Trauman indusoima koagulopatia (TIC) on nyt tunnustettu yhdeksi suurimmaksi tekijäksi vakavasti loukkaantuneiden potilaiden kuolleisuudessa.

Sen patofysiologisista reiteistä keskustellaan eikä niitä vielä tunneta, mutta ne näyttävät olevan selviä ja laajalti hyväksyttyjä, että profibrinolyyttinen tila, joka laukaistaan ​​monista ja erilaisista traumaan liittyvistä tekijöistä, johtaa akuuttiin Fibrinogeenin kulutus. Trombiini- ja hyytymistekijät näyttävät itse asiassa olevan säilyneinä ja hyvin toimivina jopa huonosti traumaattisesti kärsivissä potilaissa.

Fibrinogeenin puute, ainakin trauman alkuvaiheessa, on koagulopatian todellinen syy, ja sitä on aikaisemmin tunnustettava ja hoidettava, jotta palautetaan muutettu hyytymisresurssi, joka on olemassa suuressa osassa traumaattisia potilaita.

 

TIC: mitkä ovat terapiat?

Korvaava masennus heikentynyt Fibrinogen on valittu terapia potilailla, joilla on akuutti TIC. Kaksi tapaa tämän tavoitteen saavuttamiseksi on äskettäin osoitettu olevan toteuttamiskelpoisia ja eri näkökulmasta tehokkaita.

Ensimmäinen on Fibrinogeenikorvaus PRBC: n, FFP: n ja PLT: n kanssa kiinteällä suhde (1: 1: 1 tai 1: 1: 2).

Toinen on a Tavoiteohjattu terapia (GDT) fibrinogeenikonsentraatin kanssa, joka annettiin hyytymän tromboelastograafisen profiilin emäkselle, jonka tarkoituksena oli ohjata Fibrinogen-antamista ja seurata hyytymän muodostumisen profiili.

TIC: mikä on haaste tämän tyyppisissä traumaattisissa hätätilanteissa?

Kliininen haaste traumaattisten hätätilanteiden kärsiville lääkäreille sekä sairaaloissa että sairaalassa on TIC tunnistaa varhaisessa vaiheessa potilailla, joilla on alhainen heikentymisaste ja hyvin säilyneet fysiologiset parametrit. Coagulatiivisen järjestelmän muutoksen varhainen tunnustaminen johtaa varhaiseen hyytymisen tukemiseen ja toivottavasti parempaan lopputulokseen.

Ei ole selviä todisteita ja yksimielisyyttä siitä hematologisia tai kliinisiä indikaattoreita, joita käytetään akuutin koagulopatian riskin stratifikaationa trauma potilailla.

 

TIC: konsensuskonferenssi Italiassa

Jotkut suuret italian traumaattiset asiantuntijat antoivat helmikuussa 2015 Bolognassa konsensuskonferenssin aiheesta. Konferenssin tulos johtaa alustavaan, mutta ei vähäisimpään, yksimielisyyteen teorian suurimmasta implantista TIC: n tunnustamisen ja hoidon pohjana.

Tämän implantin ensimmäinen vaihe on päätös siitä, milloin hoidetaan potilaita ja kun hoito on turhaa. Jos hoito ei ole turhaa Toinen vaihe on tunnistaa hematologisten arvojen ja kliinisten parametrien perusteella koagulopatian riski. Jotkut arvot tunnistettiin sopiviksi riskin kerrostumiselle, mutta osallistujat eivät olleet yksimielisiä siitä, mikä on tärkein ja mitkä raja-arvot ovat käytössä.

BE, HB, SBP, laktaattitasot olivat halutuimpia indikaattoreita TIC: n tunnistamiselle. Seuraava vaihe, kun tunnistetaan koagulopatian riski, on kestävän koagulaation valinta. Asiantuntijat pääsivät yksimielisyyteen tästä lausunnosta, mutta ei siitä, mikä oli paras tapa tehdä se: Tavoitteena oleva hoito (tromboelastografia ja kohdennettu Fibrinogen-korvaus) tai Fix Ratio-täydennys PRBC FFP: llä PLT.

Tähän asti yksimielisyys.

 

TIC: mitä on yli

Giuseppe Nardi, intensiivistinen työskentely Roomassa Shock- ja trauma-keskuksessa Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini ja laajalti tunnustettu yhdeksi trauman merkittävimmistä asiantuntijoista, yritti ylittää tämän lausunnon ja suunnittelee selkeän tien tuleville tutkimuksille ja toivottavasti uudelle konsensukselle.

