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Pediatria, patologie legate alla prematurità: l'enterocolite necrotizzante

da cristiano antonino il Mag 24, 2023

L' Enterocolite necrotizzante è una malattia intestinale grave legata alla prematurità. I sintomi compaiono nella seconda settimana di vita

La terapia è medica o chirurgica a seconda della gravità

L'enterocolite necrotizzante (NEC dall'inglese EnteroColitis Necrotizante) è una malattia intestinale grave del neonato.

“Entero” significa intestinal.

“Colite” significa inflamación del colon.

“Necrotizzante” significa danno e morte delle cellule dell'intestino.

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L'enterocolite necrotizzante (NEC) è la malattia gastrointestinale a più alta mortalidad in età neonatale

Colpisce circa 1 neonato su 1000 nati vivi, e può colpire fino al 7% dei neonati con peso molto basso alla nascita.

Rappresenta la causa di morte del 15-30% circa dei neonati prematuri colpiti da questa malattia.

Si tratta di una malattia legata alla prematurità.

Los neonatos terminan con sviluppano l'enterocolite necrotizzante presentano generalmente fattori di rischio quali cardiopatie congenite, setticemia o hipotensione (pressione bassa).

Le cause scatenanti non sono completamente note y probablemente sono molteplici.

L'enterocolite necrotizzante è ritenuta una malattia infiammatoria che si innesca quando nella seconda settimana di vita si inizia la nutrizione enterale cui si ricorre spesso nei neonati di basso peso alla nascita.

La mucosa intestinale di questi bambini viene agregada da una grave riduzione dell'afflusso di sangue che provoca così lesioni della superficie interna dell'intestino.

Tali lesioni si possono infettare fino a subire una necrosi estesa che può richiedere l'asportazione dei segmenti intestinali colpiti.

Generalmente l'attacco ischemico si manifiesta a livello dell'ileo (la parte finale dell'intestino tenue) ma, di fatto, qualsiasi segmento del tratto gastrointestinale può essere colpito.

L'enterocolite necrotizzante è classificata in base alla gravità del danno clinico secondo la stadiazione di Bell (modificata da Walsh e Kliegman)

Estadio I (suspetto di enterocolite necrotizzante);
Stadio II (enterocolite necrotizzante stadio definito);
Stadio III (enterocolito necrotizzante stadio avanzato).

En la fase inicial y los síntomas de la enterocolita necrotizante (NEC) sono

Intolleranza all'alimentazione per bocca/enterale;
Ristagno gástrico;
Distensión adicional;
Vomitó biliar;
Sangue macroscopico (evidente ad occhio nudo) oppure occulto nelle feci.

In una seconda fase l'enterocolite necrotizzante si manifiesta con i seguenti sintomi

Addome teso e dolore alla palpazione;
sintomas digestivos;
Letargia (estado de sonno profundo);
Apnea (arresto momentáneo de los movimientos respiratorios);
Problemi cardiovasculares che possono richiedere il ricorso alla terapia intensiva.

Ad ogni stadio della malattia corrisponde un trattamento diverso

L'enterocolite necrotizzante (NEC) nella maggior parte dei casi, infatti, può essere gestita solo con terapia medica ma esiste un 20-40% di possibilità di dover ricorrere a un intervento chirurgico (l'indicazione chirurgica è present nella fase avanzata della malattia ).

Sono proprio questi i casi in cui la mortalità immediata è più alta (fino al 50%) soprattutto se il neonato presenta un basso peso alla nascita.

Inoltre l'enterocolite necrotizzante (NEC) determinando anche una chirurgia intestinale è responsabile di a significant morbilità a lungo termine correlata alla insorgenza di a sindrome dell'intestino short (SBS).

El sindrome dell'intestino corto (SBS), che è una condizione patologica estesa, ha un'incidenza crescente (correlata ai tassi di aumento della prematurità) y una gestione a lungo termine che implica una tecnica nutrizionale e chirurgica e un approccio multidisciplinare.

