Intubación traqueal: cuándo, cómo y por qué crear una vía aérea artificial para el paciente

La intubación traqueal consiste en insertar un tubo flexible en la tráquea, a través de las cuerdas vocales, para permitir que una persona que no puede respirar respire y proteger las vías respiratorias de la inhalación de material gástrico.

La mayoría de los pacientes que requieren una vía aérea artificial pueden tratarse mediante intubación traqueal, que puede ser

  • Orotraqueal (tubo insertado a través de la boca)
  • Nasotraqueal (tubo insertado a través de la nariz)

La intubación orotraqueal es preferible a la intubación nasotraqueal en la mayoría de los casos y se realiza mediante laringoscopia directa o videolaringoscopia.

La intubación orotraqueal se prefiere en apnea y pacientes críticamente enfermos porque por lo general se puede realizar más rápidamente que la intubación nasotraqueal, que se reserva para pacientes alerta, que respiran espontáneamente o para situaciones en las que se debe evitar la vía oral.

La epistaxis es una complicación grave de la intubación nasofaríngea. La presencia de sangre en las vías respiratorias puede oscurecer la vista laringoscópica y complicar la intubación.

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Antes de la intubación traqueal

Siempre están indicadas las maniobras para crear una vía aérea y ventilar y oxigenar al paciente antes de la intubación traqueal.

Una vez que se ha tomado la decisión de intubar, las medidas preparatorias son las siguientes

  • Posicionamiento correcto del paciente (ver figura Cabeza y cuello posicionamiento para la apertura de la vía aérea)
  • Ventilación con oxígeno al 100%
  • Preparación de lo necesario equipo (incluidos los dispositivos de succión)
  • A veces medicación

La ventilación con oxígeno al 100% elimina el nitrógeno en pacientes sanos y prolonga significativamente el tiempo de apnea seguro (el efecto es menor en pacientes con trastornos cardiopulmonares graves).

Las estrategias para predecir una laringoscopia difícil (p. Ej., Puntuación de Mallampati, distancia tiroides-mentón) tienen un valor limitado en una emergencia.

Los reanimadores siempre deben estar preparados para utilizar una técnica alternativa (por ejemplo, máscara laríngea, ventilación con máscara con válvula, cirugía de las vías respiratorias) si la laringoscopia no tiene éxito.

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Durante un paro cardíaco, las compresiones torácicas no deben interrumpirse para intentar la intubación traqueal.

Si los reanimadores no pueden intubar mientras se realizan las compresiones (o durante la breve pausa que se produce durante los cambios en la compresión de los reanimadores), se debe utilizar una técnica alternativa para las vías respiratorias.

La succión debe estar disponible de inmediato con un instrumento rígido cuya punta llegue hasta las amígdalas para eliminar las secreciones y otros materiales de las vías respiratorias.

La presión cricoidea anterior (maniobra de Sellick) se ha sugerido previamente antes y durante la intubación para evitar la regurgitación pasiva.

Sin embargo, esta maniobra puede ser menos efectiva de lo que se pensaba anteriormente y puede comprometer la visualización de la laringe durante la laringoscopia.

Los medicamentos para facilitar la intubación, incluidos sedantes, relajantes musculares y, a veces, vagolíticos, generalmente se administran a pacientes conscientes o semiconscientes antes de la laringoscopia.

Selección y preparación de tubos para intubación traqueal

La mayoría de los adultos pueden aceptar un tubo con un diámetro interno de ≥ 8 mm; Estos tubos son preferibles a los más pequeños porque

  • Tienen menos resistencia al flujo de aire (reduciendo el trabajo respiratorio)
  • Facilitar la aspiración de secreciones.
  • Permitir el paso de un broncoscopio
  • Puede ser útil para detener la ventilación mecánica.

Para bebés y niños de ≥ 1 año, el tamaño del tubo sin manguito se calcula utilizando la fórmula (edad del paciente + 16) / 4; por tanto, un paciente de 4 años debe recibir un tubo endotraqueal de (4 + 16) / 4 = 5 mm.

