Insuficiencia cardíaca: causas, síntomas, pruebas para diagnóstico y tratamiento.

La insuficiencia cardíaca es una de las cardiopatías más frecuentes en los mayores de 65 años. Se caracteriza por la incapacidad del corazón para realizar su función de bombeo, lo que resulta en un suministro de sangre insuficiente al resto del cuerpo y un "estancamiento" de la sangre corriente arriba de las cámaras cardíacas disfuncionales, lo que conduce a la "congestión" de los órganos afectados. Esto también se conoce como insuficiencia cardíaca.

¿Qué es la insuficiencia cardíaca? ¿En qué consiste?

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad crónica cuya frecuencia en Italia ronda el 2%, pero se vuelve progresivamente más frecuente con la edad y en el sexo femenino, alcanzando el 15% en ambos sexos en los mayores de 85 años.

Debido al envejecimiento generalizado de la población, actualmente es la enfermedad cardiovascular con mayor incidencia (1-5 nuevos casos por 1000 sujetos / año) y prevalencia (más de 100 casos por 1000 sujetos mayores de 65 años) y la principal causa de hospitalización. en personas mayores de 65 años.

Descompensación sistólica y descompensación diastólica

El corazón recibe sangre venosa de la periferia (a través de la aurícula y el ventrículo derechos), promueve la oxigenación al introducirla en la circulación pulmonar y luego, a través de la aurícula y el ventrículo izquierdos, empuja la sangre oxigenada hacia la aorta y luego hacia las arterias para transporte a todos los órganos y tejidos del cuerpo.

Por tanto, se puede hacer una distinción inicial entre:

  • Descompensación sistólica, en presencia de una capacidad reducida del ventrículo izquierdo para excretar sangre;
  • Descompensación diastólica, en presencia de deterioro del llenado del ventrículo izquierdo.

Dado que la función del ventrículo izquierdo se evalúa comúnmente mediante la denominada fracción de eyección (porcentaje de sangre bombeada a la aorta en cada contracción (sístole) del ventrículo izquierdo), generalmente calculada mediante ecocardiograma, una distinción más precisa entre:

  • Descompensación preservada de la fracción de eyección (o diastólica), en la que la fracción de eyección es superior al 50%.
  • Descompensación de la fracción de eyección reducida (o sistólica), en la que la fracción de eyección es inferior al 40%.
  • Descompensación de la fracción de eyección ligeramente reducida, donde la fracción de eyección está entre el 40 y el 49%.

Esta clasificación es importante para el desarrollo de terapias cada vez más dirigidas (como veremos, actualmente solo existen terapias probadas para la descompensación de la fracción de eyección reducida).

Insuficiencia cardíaca: ¿Cuáles son las causas?

La causa de la insuficiencia cardíaca suele ser un daño al miocardio, el músculo cardíaco, que puede ser causado, por ejemplo, por un ataque cardíaco o por un estrés excesivo causado por una hipertensión incontrolada o una disfunción de las válvulas.

El electrocardiograma de muchos pacientes descompensados ​​puede mostrar un bloqueo de rama izquierda (BBS), una alteración en la propagación del impulso eléctrico que puede alterar la mecánica del corazón, provocando una desincronía de la contracción y, en consecuencia, un empeoramiento de la actividad contráctil cardíaca.

Insuficiencia cardíaca: factores de riesgo

Más detalladamente, los siguientes son factores de riesgo de descompensación con fracción de eyección reducida

  • cardiopatía isquémica (en particular, infarto de miocardio previo)
  • enfermedad cardíaca valvular
  • hipertensión.

Por otro lado, los factores de riesgo de descompensación con fracción de eyección conservada son

  • diabetes
  • síndrome metabólico
  • obesidad
  • fibrilación auricular
  • hipertensión
  • sexo femenino.

¿Cuáles son los síntomas de la insuficiencia cardíaca?

En las primeras etapas de la insuficiencia cardíaca, los síntomas pueden estar ausentes o ser leves (como dificultad para respirar después de un ejercicio intenso).

