Σοκ da ustione: ορισμός, αιτία, trattamento del paziente in primo soccorso ed Emergenza

da Κριστιάνο Αντωνίνο il 30 Απριλίου 2023

Lo shock da ustione è definito come uno shock ipovolemico non emorragico (σοκ ντάμνυτο τόμο di sangue circolante NON determinato da emorragia) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico (σοκ να μειωθεί ο όγκος di sangue circolante NON determinato da αιμορραγία) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo.

Perché si verifica un shock da ustione;

Lo shock da ustione è legato a un'alterazione del tono e della permeabilità dei capillari prodotta da tossine che si formano nei tessuti ustionati per la scomposizione e il riassorbimento delle sostanze proteiche necrotiche.

Inizialmente il sistema linfatico drena il liquido in eccesso ma ben presto la sua capacità di assorbimento si satura e compare l'edema.

La permeabilità alterata dei capillari determina il passaggio di plasma dai vasi all'interstizio e ciò provoka οίδημα, disidratazione και ipoprotidemia, che determinano diminuzione del volume di sangue circolante ed all'aumento della sua viscosità.

La quantità di liquido persa dipende dall'estensione dell'ustione.

I liquidi vengono persi anche direttamente con le flittene e con le secrezioni della superficie ustionata.

L'alterata permeabilità capillare inoltre è più marcata nella zona dell'ustione però in realtà il fenomeno appare generalizzato cioè i liquidi vengono persi anche in zone molto distanti da quella ustionata.

Il liquido che attraverso i vasi si raccoglie nell'interstizio può rappresentare una quota notevole del liquido extracellulare.

La perdita dei fluidi è massima nelle prime 24 ore dopo il trauma termico, successivamente la permeabilità capillare torna normale dopo 48 ore e inizia il riassorbimento dell'edema.

In realtà non tutto il liquido del terzo compartimento (οίδημα) può essere riassorbita.

Infatti circa la metà rimane legato alle proteine interstiziali e questa quota può aumentare in relazione alle alterazioni dell'equilibrio acido-base.

Il liquido dell'edema è formato da acqua, sali e proteine. I sali sono gli stessi del liquido plasmaco e interstiziale (NaCl).

Segni e sintomi dello shock da ustione

Nello shock da ustione compaiono generalmente gravi disturbi dello stato generale, con alcuni sintomi e segni caratteristici, quali:

κάνω εμετό;
σπασμός;
υπνηλία?
perdita di coscienza;
ipotensione (abbassamento della pressione arteriosa);
ipotermia?
sintomi di insufficienza circolatoria;
emorragie nella mucosa del naso e dei bronchi;
abbassamento della pressione venosa centrale;
innalzamento ematocrito;
diminuzione diuresi;
λευκωματουρία;
εματουρία.

Alterazioni dell'equilibrio proteico determinate dallo shock da ustione

Nella prima settimana dopo l'ustione la perdita proteica è di 25-50 gr/die di cui 12-30 gr persi con l'ipercatabolismo che sopraggiunge dopo le prime 5-10 ore (durante le quali c'èta una attività) , 10-20 gr persi con l'essudato e nel liquido dell'edema.

E' stato dimostrato che la plasmaferesi cioè la perdita di proteine dal plasma non accompagnata da perdite di sali minerali e di acqua non causa shock.

Inoltre parte delle proteine plasmatiche tornano in circolo tramite il drenaggio linfatico.

Al contrario la perdita repentina di sodio può provocare shock e collasso cardiocircolatorio.

Alterazioni dell'equilibrio ematologico

Il numero dei globuli rossi si riduce proporzionalmente alla estensione e al grado dell'ustione per 4 motivi:

emolisi diretta da calore;
formazione di trombi vasali nell'area ustionata che intrappolano e distruggono i globuli rossi;
distruzione da parte del sistema reticolo-endoteliale di emazie in parte alterate;
φαινόμενο dell'agglutinazione intravascolare, anche chiamata «λάσπωμα», che corrisponde ad un'aglutinazione di cellule del sangue che avviene all'interno del torrente circolatorio: esse formano una massa semisolida all'interno dei vasi languarrione anguigned.