Vakavasti korostaen tietojen subjektiivista arvoa, hän tunnisti potentiaalisen cut-off-arvon kullekin tärkeimmälle traumaalisen varhaisen koagulopatian indikaattorille.
Hän ilmoitti:

• BE -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• Laktaatti ↑ 5 mmol / l

Sanottiin, että vain yksi näistä arvoista ennustaa fibrinogeenin ehtymisestä (normaalit plasman fibrinogeenitasot vaihtelevat 200: stä 450 mg / dl: iin ja nykyiset ohjeet suosittelevat plasman fibrinogeenin ylläpitoa yli 150 m g / dl) ja näiden arvojen perusteella hän hypoteesi, että kliiniset lääkärit voivat tunnistaa hyvällä lähestymisellä traumaan liittyvän koagulopatian riskin.

Nardi perusti oletuksensa hyviin kirjallisuuden artikkeleihin, mutta hän mainitsi erityisesti yhden:

Plasman fibrinogeenitasojen arvio hemoglobiinin, emäsylimäärän ja vaurion vakavuuspisteen perusteella ensiapuasema ottamista. [1]

Tämä on suurten traumapotilaiden (ISS ≥16) retrospektiivinen tutkimus, jossa on dokumentoitu plasman fibrinogeenianalyysi ER-pääsyn yhteydessä. Plasman fibrinogeeni korreloi Hb: n, BE: n ja ISS: n kanssa yksin ja yhdessä.

Tutkimus, joka on retrospektiivinen, saattaa vaarantaa bias, vaikka regressioanalyysi suoritettiin.

Kirjoittajat päättelivät: ”ER: n myöntämisen jälkeen suurten traumapotilaiden FIB osoittaa vahvaa korrelaatiota nopeasti saatavissa olevien, rutiininomaisten laboratorioparametrien, kuten Hb ja BE, kanssa. Nämä kaksi parametria voivat tarjota oivaltavan ja nopean työkalun merkittävien traumapotilaiden tunnistamiseen, joilla on riski hankkia hypofibrinogenemia. ISS: n varhainen laskenta voisi edelleen parantaa kykyä ennustaa FIB: tä näillä potilailla. Ehdotamme, että FIB voidaan arvioida traumahoidon alkuvaiheessa sängytestien perusteella. "

Nardi yhdessä Osvaldo Chiaran, Giovanni Gordinin ja muiden tunnettujen trauma-asiantuntijoiden kanssa on osa Trauma-päivitysverkko (TUN) ja kehitti Early Coagulopathy Support (ECS) -protokolla:

"Pöytäkirjan tavoitteena on välttää plasman käyttöä potilailla, jotka tarvitsevat rajoitetun määrän PRBC-yhdisteitä, vähentää plasman aiheuttamia komplikaatioita ja parantaa hyytymistukea potilailla, jotka tarvitsevat massiivista verensiirtoa fibrinogeenin veren pitoisuuden varhaisen palautumisen kautta. ECS-protokolla on kehitetty olettaen, että hyytymiskohdassa on tarkkailun piste, mutta sitä voidaan käyttää myös, jos viskoelastista seurantaa ei ole saatavana. TUN-traumaatit ottavat ECS: n käyttöön seuraamalla tiukasti taloudellisia vaikutuksia ja kliinisiä tuloksia ”(Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. Trauman aiheuttaman koagulopatian (TIC) ehkäisy ja hoito. Suunniteltu protokolla Italian trauma-päivitystutkimusryhmältä) [2]

ECS: n perusperiaatteita voidaan tiivistää seuraavasti:

