Sindromo de Spira Aflikto (ARDS): terapio, mekanika ventolado, monitorado
Akuta spira aflikto-sindromo (tial la akronimo 'ARDS') estas spira patologio kaŭzita de diversaj kaŭzoj kaj karakterizita per difuza difekto en la alveolaraj kapilaroj kondukanta al severa spira malsukceso kun arteria hipoksemio nerezista al administrado de oksigeno.
ARDS estas tiel karakterizita per malkresko de la koncentriĝo de oksigeno en la sango, kiu estas imuna al O2-terapio, te ĉi tiu koncentriĝo ne altiĝas post la administrado de oksigeno al la paciento.
Hipoksemia spira malsukceso ŝuldiĝas al lezo de la alveola-kapilara membrano, kiu pliigas pulman angian permeablon, kondukante al interstica kaj alveola edemo.
PORTILOJ, POLMOVENTILILOJ, EVAKUAJ SEĜOJ: SPENCER-PRODUKTOJ SUR LA DUOBLA BUDO ĈE URUĜA EXPPO
La traktado de ARDS estas, esence, subtena kaj konsistas el
- traktado de la kontraŭflua kialo kiu ekigis ARDS;
- prizorgado de taŭga oksigenado de histoj (ventilado kaj kardiopulma asistado);
- nutra subteno.
ARDS estas sindromo ekigita de multaj malsamaj precipitaj faktoroj kondukantaj al simila pulma damaĝo
Pri kelkaj el la kaŭzoj de ARDS ne eblas interveni, sed en kazoj kie tio estas farebla (kiel en la kazo de ŝoko aŭ sepso), frua kaj efika traktado fariĝas decida por limigi la severecon de la sindromo kaj pliigi la la eblecoj de postvivado de paciento.
Farmakologia traktado de ARDS celas korekti la subestajn malordojn kaj havigi subtenon por kardiovaskula funkcio (ekz. antibiotikoj por trakti infekton kaj vazopremilojn por trakti hipotension).
Histo-oksigenado dependas de adekvata oksigenliberigo (O2del), kio estas funkcio de arteriaj oksigenniveloj kaj korproduktado.
Tio implicas ke kaj ventolado kaj korfunkcio estas decidaj por pacienca supervivo.
Pozitiva fin-ekspira premo (PEEP) mekanika ventolado estas esenca por certigi adekvatan arterian oksigenadon en pacientoj kun ARDS.
Pozitiva prema ventolado, aliflanke, povas, kune kun plibonigita oksigenado, redukti korproduktadon (vidu malsupre). La plibonigo de arteria oksigenado estas malmulte aŭ neniu utila se la samtempa pliiĝo de intratoraka premo induktas respondan redukton de korproduktado.
Sekve, la maksimuma nivelo de PEEP tolerita de la paciento ĝenerale dependas de kora funkcio.
Severa ARDS povas rezultigi morton pro histohipoksio kiam maksimuma fluidoterapio kaj vasopresoragentoj ne adekvate plibonigas korproduktaĵon por la antaŭfiksita nivelo de PEEP necesa por certigi efikan pulman gasinterŝanĝon.
Ĉe la plej severaj pacientoj, kaj precipe tiuj, kiuj suferas mekanikan ventoladon, ofte rezultas stato de subnutrado.
La efikoj de subnutrado sur la pulmoj inkluzivas: imunosupresion (malgrandigita agado de makrofagoj kaj T-limfocitoj), malfortigita spira stimulo per hipoksio kaj hiperkapnio, difektita surfaktantfunkcio, reduktita interkosta kaj diafragma muskola maso, malpliigita spira muskola kuntiriĝa forto, rilate al la korpo. katabola aktiveco, tiel subnutrado povas influi multajn kritikajn faktorojn, ne nur por la efikeco de bontenado kaj subtena terapio, sed ankaŭ por dekutimiĝo de mekanika ventolilo.
Se eblas, entera nutrado (administrado de manĝaĵo per nazogastra tubo) estas preferinda; sed se intesta funkcio estas endanĝerigita, parentera (intravejna) nutrado fariĝas necesa por infuzi la pacienton kun sufiĉaj proteinoj, grasoj, karbonhidratoj, vitaminoj kaj mineraloj.
