Anestesia e reacciones alérgicas: i fattori di cui tenere conto

da cristiano antonino il Septiembre 19, 2022

Las reacciones alérgicas en corso di anestesia son raras ma hanno una incidencia significativa di mortalità. Las reacciones alérgicas al decorrono generalmente vienen en un evento único, ma in un percentuale di casi le manifestazioni cliniche si ripresentano a distanza di alcune ore dall'evento primario or avere un decorso prolungato oltre le 24 ore

Comunmente las reacciones alérgicas possono essere di due tipi: las reacciones anafilattiche, che sono mediate dalle immunoglobuline IgE, y las reazioni anafilattoidi che sono invece scatenate dall' ativazione del sistema del complemento.

Il primo case prevede l'esposizione di a soggetto ad a sostanza esogena (antigene) che può essere di varia natura with conseguente produzione di immunoglobuline IgE.

Le IgE reagiscono con specifici recettori presenti nelle membrana dei mastociti e dei basofili.

La sucesiva esposizione del paziente all'antigene determina l'interazione con almeno due molecole di IgE ed una serie di modificazione enzimatiche e strutturali che conducono al rilascio di mediatori.

Il secondo meccanismo prevede l'attivazione dl sistema del complement da parte di sostanze esogene (farmaci, mezzi di contrasto), o di sostanze endogene (triptasi) con formulazione di anafilottossine che possono direttamente indurre la degranulazione delle cellule effettrici con un quadro clinico di shock anafilattico gravissimo: le anafilotossine infatti liberano enormi quantità di Istamina.

C'è infine un terzo meccanismo che è indipendente sia dalla IgE che dal complement, per cui sostanze come i mezzi di contrasto, le soluzioni iperosmolari (mannitolo, glucosate ipertoniche) e gli anestetici generali sono essi stessi direttamente in grado di produrre il rilascio dei mediadores en cuestión.

L'elemento centrale dal punto di vista patogenetico è l'attivazione delle mastcellule.

Esse sono una famiglia di cellule muy eterogenea che contengono numerose molecole come istamina.

Reazioni alergicahe, quale è l'incidenza en anestesia?

Las reacciones alérgicas en corso di Anestesia generale presentano frequenze variabili in diversi Paesi e nelle diversity casistiche tra 1/10.000 e 1/13.000; nel 3-9% di casi risultano mortali.

Ne sono predominantemente colpiti, adulti tra i 30 e 50 anni, per lo più di sesso femminile (rapporto femmine/maschi = 3-4:1).

La frecuencia con cui i diversi farmaci utilizzati in anestesia generale determinao reazioni alergicahe varia nelle different casistiche.

I miorilassanti risultano responsabili di più della metà di reazioni anafilattoidi (fino al 70%) seguido de ipnotici, succedanei colloidali del plasma, benzodiazepine, oppiacei.

Un ruolo de nota importante está adquiriendo el determinismo de estas razones, el entramado implicado en menos del 10% de casi.

La reacción alérgica del curari sono por lo più gravi, colpiscono prevalentemente il sesso femminile e sono conseguenti sia alla liberazione aspecifica di mediatori sia al meccanismo di ipersensibilità indotto dagli ioni ammonio quaternario determinati antigenici condivisi da tutti gli appartenenti a questa classe di farmaci.

La frecuencia y la gravedad dell'anafilassi ai curari trovano spiegazione nelle caratteristiche strutturali della molecola e nella facilità di contatto con gli ioni ammonio quaternario nell'ambiente (sensibilizzazione acquisita latente).

Sostanze contenenti ioni ammonio quaternario sono infatti presenti in colliri, antisettici, detergentei per biancheria, conservanti alimentari, cosmetici.

Da qui la possibilità di una reazione anche alla prima anestesia.

Talune categorie professionali (parrucchieri, personale medico and paramedico, chimici, fotografi) sono a particolare rischio di sensibilizzazione.

È stato documentato che l'80% dei soggetti sensibilizzati ai miorilassanti presenta IgE specifiche per questi farmaci anche 14 anni dopo uno shock.

Tra i fattori favorenti le reazioni anafilattoidi in anestesia generale vanno ricordati:

età compresa fra 30 y 50 años;
prevalencia del sexo femenino;
altre intolleranze o allergie a farmaci e ad alimenti: negli shock da curarici l'allergia alla penicillina accertata e confermata con intradermoreazione o con il test di degranulazione dei basofili umani è frecuente;
i soggetti intolleranti ai FANS, possono presentare un aumentato rischio di reazioni anafilattoidi dopo l'assunzione di farmaci in grado di indurre rilascio di istamina;
nel caso di allergia al lattice può essere associata un'allergia alimentare (plátano, kiwi, aguacate, castagna)
'Sansiedad che precede a l'anestesia è stata segnalata come fattore di rischio;
atopia: si tratta di un fattore sul quale non ci sono ancora unanimi consensi. L'atopia è giudicata da molti un terreno propizio alla liberazione aspecifica di istamina, ma alcuni autori hanno concluso che il terreno atopico non è un buon fattore predictivo di vera anafilassi e che il peso medico-legale attribuito a questo fattore è ingiustificato. Le reazioni avverse agli anestetici locali presentano un'incidenza del 6%, ma solo l'1% di queste è sostenuto dal meccanismo dell'ipersensibilità.

Come si manifestano clinicamente le reazioni alergicahe all'anestesia?

