ikke enighed om, hvilken er det vigtigste og hvilket afskæringsniveau der skal bruges.

BE, HB, SBP, laktatniveauer var de mest ønskede indikatorer for anerkendelse af TIC. Næste trin, efter at have erkendt risikoen for koagulopati, er valget af at opretholde koagulering. Eksperterne opnåede enighed om denne erklæring, men ikke på hvilken måde var den bedste måde at gøre det på: Målrettet terapi (tromboelastografi og målrettet Fibrinogen erstatning) eller Fix Ratio supplement med PRBC FFP en PLT.

Hertil kommer konsensus.

 

TIC: hvad der er ud over

Giuseppe Nardi, en intensivist, der arbejder i Rom på Shock and Traumas Center for Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini og bredt anerkendt som en af ​​de største eksperter i traumer, forsøgte at gå ud over denne erklæring og udformede en klar vej til fremtidige undersøgelser og forhåbentlig ny konsensus.

Stabil understreger den subjektive værdi af dataene, han identificerede en potentiel cut-off værdi for hver af de vigtigste indikatorer for tidlig koagulopati i traumer.
Han angav:

  • BE -6
  • SBP ↓ 100 mmHg
  • HB ↓ 10 mg / dl
  • Laktat ↑ 5 mmol / L

Sagde, at kun en af ​​disse værdier er forudsigelig for fibrinogendepletion (normale plasmafibrinogenniveauer ligger fra 200 til 450 mg / dl, og de nuværende retningslinjer anbefaler at opretholde plasmafibrinogenniveauet over 150 mg / dl) og på basis af disse værdier antog han, at klinikere med en god tilnærmelse kan identificere risikoen for traumainduceret koagulopati.

Nardi baserede sin antagelse på nogle gode artikler, der findes i litteraturen, men han nævnte især en:

Estimering af plasmafibrinogenniveauer baseret på hæmoglobin, baseoverskud og skadeværdighedsscore ved indlæggelse af nødrum. [1]

Traume hit - http://openi.nlm.nih.gov/

Dette er en retrospektiv undersøgelse af større traumapatienter (ISS ≥16) med dokumenteret plasmafibrinogenanalyse ved ER-indlæggelse. Plasma fibrinogen var korreleret med Hb, BE og ISS, alene og i kombination.

Undersøgelsen, der er retrospektiv, har risiko for konfronterende bias, selvom der er udført regressionsanalyse.

Forfatterne konkluderede: ”Efter ER-optagelse viser FIB af større traumepatienter en stærk sammenhæng med hurtigt opnåelige, rutinemæssige laboratorieparametre som Hb og BE. Disse to parametre kan muligvis give et indsigtsfuldt og hurtigt værktøj til at identificere større traumepatienter med risiko for erhvervet hypofibrinogenæmi. En tidlig beregning af ISS kunne yderligere øge evnen til at forudsige FIB hos disse patienter. Vi foreslår, at FIB kan estimeres i den indledende fase af traumepleje baseret på sengeprøver. ”

Nardi er sammen med Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini og andre velkendte eksperter på traumer en del af Trauma Update Network (TUN) og uddybet den Early Coagulopathy Support (ECS) protokol:

"Protokollen har til formål at undgå brug af plasma hos patienter, der vil have brug for et begrænset antal PRBC'er, reducere plasmarelaterede komplikationer og forbedre koagulationsstøtte hos patienter, der kræver massiv transfusion gennem den tidlige restaurering af fibrinogen blodkoncentration. ECS-protokollen er udviklet under forudsætning af at have et punkt med plejeovervågning af koagulering, men kan også anvendes, hvis viskoelastisk overvågning ikke er tilgængelig. ECS vil blive vedtaget af TUN-traumecentrene med streng overvågning af økonomiske virkninger og kliniske resultater ”(fra Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. Forebyggelse og behandling af traumeinduceret koagulopati (TIC). En bestemt protokol fra den italienske forskningsgruppe for opdatering af traumer) [2]

De grundlæggende principper for ECS kan sammenfattes således:

  • Alle hæmoragiske patienter (or blødningsrisiko) skulle modtage tidligt anti-fibrinolytiske terapi (inden for den første 3 timer med skade)
  • Alvorligheden af hypoperfusion og risiko for koagulopati korrelere med niveauerne på Laktat og BE og pH samt med værdierne of PA og Hb.
  • I tilfælde af blødning er fibrinogen den mest kritiske faktor i koagulationsprocessen og bør udskiftes tidligt
  • De resterende koagulationsfaktorer reduceres signifikant først senere og kun som reaktion på massiv blødning
  • Blodplader faldt signifikant kun efter massiv blødning, men deres funktionalitet kan være signifikant begrænset af hypotermi
  • Styring og korrektion af hypotermi er afgørende
  • Væskeudfordringen kan tildeles ved hjælp af krystalloider til patienter med blødning, der ikke kræver massiv transfusion (≤6 PRBC inden for 24 timer)
  • Transfusioner af plasma og PTL til patienter, der ikke har en massiv blødning, bør undgås
  • I tilfælde af massiv blødning, er det ønskeligt at transfusere plasma tidligt i forhold til plasma / PRBC i forholdet 1: 2 eller 1: 1.
  • Det er Det er ikke nødvendigt at starte transfusionen af ​​blodplader umiddelbart efter optagelsen af patienten (undtagen i tilfælde af anti-aggregeringsterapi)
  • Koagulationsovervågning bør garanteres ved viskoelastiske metoder (ROTEM / TEG); i fravær af disse værktøjer skal koagulationsparametre (INR, PTT) over en fibrinogen og blodplader overvåges med tæt intervaller.

Men hvordan disse antagelser kan relateres til den praktiske kliniske verden?

Identifikation af parametre og cut-off værdier for at genkende TIC kan være en stor Fremskridt på valget af de rigtige patienter, i hvem der starter en tidlig hemostatisk genoplivning, idet man undgår både risikoen for udsættelse for unødvendige bivirkninger end muligheden for at spilde dyrebare kliniske ressourcer.

opnåelse af målniveauet for plasmatisk fibrinogen (med frisk frosset plasma i fixforhold eller med den målstyrede indgivelse af koncentreret fibrinogen) kan være det næste niveau til behandling af traumepatienter.

I løbet af behandling, genoplivning af skadekontrol og den tidlige støtte til koagulering skal guide vores kliniske gestalt, når vi behandler traumapatienter.

  • Begræns væskeadministration at opnå målrettet systolisk BP
  • Giv blodprodukter (PRBC, FFP, Fibrinogen-koncentrat, PLT ...) ASAP til kontrast posttraumakoagulopati
  • Send patienterne i OR at fastsætte behandlingsmæssige årsager til blødning

 

LÆS OGSÅ

Trauma-induceret koagulopati: Metoder, trigger og mekanisme for tidlig TIC

Væskeoplivning hos blødende traumepatienter: er du klar over, hvad der er den rigtige væske og den rigtige strategi?

Bedste 2014 artikler om Trauma og traumatologi

Ikke-traumatiske intramurale hæmatomer hos patienter på antikoagulant terapi

 

Referencer:

[1] Estimering af plasmafibrinogenniveauer baseret på hæmoglobin, overskud af base og alvorlighedsgrad ved indgang på akutrum

[2] Forebyggelse og behandling af traumerinduceret koagulopati (TIC). En tiltænkt protokol fra den italienske traumeropdateringsforskningsgruppe Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa og Annalisa Volpi

MARIO RUGNA FRA MEDEST 118

Har måske også