Mekanika ventolado en ARDS
Mekanika ventolado kaj PEEP ne rekte malhelpas aŭ traktas ARDS sed, prefere, retenas la pacienton vivanta ĝis la subesta patologio estas solvita kaj adekvata pulma funkcio estas restarigita.
La ĉefapogilo de kontinua mekanika ventolado (CMV) dum ARDS konsistas el konvencia "volumen-dependa" ventolado uzanta tajdajn volumojn de 10-15 ml/kg.
En la akutaj fazoj de la malsano, plena spira asistado estas uzata (kutime per "help-kontrola" ventolado aŭ intermita malvola ventolado [IMV]).
Parta spira asistado estas kutime donita dum resaniĝo aŭ dekutimiĝo de la ventolilo.
PEEP povas konduki al la rekomenco de ventolado en atelektaziaj zonoj, transformante antaŭe deturnitajn pulmajn areojn en funkciajn spirajn unuojn, rezultigante plibonigitan arterian oksigenadon ĉe pli malalta frakcio de inspira oksigeno (FiO2).
Ventolado de jam atelektazaj alveoloj ankaŭ pliigas funkcian restan kapaciton (FRC) kaj pulmkonformecon.
Ĝenerale, la celo de CMV kun PEEP estas atingi PaO2 pli grandan ol 60 mmHg ĉe FiO2 de malpli ol 0.60.
Kvankam PEEP estas grava por konservado de adekvata pulma gasinterŝanĝo en pacientoj kun ARDS, kromefikoj estas eblaj.
Reduktita pulmoobservo pro alveola trodistensio, reduktita vejna reveno kaj korproduktado, pliigita PVR, pliigita dekstra ventrikla postŝarĝo aŭ barotraŭmato povas okazi.
Pro ĉi tiuj kialoj, "optimumaj" PEEP-niveloj estas proponitaj.
La optimuma PEEP-nivelo estas ĝenerale difinita kiel la valoro ĉe kiu la plej bona O2del estas akirita ĉe FiO2 sub 0.60.
PEEP-valoroj kiuj plibonigas oksigenadon sed signife reduktas koran eliron ne estas optimumaj, ĉar ĉi-kaze ankaŭ O2del estas reduktita.
La parta premo de oksigeno en miksita vejna sango (PvO2) disponigas informojn pri hista oksigenado.
PvO2 sub 35 mmHg estas indika de suboptimuma histooksigenado.
Redukto en korproduktaĵo (kiu povas okazi dum PEEP) rezultigas malaltan PvO2.
Tial, PvO2 ankaŭ povas esti uzita por la persistemo de optimuma PEEP.
Fiasko de PEEP kun konvencia CMV estas la plej ofta kialo de ŝanĝado al ventolado kun inversa aŭ alta inspira/ekspira (I:E) rilatumo.
Inversa I:E proporcia ventolado estas nuntempe praktikata pli ofte ol altfrekvenca ventolado.
Ĝi provizas pli bonajn rezultojn kun la paciento paralizita kaj la ventolilo tempigita tiel ke ĉiu nova spira ago komenciĝas tuj kiam la antaŭa elspiro atingis la optimuman PEEP-nivelon.
La spira rapideco povas esti reduktita plilongigante inspiran apneon.
Ĉi tio ofte kondukas al redukto de averaĝa intratoraka premo, malgraŭ la pliiĝo en PEEP, kaj tiel induktas plibonigon en O2del mediaciita per pliiĝo en korproduktado.
Altfrekvenca pozitiva prema ventolado (HFPPV), altfrekvenca oscilado (HFO), kaj altfrekvenca "jeta" ventolado (HFJV) estas metodoj kiuj foje povas plibonigi ventoladon kaj oksigenadon sen frekventi altaj pulmvolumoj aŭ premoj.
Nur HFJV estis vaste aplikita en la terapio de ARDS, sen signifaj avantaĝoj super konvencia CMV kie PEEP estas decide pruvita.
Membrana eksterkorpa oksigenado (ECMO) estis studita en la 1970-aj jaroj kiel metodo kiu povis garantii adekvatan oksigenadon sen frekventi ajna formo de mekanika ventolado, lasante la pulmon libera por resanigi de la lezoj respondecaj por ARDS sen submeti ĝin al la streso reprezentita per pozitiva premo. ventolado.