• Kaikki verenvuotoiset potilaat (or verenvuotoriski) pitäisi saada varhainen anti-fibrinolyyttinen hoito (ensimmäisen 3: n sisällä tunne vahinkoa)
• Vakavuus hypoperfuusioon ja riski koagulopatiaa korreloi tasot Laktaatti ja BE ja pH sekä arvojen kanssa of PA ja Hb.
• Verenvuodon yhteydessä fibrinogeeni on tärkein tekijä hyytymisprosessissa, ja se on korvattava varhain
• Jäljelle jäävät hyytymistekijät vähenevät merkittävästi vasta myöhemmin, ja vasta vastauksena massiiviseen verenvuotoon
• Verihiutaleet vähenivät merkittävästi vasta massiivisen verenvuodon jälkeen, mutta niiden toiminnallisuutta voidaan merkittävästi rajoittaa hypotermialla
• Hypotermian hallinta ja korjaus on välttämätöntä
• Nestealtainen voidaan myöntää kristalloideilla potilaille, joilla on verenvuoto ja jotka eivät vaadi massiivista verensiirtoa (≤6 PRBC 24 tunnin sisällä).
• Plasman ja PTL: n verensiirtoa potilaille, joilla ei ole massiivista verenvuotoa, tulisi välttää
• Jos kyseessä on massiivinen verenvuoto, on toivottavaa, että plasma transfusoidaan varhaisessa vaiheessa suhteessa plasma / PRBC: hen suhteessa 1: 2 tai 1: 1.
• On ei ole välttämätöntä aloittaa verihiutaleiden siirtoa välittömästi lääkärin vastaanoton jälkeen potilasta (paitsi jos yhdistelmähoidossa)
• Koagulaation seuranta olisi taattava viskoelastisilla menetelmillä (ROTEM / TEG); näiden työkalujen puuttuessa fibrinogeenin ja verihiutaleiden hyytymisparametreja (INR, PTT) on seurattava tarkasti.

Mutta kuinka nuo oletukset voivat liittyä käytännön kliiniseen maailmaan?

TIC: n tunnistamisen parametrien ja katkaisuarvojen tunnistaminen voi olla suuri astu eteenpäin valittaessa oikeita potilaita, joilta aloitetaan aikaisin hemostaattinen elvytys, välttäen sekä altistumisvaaraa tarpeettomille haittavaikutuksille kuin mahdollisuuden tuhlaa arvokkaita kliinisiä resursseja.

- plasmafibrinogeenin tavoitetason saavuttaminen (tuoreen pakastetun plasman kanssa kiinteässä suhteessa tai tavoitteellisesti annettaessa väkevää fibrinogeenia) voi olla seuraava taso traumapotilaiden hoidossa.

Aikavälillä hoito, elvytys vaurioiden torjuntaan ja hyytymisen varhainen tukeminen on ohjattava kliinistä gestalttia hoidettaessa trauma-potilaita.

• Nesteiden hallinnan rajoittaminen kohdennetun systolisen BP: n saavuttamiseksi
• Anna verituotteita (PRBC, FFP, fibrinogeenikonsentraatti, PLT ...) ASAP, joka on vastakohta traumatologisen koagulopatian jälkeen
• Lähetä potilaat ORiin korjaamaan hoidettavia verenvuodon syitä

 

LUE ALSO

Trauma-aiheuttama koagulopatia: aikaisen TIC: n menetelmät, triggeri ja mekanismi

Nesteen elvyttäminen verenvuototraumapotilaalla: tiedätkö mikä on oikea neste ja oikea strategia?

Paras 2014-artikkeli traumasta ja traumatologiasta

Ei-traumaattiset intramuraaliset hematoomat potilailla, joilla on antikoagulanttihoito

 

Viitteet:

• Akuutti traumaattinen koagulopatia Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM ja Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
• Trauman koagulopatia Mekanismin tarkistus John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, Yoram Kluger, MD, Kevyt Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, MD Sandro B. Rizoli, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, Hoyt, MD, FACS ja Bertil Bouillon, MD
• Fibrinogeenin rooli trauma-aiheisessa koagulopatiassa D. Fries, WZ Martini
• Sairaalassa tapahtuva varhainen koagulopatia ennustaa alkuvaiheen tai viivästyneen fibrinogeenin vajausta vakavissa trauma-potilailla Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime Pharm; Manzanera, Jonathan MD; Latry, Pascal MD; Schved, Jean-François, PhD; Capdevila, Xavier, PhD; Charbit, Jonathan MD
• Akuutin posttraumaattisen koagulopatian taajuus, riskikerroin ja terapeuttinen hoito M. Maegele

[1] Arvio plasman fibrinogeenitasoista hemoglobiinin, emäksen ylimäärän ja vamman vakavuuspisteiden perusteella pelastushuoneen sisäänpääsyn perusteella

[2] Trauma-aiheisen koagulopatian (TIC) ehkäisy ja hoito. Italian trauman päivityksen tutkimusryhmän aiottu protokolla Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa ja Annalisa Volpi

MARIO RUGNA MEDEST 118ilta