El tamaño de tubo sugerido por esta fórmula debe reducirse en 0.5 (tamaño de 1 tubo) si se utiliza un tubo acopado.

Las tablas o dispositivos de referencia, como la cinta de emergencia pediátrica Broselow o la Pedi-Wheel, pueden identificar rápidamente hojas de laringoscopio y tubos endotraqueales del tamaño adecuado para bebés y niños.

Para los adultos (y a veces para los niños), se debe colocar un estilete rígido en el tubo, teniendo cuidado de detener el mandril 1-2 cm antes del extremo distal del tubo endotraqueal para que la punta del tubo permanezca suave.

A continuación, se debe utilizar el mandril para enderezar la forma del tubo hasta el comienzo del manguito distal; a partir de este punto, el tubo se dobla hacia arriba aproximadamente 35 ° en forma de palo de hockey.

Esta morfología particular facilita la colocación de la sonda y evita que el socorrista vea las cuerdas vocales durante el paso de la sonda.

No es necesario el llenado rutinario del manguito distal del tubo endotraqueal con aire para el control del balón; Si se utiliza esta técnica, se debe tener cuidado de eliminar todo el aire antes de la inserción del tubo.

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Técnica de posicionamiento para intubación traqueal

La intubación exitosa en el primer intento es importante.

La laringoscopia repetida (≥ 3 intentos) se asocia con tasas mucho más altas de hipoxemia significativa, aspiración y paro cardíaco.

Además del posicionamiento correcto, algunos otros principios generales son esenciales para el éxito:

  • Visualiza la epiglotis
  • Visualice las estructuras laríngeas posteriores (idealmente, las cuerdas vocales)
  • No empuje el tubo a menos que la inserción traqueal sea segura

El laringoscopio se sostiene en la mano izquierda y la hoja se inserta en la boca y se usa como palanca para mover la mandíbula y la lengua hacia arriba y lejos del reanimador, visualizando la faringe posterior.

Es importante evitar el contacto con los incisivos y no imponer una alta presión sobre las estructuras laríngeas.

La identificación de la epiglotis es de suma importancia. La identificación de la epiglotis permite al operador reconocer puntos de referencia en las vías difíciles y colocar correctamente la hoja del laringoscopio.

La epiglotis puede reposar contra la pared posterior de la faringe, donde se conecta a otras membranas mucosas, o permanece sumergida en las secreciones que llenan inexorablemente la vía aérea del paciente en paro cardíaco.

Una vez que se ha encontrado la epiglotis, el operador puede usar una de las 2 técnicas para levantarla:

  • Abordaje típico con hoja recta: el operador toma la epiglotis con la punta de la hoja del laringoscopio
  • Abordaje típico con hoja curva: el médico levanta la epiglotis indirectamente y la mueve fuera de la línea del sitio al hacer avanzar la hoja hacia la valécula y presionar contra el ligamento hipoepiglótico

El éxito con la hoja curva depende de la posición correcta de la punta de la hoja en la valécula y la dirección de la fuerza de elevación.

El levantamiento de la epiglotis con cada técnica muestra las estructuras laríngeas posteriores (cartílagos aritenoides, incisura interaritenoidea), la glotis y las cuerdas vocales.

Si la punta de la cuchilla se inserta demasiado profundamente, los puntos de referencia de la laringe pueden estar completamente ausentes y el orificio esofágico circular oscuro puede confundirse con la abertura de la glotis.

Si la identificación de estructuras es difícil, la manipulación de la laringe con la mano derecha en la parte delantera del cuello (permitiendo que las manos derecha e izquierda trabajen juntas) puede optimizar la vista de la laringe.

Otra técnica consiste en levantar la cabeza (levantar al nivel del occipucio, no a la extensión atlantooccipital), lo que mueve la mandíbula y mejora la línea de visión.