Bedaŭrinde, pacientoj tiel severaj ke ili ne reagis adekvate al konvencia ventolado kaj estis tial elekteblaj por ECMO, havis tiajn severajn pulmajn lezojn ke ili daŭre spertis pulmofibrozon kaj neniam reakiris normalan pulman funkcion.
Forigo de mekanika ventolado en ARDS
Antaŭ ol preni la pacienton de la ventolilo, necesas konstati liajn eblecojn de postvivado sen spira helpo.
Mekanikaj indeksoj kiel ekzemple maksimuma inspira premo (MIP), esenca kapacito (VC), kaj spontanea tajda volumeno (VT) taksas la kapablon de la paciento transporti aeron en kaj eksteren de la brusto.
Neniu el ĉi tiuj mezuroj tamen donas informojn pri la rezisto de la spiraj muskoloj por labori.
Kelkaj fiziologiaj indeksoj, kiel ekzemple pH, morta spaco al tajda volumenoproporcio, P(Aa)O2, nutra stato, kardiovaskula stabileco, kaj acid-baza metabola ekvilibro reflektas la ĝeneralan kondiĉon de la paciento kaj lian kapablon toleri la streson de dekutimiĝo de la ventolilo. .
Dekutimiĝo de mekanika ventolado okazas laŭstadie, por certigi, ke la kondiĉo de la paciento sufiĉas por certigi spontanean spiradon, antaŭ ol forigi la endotrakean kanulon.
Ĉi tiu fazo kutime komenciĝas kiam la paciento estas medicine stabila, kun FiO2 de malpli ol 0.40, PEEP de 5 cm H2O aŭ malpli kaj la spiraj parametroj, menciitaj pli frue, indikas akcepteblan ŝancon de rekomenco de spontanea ventolado.
IMV estas populara metodo por dekutimigi pacientojn kun ARDS, ĉar ĝi permesas la uzon de modesta PEEP ĝis eltubacio, permesante al la paciento iom post iom trakti la fortostreĉon necesan por spontanea spirado.
Dum ĉi tiu dekutiĝa fazo, zorgema monitorado estas grava por certigi sukceson.
Ŝanĝoj en sangopremo, pliigita koro aŭ spirfrekvenco, reduktita arteria oksigensaturiĝo kiel mezurite per pulsoksimetrio, kaj plimalboniĝo de mensaj funkcioj ĉiuj indikas fiaskon de la proceduro.
Laŭpaŝa malrapidiĝo de dekutimiĝo povas helpi malhelpi malsukceson rilatan al muskola elĉerpiĝo, kiu povas okazi dum la rekomenco de aŭtonoma spirado.
Monitorado dum ARDS
Pulma arteria monitorado permesas mezuri korproduktaĵon kaj kalkuli O2del kaj PvO2.
Ĉi tiuj parametroj estas esencaj por la traktado de eblaj hemodinamikaj komplikaĵoj.
Pulma arteria monitorado ankaŭ permesas mezuradon de dekstraj ventriklaj plenigpremoj (CVP) kaj maldekstra ventriklaj plenigpremoj (PCWP), kiuj estas utilaj parametroj por determini optimuman korproduktaĵon.
Pulma arteria kateterizado por hemodinamika monitorado fariĝas grava en la okazo, ke sangopremo falas tiel malalte, ke necesas kuracado kun vasoaktivaj drogoj (ekz. dopamino, norepinefrino) aŭ se pulma funkcio plimalboniĝas ĝis la punkto kie PEEP de pli ol 10 cm H2O estas postulata.
Eĉ la detekto de presora malstabileco, kiel ekzemple postuli grandajn fluidajn infuzaĵojn, en paciento kiu jam estas en malfortika kora aŭ spira kondiĉo, povas postuli la lokigon de pulma arteria katetero kaj hemoddinamika monitorado, eĉ antaŭ ol vasoaktivaj medikamentoj devas esti; administrita.
Pozitiva prema ventolado povas ŝanĝi hemoddinamikan monitoraddatenojn, kaŭzante fikcian pliiĝon en PEEP-valoroj.
Altaj PEEP-valoroj povas esti transdonitaj al la monitora katetero kaj kaŭzi pliiĝon de la kalkulitaj CVP kaj PCWP-valoroj, kiuj ne respondas al realeco (43).