La visita mette in evidenza i sintomi sopra elencati.

Gli esami di laboratorio necesario sono

Esame emocromocitometrico che dimostra incremento dei células blancas de la sangre e basso numero di piastrine;
Equilibrio acido-base che dimostra acidosi metabolica;
Glicemia che può dimostrarsi alta (iperglicemia) oppure bassa (ipoglicemia);
Elettroliti.

Si rendono anche necessari esami strumentali

Il pilastro nel trattamento della enterocolite necrotizzante (NEC) medica (fase I e II) (e nella prevenzione della NEC chirurgica) è

a) Corretta gestione dell'assunzione di liquidi;
b) Nutrición;
c) Prevención de infecciones y terapia antibiótica adecuada;
d) Gestión del dolor;
e) Valutazione, indagini e gestione continuar.

In alcuni casi si rende necesario un intervento chirurgico.

Le indicazioni per la chirurgia incluye deterioro clínico, perforación, peritonite, ostruzione e massa addominale.

La segnalazione ai servizi chirurgici deve essere fatta immediatamente dopo la diagnosi di malattia progresiva.

Nel moment in cui si rende necessaria la resezione intestinale (stadio di Bell III o NEC chirurgica) è importante ricordare come l'atto chirurgico impatti fortemente sulla prognosi e sulla gestione nutrizionale futura per cui l'intervento dovrebbe mirare a 3 obiettivi principali:

a) Risparmiare quanto più possibile il tessuto intestinale: la lunghezza del tratto intestinale resecato e quindi dell'intestino residuo ha notevoli implicazioni sul lungo termine. Questo è talmente importante che oggi la letteratura e la pratica chirurgica prevedono al first look una resezione limitata solo all'intestino con necrosi evidente per poi, in laparotomie multiple sucessive, procedere a ulteriori resezioni solo se non miglioramento. Lo scopo è appunto: salvare quanto più tessuto possibile.
b) Ridurre al minimo i danni al tessuto epatico: soprattutto i neonati prematuri di peso molto basso alla nascita hanno un parenchima epatico estremamente fragile e lesioni da retrazione anche relativamente banali possono provocare un'hemorragia importante con consecuencia catastrofiche.
c) Fornire un accesorio venoso stabile per la gestione medica e la somministrazione di nutrizione parenterale (NP).

La somministrazione di latte materno o latte umano donato è fondamentale sia nella prevenzione dell'enterocolite necrotizzante (NEC) sia nel trattamento dell'enterocolite necrotizzante (NEC) chirurgica (stadio III, NEC avanzata).

Lamentablemente no abbiamo strategie nutrizionali che abbiano efficacia nella prevenzione della enterocolite necrotizzante (NEC) tuttavia le probe di cui disponiamo suggeriscono che è sicuro avviare la nutrizione enterale entro 96 ore dalla nascita, aumentarla velocemente e utilizzare la nutrizione in boli.

Stante la gran variabilità osservata nelle strategie nutrizionali, è raccomandato che almeno ogni unità di terapia intensiva neonatale abbia un protocollo standardizzato per l'avvio della nutrizione allo scopo di garantire apporti adeguati e minimizzare le complicanze.

Sono invece necessari ulteriori studi su

Popolazioni particolari di neonati (neonati di peso inferiore a 1000 ge con età gestazionale tra le 28 e le 32 settimane);
Possibili marcatori di gravità e di andamento della malattia;
Effetto di specifici nutrii sul processo di adattamento intestinale.

Relativamente a quest'ultimo punto ci sono evidenze, sebbene non conclusive, sull'effetto benefico di una dieta ad alto contenuto di grassi, sull'utilizzo di formule idrolizzate e sull'effetto protettivo e preventivo delle formule miste o pure contenenti olio di pesce come fonte di lipidi per via parenteral nei confronti della colestasi e della sofferenza del fegato associata alla insufficienza intestinale.