No se recomienda la elevación de la cabeza en pacientes con posible lesión de la columna cervical y es difícil en el paciente con obesidad severa (que debe colocarse en una rampa o en posición de cabeza hacia arriba de antemano).

En una visión óptima, las cuerdas vocales se pueden ver claramente. Si no se ven las cuerdas vocales, como mínimo, se deben visualizar los puntos de referencia laríngeos posteriores y se debe ver la punta del tubo a medida que pasa sobre la incisura interaritenoidea y los cartílagos posteriores.

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Los equipos de rescate deben identificar claramente los puntos de referencia laríngeos para evitar una intubación esofágica potencialmente fatal.

Si los rescatistas no están seguros de si el tubo está pasando a la tráquea, no se debe insertar el tubo.

Una vez que se ha logrado una visión óptima, la mano derecha inserta el tubo a través de la laringe en la tráquea (si el operador ha aplicado presión en la laringe anterior con la mano derecha, un asistente debe continuar aplicando esta presión).

Si el tubo no pasa fácilmente, una rotación de 90 ° en el sentido de las agujas del reloj puede ayudar a que pase más fácilmente por los anillos traqueales anteriores.

Antes de retirar el laringoscopio, el operador debe comprobar que el tubo pasa entre las cuerdas vocales.

La profundidad adecuada del tubo suele estar entre 21 y 23 cm en adultos y 3 veces el tamaño del tubo endotraqueal en niños (12 cm para un tubo endotraqueal de 4.0 mm; 16.5 cm para un tubo endotraqueal de 5.5 mm).

En los adultos, el tubo generalmente migra hacia el bronquio principal derecho si avanza inadvertidamente.

Dispositivos alternativos para la intubación traqueal

Cada vez más, se utilizan varios dispositivos y técnicas para la intubación en casos de laringoscopia fallida o como un enfoque inicial para la intubación.

Estos dispositivos incluyen

  • Videolaringoscopios
  • Laringoscopios con espejo
  • Mascarilla laríngea con lumen que permite la intubación traqueal
  • Fibroscopios y mandriles ópticos
  • Intercambiador de tubos

Cada dispositivo tiene sus propias particularidades; Los rescatistas con experiencia en técnicas de intubación laringoscópica estándar no deben asumir que podrán usar uno de estos dispositivos (particularmente después del uso de curars) sin antes familiarizarse con él.

Los videolaringoscopios y los laringoscopios con espejos permiten a los operadores mirar alrededor de la curvatura de la lengua y, en general, proporcionan una excelente visualización laríngea.

Sin embargo, el tubo necesita un ángulo de curvatura mucho mayor para evitar la lengua y, por lo tanto, puede ser más difícil de manipular e insertar.

Algunas máscaras laríngeas tienen un pasaje para permitir la intubación endotraqueal.

Para pasar un tubo endotraqueal a través de una máscara laríngea, los rescatistas deben saber cómo colocar de manera óptima la máscara sobre el aditus laríngeo; a veces existen dificultades mecánicas para pasar el tubo endotraqueal.

Los fibroscopios flexibles y los mandriles ópticos son muy fáciles de manejar y se pueden utilizar en pacientes con anomalías anatómicas.

Sin embargo, se requiere entrenamiento para reconocer los puntos de referencia laríngeos en la visión de fibra óptica.

En comparación con los videolaringoscopios y los laringoscopios de espejo, los fibroscopios son más difíciles de manejar y son más propensos a problemas en presencia de sangre y secreciones; además, no separan ni dividen los tejidos, sino que deben moverse a través de canales permeables.

Los intercambiadores de tubos (comúnmente llamados bujías de goma elástica) son estiletes semirrígidos que se pueden usar cuando la visualización de la laringe no es óptima (p. Ej., La epiglotis es visible, pero la abertura laríngea no).

En tales casos, el introductor se pasa a lo largo de la superficie inferior de la epiglotis; a partir de este punto, es probable que se introduzca en la tráquea.