Ĉi tio estas pli verŝajna se la kateterpinto situas proksime de la antaŭa torakmuro (zono I), kun la paciento supina.
Zono I estas la ne-dekliva pulma areo, kie la sangaj vaskuloj estas minimume sternitaj.
Se la fino de la katetero situas ĉe la nivelo de unu el ili, la PCWP-valoroj estos multe influitaj de la alveolaraj premoj, kaj do estos malprecizaj.
Zono III egalrilatas al la plej dekliva pulma areo, kie la sangaj glasoj estas preskaŭ ĉiam disvastigitaj.
Se la fino de la katetero situas en ĉi tiu areo, la mezuradoj prenitaj estos nur tre marĝene tuŝitaj de ventolaj premoj.
Lokigo de la katetero ĉe la nivelo de zono III povas esti kontrolita prenante flankan projekcian torak Rentgenradion, kiu montros la kateterpinton sub la maldekstra atrio.
Senmova observo (Cst) disponigas utilajn informojn pri pulmo- kaj torakmuro-rigideco, dum dinamika observo (Cdyn) taksas aervojreziston.
Cst estas kalkulita dividante tajdan volumenon (VT) per senmova (altebenaĵo) premo (Pstat) minus PEEP (Cst = VT/Pstat - PEEP).
Pstat estas kalkulita dum mallonga inspira apneo post maksimuma spiro.
En praktiko, ĉi tio povas esti atingita uzante la paŭzan komandon de la mekanika ventolilo aŭ per mana fermo de la elspira linio de la cirkvito.
Premo estas kontrolita sur la ventolila manometro dum apneo kaj devas esti sub la maksimuma aervoja premo (Ppk).
Dinamika plenumo estas kalkulita en simila maniero, kvankam ĉi-kaze Ppk estas uzata anstataŭ senmova premo (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Normala Cst estas inter 60 kaj 100 ml/cm H2O kaj povas esti reduktita al proksimume 15 aŭ 20 ml/cm H20 en severaj kazoj de pulminflamo, pulmedemo, atelektazio, fibrozo kaj ARDS.
Ĉar certa premo estas postulata por venki aervojreziston dum ventolado, parto de la maksimumpremo evoluigita dum mekanika spirado reprezentas la fluoreziston renkontitan en la aervojoj kaj ventolilaj cirkvitoj.
Tiel, Cdyn mezuras la totalan difekton de flugvoja fluo pro ŝanĝoj en kaj observo kaj rezisto.
Normala Cdyn estas inter 35 kaj 55 ml/cm H2O, sed povas esti negative trafita de la samaj malsanoj kiuj reduktas Cstat, kaj ankaŭ de faktoroj kiuj povas ŝanĝi reziston (bronkokonstrikto, aervoja edemo, reteno de sekrecioj, aervoja kunpremado de neoplasmo).
Legu ankaŭ:
Krizo Vivu Eĉ Pli...Vivu: Elŝutu La Novan Senpagan Apon De Via Ĵurnalo Por IOS Kaj Android
Obstrukca Dorma Apneo: Kio Ĝi Estas Kaj Kiel Trakti ĝin
Obstrukca Dorma Apneo: Simptomoj Kaj Traktado Por Obstrukca Dorma Apneo
Nia spira sistemo: virtuala turneo en nia korpo
Trakeostomio dum intubado en pacientoj COVID-19: enketo pri aktuala klinika praktiko
FDA aprobas Recarbio por trakti hospital-akiritan kaj ventolil-asocian bakterian pneŭmonion
Klinika Revizio: Sindromo de Akuta Spira Aflikto
Streso Kaj Mizero Dum Gravedeco: Kiel Protekti Kaj Patrinon Kaj Infanon
Spira Mizero: Kio Estas La Signoj De Spira Mizero En Novnaskitoj?
Kriz-Pediatrio/Neonatala Spira Aflikto-Sindromo (NRDS): Kaŭzoj, Riskfaktoroj, Fiziopatologio
Antaŭhospitala Envejna Aliro Kaj Fluida Reanimado En Severa Sepso: Observa Kohorta Studo
Sepsis: Enketo Rivelas La Oftan Murdinton Pri la Plej multaj Aŭstralianoj Neniam Aŭdis
Sepso, Kial Infekto Estas Danĝero Kaj Minaco Al La Koro