Le gravi reazioni alergicahe in corso di anestesia possono manifiestasi clinicamente con alcuni segni clinici abbastanza caratteristici che sono:

eritema colore rosso gambero, che interessa dapprima la parte alta del torace e la faccia per poi generalizzarsi. Talvolta l'eritema si nota solo a livello del punto di iniezione o lungo il decorso della vena utilizzata per il decorso;
edema carico della laringe, condizionando nel paziente sveglio disfonia e difficoltà respiratoria, e della faringe, causa disfagia. Oltre alla classica localizzazione facciale può interessare la lingua, le vie aeree, le mani o può generalizzarsi; talvolta può essere apprezzato solo al risveglio, a livello delle palpebre o delle labbra;
hipotensión con taquicardia hasta allo shock. Compaiono disturbi del ritmo e l'arresto cardiaco non è un'evenienza eccezionale. La tachicardia potrebbe considerasi patognomonica dello shock anafilattico;
cefalea violenta, perdita di coscienza, crisis convulsiva;
broncoespasmo severo fino all'edema polmonare. Se l'anestesia è gia stata indotta, si avverte l'impossibilità a ventilare il paziente in maschera o anche dopo l'intubazione;
Scialorrea, náuseas, vómitos, diarrea profusa y dolori addominali. Tutti questi segni in realtà sono poco visibili in ambito anestesiologico: talvolta può comparire diarrea solo al risveglio.

¿Cómo se pueden realizar los diagnósticos de laboratorio?

Gli esami di laboratorio possono essere utili per confermare il sospeto diagnostico.

Dal momento che l'istamina ha un'emivita nel sangue di pochi minuti, sono altre le sostanze da cercare:

la triptasi, proteasi contenuta nei mastociti; la sua concentrazione nel sangue cresce da 30 minuti a 4 ore dopo la reazione anafilattica, ma può essere present anche fino a 12 ore dopo l'evento alérgico;
dosificación del C3 y C4;
dosaggio della metil-istamina urinaria (prodotto di degradazione dell'istamina).

Come si trattano le reazioni alergicahe all'anestesia?

Interrumpir la administración del sospecho farmacológico
Somministrare osigeno al 100%
Infondere soluzioni cristalloidi fino a 2 – 3 litros
Somministrar adrenalina
Administración de medicamentos antistaminicos
drocortisona
Beta 2 estimulantes
Teofillina se compara broncospasmo refractario
Inotropi en caso de shock

Cosa fare nei pazienti che hanno presentato una reazione alergica?

Rimangono ancora problemi aperti come l'individuazione dei soggetti a rischio, la identificazione dei farmaci coinvolti e dei farmaci che possono essere utilizzati con relativa tranquillità, il tipo di anestesia da proporre.

Deve semper essere evitata la procedura del cosiddetto pomfo di prova, la quale oltre a dare falsi positivi e falsi negativi, espone il paziente a rischi elevati.

La Società Italiana di Allergologia e Immunologia Clinica tiene messo a punto un protocollo, che rappresenta un buon riferimento operativo e Scientifico cui attenersi.

È fundamentale la raccolta delle informazioni anamnestiche, che dovranno riguardare:

reacciones alérgicas precedentes;
protocolo anestesiológico adoptado;
uso contemporáneo di altre sostanze;
momento di insorgenza dei sintomi;
descripción detallada de los síntomas;
tratamiento práctico.

Pruebo diagnostici, da effettuare in case di effettiva necessità, possono essere eseguiti in vitro e in vivo.

PRUEBA IN VITRO

Allo stato attuale, presentano aLcuni problemi per una diagnostica affidabile.

Para los anestésicos locales no infectados, está disponible un kit de laboratorio para la preparación de las IgE específicas sieriche verso queste sostanze.

Per control è attualmente posible la arroz di IgE específica contra iones de amonio cuaternario dei miorilassanti.

PRUEBA EN VIVO

Comprendo una prueba cutánea a diluizioni scalari al quale può essere fatto seguire a test di tolleranza caratterizzato da somministrazioni in quantità crescenti di farmaco.

Si discute el tiempo de su valor predictivo de una proyección preoperatoria mediante prueba cutánea por individuo y riesgo de reacción anafiláctica, en particular por cuanto se riguarda miorilassanti y látex.

I dati più recenti sembrano suggerire che non sia consigliabile one screening systemico per miorilassanti e latex, ma che questo abbia significato per il latex in un gruppo selezionato di soggetti a rischio (portatori di spina bifida, personale sanitario particolarmente esposto).

La mancanza di sicure metodiche predittive, suggerisce comunque nei casi a “rischio” l'attuazione di misure di profilassi quali la scelta di a protocollo anestesiologico adeguato and the premedicazione.

Reazione alergica all'anestesia, si possono adottare misure di profilassi?

Non vi è unanimità di consensi sul tipo di profilassi da adottare in caso di pazienti “a rischio” di sviluppare una reazione alergica in corso di anestesia.

Sono stati proposti muchos esquemas tra cui este sottoriportato:

ANESTESIA GENERAL

Metilprednisolona 40 mg IM. 48 mineral y 24 mineral prima

40 mg EV 2 mineral prima

Ketotifeno 2 mg x2 por SO da 4 gg. principal

Idrossizina 1,5 mg IM 2 ore prima dell'intervento

C.A. Tranexanico 1 gr. EV prima dell'intervento

LOCAL DE ANESTESIA

Metilprednisolona 40 mg por OS 48 y 24 ore prima

Ketotifene 2mg x 2 por OS da 4 gg. principal

Cetirizina 10 mg por OS 2 ore prima (contiene pseudoefedrina)

SOMMINISTRACIÓN DE MEZZI DI CONTRASTO