Il fenomeno dello sludging è aggravato della emoconcentrazione dovuta alla perdita dei liquidi

La carenza di eritrociti riduce il flusso ematico nel microcircolo peggiorando il deficit perfusionale e ossigenativo.

Tale stato è mantenuto poi dal deficit eritropoietico (dovuto ad una ridotta utilizzazione del ferro ad alterazioni del metabolismo delle porfirine e alla diminuzione della eritropoietina in seguito al danno renale ) e dalla perdita di granul tese.

La perdita totale durante l'intero corso della malattia può arrivare all'85% dei valori normali.

Nonostante questo le trasfusioni sono sconsigliate nelle prime 72 ore.

Infatti visto che la deplezione plasmatica è maggiore di quella eritrocitaria la trasfusione di sangue intero aumenterebbe solo la viscosità ematica e quindi lo sludging.

Alterazioni dell'equilibrio οξέος-βάσης

Il normale pH del sangue arterioso e mantenuto a 7,4 dai sistemi tampone. Tra i più importanti tamponi ricordiamo:

fosfati e proteine (emoglobina) nel compartimento intracellulare;
Σύστημα διττανθρακικού – όξινου ανθρακικού λίπους με επιπλέον κυτταρικό.

Nell'ustionato c'è un aumento di acidi organici e inorganici per 3 motivi:

aumento del metabolismo anaerobio per ipossia tissutale (aumento di piruvato e lattato);
aumento del catabolismo proteico e necrosi tissutale (aumento di urati e solfati);
aumento del catabolismo degli acidi grassi per soddisfare il fabbisogno energetico (aumento dei corpi chetonici). Questi acidi ,dopo essere stati neutralizzati dai sistemi tampone ,vengono eliminati aumentando l ' attività respiratoria el ' emuntorio renale. Spesso pero i polmoni sono danneggiati e la diuresi e ridotta a causa dell'ipoperfusione renale (vedi oltre).

Alterazioni dell'equilibrio del potassio nello shock da ustione

Si ha aumento della potassiemia perché:

le cellule danneggiate rilasciano il potassio contenuto?
l'acidosi viene tamponata in parte scambiando l'H+ extracellulare con il K+ intracellulare;
il K+ è scarsamente eliminato dal rene.

Alterazioni dell'equilibrio del calcio

Si ha iniziale ipocalcemia dovuta a:

perdita di calcio nel territorio ustionato;
μεταβολικός οξύτητας;
ipereattività adrenocorticale (aumentata secrezione di ACTH che stimola la corticale del surrene a produrre cortisolo ecc.);
trattamento corticosteideo.

Il cortisolo riduce l'assorbimento intestinale di calcio sia riducendo la formazione di vitamina D che esercitando una azione antagonista ad essa, aumentando la secrezione urinaria di calcio.

Καθυστερημένη υπερασβεστιαιμία:

Ιποασβεστιαιμία iniziale;
immobilità forzata.

Tali fattori condizionano il riassorbimento di calcio dalle ossa.

Alterazioni dell'equilibrio del magnesio

Talvolta i valori di magnesio stanno nella norma, altre volte invece si osserva una ipomagnesiemia associata ad alterazioni psichiche, deliri e allucinazioni.

Le αιτία sono:

la perdita diretta dall'area ustionata;
l'iperaldosteronismo secondario (la produzione di aldosterone viene stimolata dal rene tramite la secrezione di renina, sistema renina-anggiotensina-aldosterone, ogni qual volta si verifica ipovolemia).

Nel giro di pochi giorni potrebbe verificarsi una infezione da gram-negativi (che trovano del tessuto ustionato un terreno favorevole per il loro sviluppo) che possono condurre ad uno shock endotossico.

