Drenaje persistente de la pierna en un paciente pediátrico traumatizado: reporte de caso de un niño de 7 años

Drenaje persistente de la pierna en un paciente pediátrico traumatizado: un niño de 7 años con antecedentes médicos de asma sufrió múltiples lesiones en un accidente automovilístico, incluida una luxación de cadera izquierda, fractura de fémur izquierdo, fractura de radio izquierdo, fractura conminuta del pared lateral de la órbita derecha, hemorragia retrobulbar derecha y fractura no desplazada de la pared posterior del seno maxilar derecho

Drenaje en paciente pediátrico traumatizado, presentación del caso clínico

Se sometió a reducción cerrada de la luxación de cadera izquierda, fijación externa de la fractura de fémur izquierdo y reducción cerrada y yeso de la fractura de radio izquierda con extracción del fijador externo y colocación de placas submusculares del fémur izquierdo 7 días después.

Inicialmente se perdió para el seguimiento hasta que una enfermera visitante, que cuidaba a su madre, notó que la herida del fémur izquierdo estaba drenando.

En su visita ortopédica 4 meses después de su accidente, su examen físico fue significativo por una colección purulenta en una de sus incisiones en el muslo lateral izquierdo.

El resto de su examen físico fue normal y fue ingresado en el hospital para un examen posterior.

Se aspiró la colección purulenta y, en última instancia, el cultivo resultó negativo.

Una radiografía del fémur izquierdo mostró un callo exuberante en los sitios de fractura.

Sus signos vitales incluían una temperatura de 36.9 ° C, pulso de 118 latidos / min, presión arterial de 105/47 mm Hg, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones / min y saturación de oxígeno del 100% en el aire ambiente.

Sus estudios de laboratorio al ingreso fueron: recuento de glóbulos blancos de 14.9 × 1000 / μL (rango de referencia 4.0-15.0 × 1000 / μL) con 69.9% de neutrófilos (rango de referencia 26.0% -77.0%), 17.3% de linfocitos (rango de referencia 12.0% –60.0%), 8.9% de monocitos (rango de referencia 3.0% –14.0%), 3% de eosinófilos (rango de referencia 0.0% –10.0%), 0.2% de basófilos (rango de referencia 0.0% –4.0%) y 0.7% de granulocitos inmaduros (referencia rango 0.0% -3.0%), proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad de 39 mg / L (rango de referencia <1.0 mg / L) y una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 78 mm / h (rango de referencia 0-20 mm / h).

Fue llevado al quirófano (quirófano) al día siguiente, donde se identificaron 2 áreas de pus dentro de la incisión más distal y un trayecto sinusal detrás del fémur y sobre la placa de metal colocada previamente.

El área se lavó, se eliminó el hardware y se inició empíricamente con oxacilina.

Los cultivos bacterianos aerobios y anaerobios fueron negativos excepto por 2 aislados diferentes de estafilococos coagulasa negativos que no se recuperaron de las placas, sino que crecieron solo a partir del caldo de tioglicolato después de 4 días, lo que sugiere niveles bajos de bacterias.

Se cambió de oxacilina a vancomicina 15 mg / kg / dosis cada 8 horas, lo que resultó en un nivel mínimo inicial de 6.8 μg / ml.

Cuando le quitaron el yeso en espiga 5 días después de la operación, se observó una nueva colección purulenta superficial en el fémur lateral medio izquierdo que requirió otro lavado.

Se continuó con vancomicina, que se había ajustado a 15 mg / kg / dosis cada 6 horas, para mantener valles entre 15 y 20 μg / mL, con un nivel mínimo máximo de 19.6 μg / mL.

Veintidós días después, se retiraron las suturas y nuevamente se encontró drenaje purulento en los sitios de incisión inferior y media del muslo lateral izquierdo.

La resonancia magnética (RM) mostró varios tractos delgados que se extendían desde el fémur hasta la piel, además de áreas difusas de médula ósea, tejidos blandos adyacentes y edema muscular, así como reacción perióstica crónica (fig. 1B).

Curiosamente, todos sus marcadores inflamatorios habían disminuido (PCR 5.3 mg / L, VSG 25 mm / hy WBC 8.4 × 1000 / μL).

Los cultivos tomados durante la tercera incisión y el drenaje en el quirófano revelaron el diagnóstico.

Ciento cincuenta y dos días después de la AVM traumática inicial, se llevó al paciente para una tercera incisión y drenaje donde se encontró pus en los sitios de incisión originales y debajo de la banda iliotibial y porciones del vasto lateral que requirió desbridamiento.

Se recolectaron varias biopsias óseas y cultivos de líquido purulento del hueso para tinción y cultivo.

Las tinciones fueron negativas para organismos bacterianos, fúngicos y bacilos acidorresistentes.

En uno de los 3 cultivos de pus, crecieron 3 unidades formadoras de colonias de Clostridioides difficile después de una incubación anaeróbica durante 3 días.

Esto se identificó mediante desorción láser asistida por matriz / tiempo de ionización de espectrometría de masas de vuelo utilizando la base de datos de diagnóstico in vitro de espectrometría de masas de Vitek (bioMérieux).

Los cultivos de bacterias, hongos y bacilos acidorresistentes del hueso permanecieron estériles y una prueba molecular para micobacterias no tuberculosas fue negativa.

Las biopsias óseas del fémur distal y medio izquierdo mostraron osteomielitis crónica.

Repetir la resonancia magnética 7 días después, reveló un aumento de la región sin realce dentro de la médula femoral distal que preocupaba por material necrótico versus purulento, que se comunicaba con un tracto mejorador de líquido hacia la piel y un fragmento de hueso cortical secuestrado en el fémur medio a distal.

A pesar del tratamiento continuado con vancomicina intravenosa, sus marcadores inflamatorios aumentaron: leucocitos 10.9 × 1000 / μl, PCR 42.8 mg / ly VSG 59 mm / h.

De vuelta en el quirófano, se desbridó un tracto sinusal en la cara distal de la incisión superior y se observó que el pus se dirigía hacia un absceso subperióstico.

Se inició metronidazol empírico debido al cultivo positivo previo para C. difficile y se continuó con la vancomicina.

Tres de los 4 cultivos de tejidos desarrollaron C. difficile, después de la incubación anaeróbica. La vancomicina se suspendió tras la falta de mejoría después de 6 semanas de tratamiento.

Una resonancia magnética de seguimiento del fémur izquierdo 21 días después de la última intervención quirúrgica volvió a demostrar osteomielitis crónica con tractos fistulosos drenantes persistentes, pero sin progresión ni nuevos hallazgos

Sus marcadores inflamatorios fueron: leucocitos 6.2 × 1000 / μl, PCR 0.3 mg / ly VSG 8 mm / h.

Completó 3 semanas de tratamiento con metronidazol intravenoso y pasó a tratamiento oral 188 días después de la lesión inicial.

Sigue con metronidazol oral para la osteomielitis crónica.

En su última visita de seguimiento, su examen físico fue significativo por no haber más drenaje purulento de las incisiones laterales del muslo.

Continuó con una VSG levemente elevada de 25 mm / h, pero una PCR normal de 0.3 mg / L.

Está previsto que se someta a la eliminación del secuestro con alargamiento de la pierna.

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Fuente:

Howard, Ashley DO*; Rychalsky, Michelle R. PharmD; Murray, Thomas S. MD, PhD*

La Revista de Enfermedades Infecciosas Pediátricas: Junio ​​de 2021 - Volumen 40 - Número 6 - p 597-599
doi: 10.1097 / INF.0000000000003004
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