La entrada traqueal se sugiere mediante la retroalimentación táctil, percibida cuando la punta se desliza sobre los anillos traqueales.

Luego se inserta un tubo endotraqueal sobre el intercambiador de tubos en la tráquea.

Al pasar el tubo sobre un introductor o broncoscopio, la punta a veces termina en el pliegue ariepiglótico derecho. Girar el tubo 90 ° en sentido antihorario a menudo libera la punta y permite que continúe libremente.

Después de la inserción

Se retira el mandril y se infla el manguito con aire utilizando una jeringa de 10 ml; Se utiliza un manómetro para verificar que la presión del manguito sea <30 cm-H2O. Los tubos endotraqueales de tamaño correcto pueden requerir mucho menos de 10 ml de aire para aplicar la presión correcta.

Después de inflar el manguito, se debe verificar la colocación de la sonda mediante una variedad de métodos, que incluyen:

  • Inspección y auscultación
  • Detección de dióxido de carbono
  • Dispositivos de detección de intubación esofágica
  • Ocasionalmente, radiografía de tórax

Cuando el tubo está correctamente posicionado, la ventilación manual debe producir una expansión torácica simétrica, un buen soplo vesicular sobre ambos pulmones, sin crear gorgoteo sobre la parte superior del abdomen.

El aire exhalado debe contener dióxido de carbono, mientras que el aire gástrico no; la detección de dióxido de carbono por un dispositivo colorimétrico de dióxido de carbono de espiración final o por onda capnográfica confirma la ubicación traqueal.

Sin embargo, durante un paro cardíaco prolongado (es decir, con poca o ninguna actividad metabólica), el dióxido de carbono puede ser indetectable incluso con la colocación correcta de la sonda. En tales casos, se puede utilizar un dispositivo detector de intubación esofágica.

Estos dispositivos utilizan una pera inflable o una jeringa grande para aplicar presión negativa al tubo endotraqueal.

El esófago flexible coopera y poco o ningún flujo de aire pasa al dispositivo; por el contrario, la tráquea rígida no coopera y el flujo de aire resultante confirma la colocación traqueal.

En ausencia de un paro cardíaco, la colocación de la sonda también se suele confirmar con una radiografía de tórax.

Una vez confirmada la colocación correcta, el tubo debe asegurarse con un dispositivo o cinta adhesiva disponibles en el mercado.

Los adaptadores conectan el tubo endotraqueal con un matraz de ventilación, con el tubo en T que proporciona humidificación y oxígeno, o con un ventilador mecánico.

Los tubos endotraqueales pueden moverse, particularmente en situaciones caóticas de reanimación, por lo que la posición del tubo debe revisarse con frecuencia.

Si los ruidos respiratorios están ausentes en el lado izquierdo, la intubación del bronquio principal derecho es mucho más probable que un neumotórax hipertensivo, pero se deben considerar ambos.

Intubación nasotraqueal

Si los pacientes respiran espontáneamente, se puede utilizar la intubación nasotraqueal en determinadas situaciones de emergencia, por ejemplo, cuando los pacientes tienen deformidades orales o cervicales graves (por ejemplo, lesiones, edema, restricción de movimiento) que dificultan la laringoscopia.

La intubación nasotraqueal está absolutamente contraindicada en pacientes con fracturas conocidas o sospechadas de la mitad de la cara o de la base del cráneo.

Históricamente, la intubación nasal también se ha utilizado cuando los agentes curativos no estaban disponibles o estaban prohibidos (p. Ej., En el entorno extrahospitalario, en algunos servicios de urgencias) y para pacientes con taquipnea, hiperpnea y posición sentada forzada (p. Ej., Aquellos con insuficiencia cardíaca), que puede hacer avanzar gradualmente el tubo hacia las vías respiratorias.

Sin embargo, la disponibilidad de medios de ventilación no invasivos (p. Ej., Presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias), la disponibilidad mejorada y el entrenamiento en el uso de fármacos de intubación y los nuevos dispositivos para las vías respiratorias han reducido en gran medida el uso de la intubación nasal.