Lo shock può determinare morte del paziente, se non trattato, anche senza che siano rilevabili lesioni gravi di organi vitali o complicazioni da infezioni delle piaghe.

Fra le complicazioni più temibili delle ustioni è la setticemia, che può intervenire fra il 4° e il 10° giorno ed aggrava notevolmente la prognosi.

Terapia dello shock da ustione

Per una corretta terapia è necessaria per prima cosa una corretta valutazione della gravità del quadro clinico και delle alterazioni dei principali parametri emato-clinici.

Sono da prendere in considerazione vari parametri, tra cui:

età e stato di salute generale del paziente;
PVC (pressione venosa centrale);
diuresi oraria;
σωματικό βάρος;
Ht (ematocrito) ed altri parametri ematici;
pressione arteriosa sistolica e diastolica;
volemia (volume ematico);
Massa globulare?
ιονόγραμμα;
osmolarità plasma ed urinaria;
ισορροπία όξινης βάσης.

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico caratterizzato da una bassa PVC ed elevato Ht (ematocrito), il primo provvedimento terapeutico è quindi volto a ristabilire una adeguata perfusione tissutale adeguando allacit volume.

E' necessaria una terapia infusionale corretta qualitativamente e quantitativamente e che sia adattata via in base ai seguenti esami di laboratorio: Ht, elettroliti(Na+, K+, Cl-, Mg–, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO PVC, διούρηση, οσμολαρίτα.

Essi vanno verificati 6 volte al giorno.

Se in corso della terapia infusionale l'Ht rimane sopra il 45% allora la velocità di somministrazione è bassa, se scende sotto il 35% allora è troppo elevata.

In genere l'Ht deve essere più basso del normale soprattutto se il rene funziona bene e può quindi eliminare da solo l'H2O in eccesso.

Το PVC ci informa della pressione nell'atrio destro; se essa è inferire a 9 cmH2O le terapia infusionale è insefficiente se invece è superiore a 12 cmH2O significa o che la terapia è eccessiva o che c'è un deficit del cuore sinistro.

Il volume di liquidi da infondere varia secondo l'autore.

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Diuresi oraria: è un indice επαρκής παρατηρούμενος della perfusione renale (si esegue un catetere in vescica )

Valori di urine compresi tra 0,5 e 1 mg/Kg di peso corporeo/ora indicano una buona perfusione renale.

Osmolarita plasma ed urinaria: sono indicativi per valutare la funzionalità renale e la concentrazione ionica dei liquidi infusi.

Se inferiori a 290-300 allora i liquidi somministrati sono ipotonici se superiori c'è pericolo di coma iperosmolare.

I farmaci e presidi usati sono generalmente:

κορτιζονικοί;
eparina (ostacola le coagulazione intravasale disseminata o CID);
inibitori di enzimi proteolitici (τρασυλόλη);
ντοπαμίνα (aumenta la portata renale);
terapia antibiotica mirata (αντιβιόγραμμα ripetuti);
διατροφική παρεντερική (in corso di ustioni delle vie respiratorie;
προφύλαξη από τετάνο.

Terapia del dolore

Anche una piccola ustione (di 1° o 2° grado) può essere molto dolorosa in quanto lascia intatte le terminazioni nervose mentre una ustione grave (3° grado) le distrugge e quindi risulta meno dolorosa.

La dose di sedativo deve essere ben valutata perché ha l'obiettivo di essere:

abbastanza elevata per garantire il minor dolore al paziente;
la minima necessaria per evitare depressi dell'attività cardio-polmonare e del sensorio.

La via di somministrazione deve essere endovenosa perché le modificazioni fisiopatologiche a carico della circolazione cutanea e del tessuto muscolare ne alterano la dinamica di assorbimento.

I farmaci più affidabili sono: morfina e pyseptone.

Nei bambini che mal sopportano il dolore viene dato il Pedimix (mistura pediatrica).