Sin embargo, la insuficiencia cardíaca es una afección progresiva, por la cual los síntomas se vuelven más notorios gradualmente, lo que lleva a la necesidad de buscar atención médica o, en ocasiones, a la hospitalización.

Los síntomas, una consecuencia de la reducción del suministro de sangre a los órganos y tejidos y el 'estancamiento' de la sangre corriente arriba de las cámaras cardíacas disfuncionales con 'congestión' de los órganos afectados, pueden incluir:

  • Disnea, es decir, dificultad para respirar, causada por la acumulación de líquido en los pulmones: inicialmente aparece después de un esfuerzo intenso, pero gradualmente también después de un esfuerzo leve, en reposo e incluso en decúbito supino durante el sueño (disnea de decúbito), interrumpiendo el descanso nocturno y obligando a uno a sentarse.
  • Edema (hinchazón) en las extremidades inferiores (pies, tobillos, piernas), también causado por la acumulación de líquido.
  • Inflamación y / o dolor abdominal, nuevamente causado por acumulación de líquido, en este caso en las vísceras.
  • Astenia (cansancio), causada por la reducción del suministro de sangre a los músculos.
  • Tos seca, por acumulación de líquido en los pulmones.
  • Pérdida de apetito.
  • Dificultad para concentrarse, causada por un suministro reducido de sangre al cerebro y, en casos graves, confusión.

Insuficiencia cardíaca: niveles de gravedad

Con base en los síntomas que genera la actividad física y, por tanto, el grado en que se restringe, la New York Heart Association ha definido cuatro clases de severidad creciente (de I a IV) de insuficiencia cardíaca:

  • Paciente asintomático: la actividad física habitual no provoca fatiga ni disnea.
  • Insuficiencia cardíaca leve: después de una actividad física moderada (por ejemplo, subir un par de tramos de escaleras o solo unos pocos pasos con un peso), se experimenta disnea y fatiga.
  • Insuficiencia cardíaca de moderada a grave: la disnea y la fatiga se producen incluso después de una actividad física mínima, como caminar menos de 100 m en un terreno llano a un ritmo normal o subir un tramo de escaleras.
  • Insuficiencia cardíaca grave: la astenia, la dificultad para respirar y la fatiga se producen incluso en reposo, sentado o acostado.

Diagnóstico: un examen cardiológico.

Obtener un diagnóstico precoz de insuficiencia cardíaca es importante para manejar mejor esta condición crónica, ralentizando su progresión y contribuyendo así a mejorar la calidad de vida del paciente.

Sin embargo, diagnosticar la insuficiencia cardíaca no siempre es fácil: los síntomas a menudo fluctúan y su intensidad varía a medida que pasan los días.

Además, como hemos visto, se trata de síntomas inespecíficos, que los pacientes, especialmente los ancianos y los que ya luchan con otras enfermedades, tienden a subestimar o atribuir a otras causas.

Por otro lado, la presencia de disnea y / o edema en individuos con factores de riesgo de insuficiencia cardíaca debe motivar un examen cardiológico especializado.

¿Qué pruebas se deben realizar para diagnosticar la insuficiencia cardíaca?

El examen de diagnóstico de insuficiencia cardíaca incluye un historial (es decir, recopilar información sobre el historial médico y los síntomas del paciente) y un examen físico preliminar. Luego, el especialista puede solicitar algunas investigaciones adicionales (pruebas de laboratorio e instrumentales), que incluyen

  • electrocardiograma
  • ecocardiograma
  • Imágenes por resonancia magnética del corazón con medio de contraste.
  • Dosificación sanguínea de péptidos natriuréticos (moléculas producidas principalmente por el ventrículo izquierdo; los niveles sanguíneos normales generalmente descartan la descompensación).

También pueden ser necesarias pruebas más invasivas, como cateterismo cardíaco y coronariografía.

¿Cómo se trata la insuficiencia cardíaca?

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad crónica que requiere un abordaje multidisciplinario para reducir los síntomas, ralentizar la progresión de la enfermedad, reducir los ingresos hospitalarios, aumentar la supervivencia del paciente y mejorar la calidad de vida.