Otras consideraciones incluyen los problemas asociados con la intubación nasal, incluida la sinusitis (constante después de 3 días) y el hecho de que raras veces se pueden insertar tubos de tamaño suficiente para permitir la broncoscopia (p. Ej., ≥ 8 mm) por vía nasal.

Cuando se realiza la intubación nasotraqueal, se debe aplicar un vasoconstrictor (p. Ej., Fenilefrina) y un anestésico tópico (p. Ej., Benzocaína, lidocaína) en la mucosa nasal y la laringe para prevenir hemorragias y amortiguar los reflejos protectores.

Algunos pacientes también pueden requerir sedantes, opiáceos o fármacos EV disociativos.

Una vez preparada la mucosa nasal, se debe insertar una cánula nasofaríngea blanda para asegurar la permeabilidad adecuada del conducto nasal seleccionado y crear un conducto para los medicamentos tópicos hacia la faringe y la laringe.

La cánula nasofaríngea se puede colocar con la ayuda de un gel simple o enriquecido con anestésico (p. Ej., Lidocaína).

La cánula nasofaríngea se retira después de que la mucosa faríngea haya recibido el aerosol del fármaco.

A continuación, se inserta el tubo nasotraqueal aproximadamente a 14 cm de profundidad (justo por encima del aditus de la laringe en la mayoría de los adultos); en este punto, el flujo de aire debe ser auscultatorio. A medida que el paciente inhala, abriendo las cuerdas vocales, el tubo se empuja rápidamente hacia la tráquea.

Un intento inicial de inserción fallido a menudo hace que el paciente tosa.

Los operadores deben anticipar este evento, que permite una segunda oportunidad de pasar el tubo a través de una glotis abierta.

Los tubos endotraqueales más flexibles con una punta ajustable mejoran las posibilidades de éxito.

Algunos rescatistas ablandan los tubos colocándolos en agua tibia para reducir el riesgo de sangrado y facilitar la inserción.

También se puede colocar un pequeño silbato disponible en el mercado al conector proximal del tubo para acentuar el sonido del flujo de aire cuando el tubo está en la posición correcta sobre la laringe y dentro de la tráquea.

Complicaciones de la intubación traqueal

Las complicaciones incluyen

  • Trauma directo
  • Intubación esofágica
  • Erosión o estenosis traqueal

La laringoscopia puede dañar labios, dientes, lengua y áreas supraglóticas y subglóticas.

La colocación de un tubo en el esófago, si no se reconoce, provoca una falla de la ventilación y potencialmente la muerte o una lesión hipóxica.

La insuflación a través de un tubo hacia el esófago causa regurgitación, que puede conducir a la inhalación, comprometer la ventilación posterior por el balón de válvula y la máscara y oscurecer la visión en los intentos de intubación posteriores.

Cualquier tubo translaríngeo dañará las cuerdas vocales hasta cierto punto; a veces se producen ulceración, isquemia y parálisis prolongada de las cuerdas vocales.

La estenosis subglótica puede ocurrir tardíamente (generalmente después de 3-4 semanas).

La erosión de la tráquea es rara. Suele ser el resultado de una presión excesivamente alta en el manguito.

En raras ocasiones, se producen hemorragias de los vasos principales (por ejemplo, arteria anónima), fístulas (especialmente traqueoesofágicas) y estenosis traqueal.

El uso de auriculares de gran volumen y baja presión con tubos del tamaño adecuado y la medición frecuente de la presión del manguito (cada 8 h) mientras se mantiene <30 cm-H2O reduce el riesgo de necrosis por presión isquémica, pero los pacientes en estado de shock, con insuficiencia cardíaca la producción o con sepsis siguen siendo particularmente susceptibles.

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Fuente:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Departamento de Anestesiología, División de Medicina de Cuidados Críticos

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