Además del diagnóstico precoz, son valiosos el papel activo del paciente y la colaboración entre el equipo multidisciplinar y el médico de familia.

Las principales opciones de tratamiento incluyen:

  • Cambios en el estilo de vida, que incluyen:
  • Reducir el consumo de sal;
  • Actividad física aeróbica regular de intensidad moderada (por ejemplo, 30 minutos de caminata al menos 5 días a la semana);
  • Limitar la ingesta de líquidos;
  • Autocontrol, es decir, control diario del peso corporal, presión arterial, frecuencia cardíaca, posible presencia de edema.
  • Terapia farmacológica, con varios fármacos en combinación que incluyen:
  • Fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la ECA, sartanes y fármacos antialdosterónicos);
  • Fármacos que antagonizan el sistema nervioso simpático (betabloqueantes, como carvedilol, bisoprolol, nebivolol y metoprolol);
  • Medicamentos inhibidores de neprilisina (como sacubitril);
  • Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa.
  • Terapia de resincronización cardíaca (en combinación con medicación, si existe un trastorno de la conducción del impulso eléctrico, como el bloqueo de rama izquierda): requiere la implantación de dispositivos eléctricos (marcapasos o desfibriladores biventriculares), para resincronizar la contracción cardíaca. Junto con la medicación, los dispositivos pueden ralentizar la progresión de la enfermedad y, en ocasiones, conducir a la normalización de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
  • Intervenciones quirúrgicas (como corrección quirúrgica o percutánea de valvulopatía, revascularización miocárdica quirúrgica o percutánea, hasta la implantación de "corazones artificiales" y el trasplante de corazón).

Cabe señalar que los fármacos antes mencionados y la terapia de resincronización solo han demostrado su eficacia en la descompensación sistólica o fracción de eyección reducida. En particular, las dos primeras categorías de fármacos mencionadas anteriormente, es decir, los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la ECA, sartanes y fármacos antialdosterónicos) y los que antagonizan el sistema nervioso simpático (betabloqueantes), siguen siendo los primeros. terapia de línea para esta condición.

Se ha demostrado que cambian la historia de la enfermedad, reduciendo la mortalidad y la morbilidad al actuar sobre las interacciones negativas entre la hiperactivación del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la progresión de la disfunción ventricular.

En los últimos años se ha invertido en la investigación de nuevas moléculas capaces de antagonizar aún más eficazmente los mecanismos neurohormonales subyacentes a la progresión de la insuficiencia cardíaca.

Por tanto, se ha identificado la combinación del fármaco sacubitril (que inhibe la neprilisina y, por tanto, aumenta los niveles de péptidos natriuréticos, que desempeñan un papel protector) y un sartán, valsartán.

Esta combinación permitió ralentizar la progresión de la enfermedad incluso más de lo que ya era posible con una terapia basada en inhibidores de la ECA.

Se trata de una nueva clase de fármacos antidiabéticos (SGLT2-i y SGLT1 & 2-i) que han demostrado reducir significativamente la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección baja que ya están recibiendo tratamiento con inhibidores de la ECA / sartanes / sacubitrilo-valsartán. anti-aldosterónicos y betabloqueantes.

Existe evidencia inicial de que esta clase de fármacos también puede tener un impacto pronóstico favorable en pacientes con una fracción de eyección> 40%.

¿Se puede prevenir la insuficiencia cardíaca?

Cuando se trata de patologías cardiovasculares, incluida la insuficiencia cardíaca, la prevención es de fundamental importancia, actuando sobre factores de riesgo cardiovascular modificables, como la hipertensión, el colesterol alto, el tabaquismo, el sedentarismo y la obesidad.

Por tanto, es necesario prestar la debida atención al estilo de vida, eliminando el tabaquismo, realizando una actividad física regular, manteniendo los niveles de colesterol y el peso bajo control.

Las personas con riesgo de insuficiencia cardíaca también deben someterse a controles médicos preventivos para un diagnóstico precoz, incluso en ausencia de síntomas (como en el caso de disfunción ventricular izquierda asintomática), y tomar las medidas oportunas en consecuencia.

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Fuente:

Dra. Daniela Pini - Humanitas

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