JAMA Internal Medicine julkaisi joulukuussa 2016 mielenkiintoisen tutkimuksen mies- ja naislääkäreiden hoitoon liittyvien kliinisten tulosten välisistä eroista, mikä loi lääketieteellisessä maailmassa selvästi havaittavan buzzin.

Kirjoittajat lähtivät provosoivasta lähtökohdasta - että "lastenhoidon keskeytykset, korkeammat osa-aikatyön määrät ja suurempia kompromisseja kodin ja työn välillä velvollisuudet saattavat vaarantaa palvelun tarjoaman hoidon laadun naislääkärin"

 

Naislääkärit: vaarantavatko he todella tarjotun hoidon laadun?

Tutkimuksen ilmoitettu tavoite oli siis tutkia, onko olemassa dataan perustuvaa näyttöä siitä, että naislääkärit antoivat huonolaatuisempaa hoitoa. Tutkittaessa sairaalahoitoa saaneiden Medicare-palvelumaksun edunsaajien kansallisesti edustavaa tietokantaa kirjoittajat havaitsivat, että pääasiassa naissairaalahoitajien hoitamilla henkilöillä oli matalampi 30 päivän kuolleisuus ja vähemmän 30 päivän sairaalahoitoa kuin miessairaalahoitajien hoidossa.

Kuinka paljon buzzista tämä artikkeli on luotu? Tämän kirjoittamisen jälkeen se on luettu lähes 200,000 kertaa ja ladannut yli 15,400 kertaa, ja se on todennäköisesti yksi JAMA: n ja sen spinoff-lehtien historiallisimpia artikkeleita. Lämmitetyn online-vastauksen perusteella voidaan myös muistaa, että se on yksi kaikkein julmimmin arvostetuista, koskaan julkaistuista tutkimuksista.

 

Miksi tämä tutkimus on todella aika siistiä?

JAMA: n sisäisen lääketieteen tutkimusta koskevat väitteet ovat vakiokriittisiä kriteerejä, jotka koskisivat lähes kaikkia havainnointitutkimuksia, ja kirjoittajat ovat osoittaneet useille heistä jo paljon kärsivällisyyttä, kaunopuheisuutta ja hyvää huumoria. Haluan kuitenkin tuoda esille muutaman asian.

Ensinnäkin, vaikka tutkimus on havainnointi, hylkääminen kokonaan näillä perusteilla on pieni pat. Viimeisten 20-vuosien aikana olemme saavuttaneet pitkän matkan arvostuksemme hyvin suunnitelluista havainnointitutkimuksista. Itse asiassa suurin osa tutkimuksesta, johon käytäntömme perustuu, on havainnointi. Havainnointitutkimusten joukossa ihanteellinen tilanne on lähes kokeellinen muotoilu tai "luonnollinen koe", jossa jotkut olosuhteet lähinnä satunnaavat ihmisiä yhteen tai toiseen.

Ja itse asiassa tämä on tämän tutkimuksen muotoilu. En ole koskaan määrittänyt potilaita ensisijaisesti tietyn sukupuolen lääkäreille; samoin potilaat eivät tule sairaalaan ja valitsevat oman sairaalahoitajansa, koska se ei ole mahdollista. Yleensä heidät otetaan vastaan ​​kenelle tahansa, joka sattuu olemaan päivystävä sairaalahoitaja. Koska tämä kokoonpano on niin tyypillinen, kirjoittajat päättivät tarkastella vain sairaalahoitoon otettuja potilaita hyödyntääkseen tosiasian, että potilaat ovat käytännössä satunnaistettuja, vaikka tämä ei ole satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.

Huolimatta siitä, että tämä hieno muotoilu - joka itsessään olisi määräysvalta monille muuttujille, jotka liittyvät kuolevuuden ja selkärangan tuloksiin - kirjoittajat tekivät myös monia muita asioita yrittäessään ottaa huomioon mahdollisten sekoittimien maailmankaikkeuden. Ensinnäkin ne sopeutettiin monenlaisiin potilas, lääkärija sairaalatason ominaisuudet, mukaan lukien kiinteät vaikutukset mahdollisille sairaalatason sekoittajille, joita ei ole tallennettu tietoihin.

Toisin sanoen he käyttivät tilastollisia menetelmiä mahdollisten selittävien tekijöiden hallitsemiseksi, joita he eivät voineet mitata, ja joitain he eivät edes tunnistaneet. He tekivät myös useita herkkyysanalyyseja, mukaan lukien yksi välttääkseen erityisesti ennakkoluulot miesten lääkärit, tarkastelemalla vain sairaaloita, joissa ei ole lääketieteellistä ICU: ta, perustellen, että mieslääkärit työskentelevät todennäköisemmin intensivistinä ja että heillä on siten suurempi riski ottaa potilaita vastaan suuri kuolleisuusriski.

Herkkyysanalyysit ovat tapa testata hypoteesi erilaisia ​​oletuksia vastaan. Näiden herkkyysanalyysien lukumäärä ja yksityiskohdat kertovat minulle, että kirjoittajat olivat epätavallisen huolellisia tai että JAMAn sisätautilääkäreiden arvostelijat olivat epätavallisen kovia.

 

Tiedot kertovat johdonmukaisen tarinan naislääkäreistä

ISuurista tiedoista on helppo löytää väärennöksiä, kuten monet ihmiset ovat huomauttaneet. Kuitenkin terveydenhuollon tutkijana, joka on viettänyt paljon aikaa tietokoneeni edessä, nähdä hypoteesejani kumottavan, sanon, että on myös melko vaikeaa saada suuria tietoja kertomaan yhtenäinen tarina.

Vanhukset naislääkärin oli alhaisempi kuolleisuus ja takaisinottoluku lähes kaikissa tutkituissa sairauksissa. Ja riippumatta siitä, miten he viipaloivat tiedot, kaikkien eri mallien ja huolellisen herkkyysanalyysin avulla, havainto oli erittäin johdonmukainen ja melkein kokonaan yhteen suuntaan naissairaalahoitajien hyväksi.

Useat ihmiset totesivat, että tulosten ero oli kliinisesti merkityksetön, ja sen pitäisi olla suurempi, jotta se olisi uskottavaa ja merkityksellistä. Todettu riskiero oli todella pieni: vain 0.43% kuolleisuudesta. Mutta en odota saavani suurta eroa.

Ihmiset ovat monimutkaisia ​​olentoja, ja vaikka minäkin sukupuoleen perustuva tutkimus, ja nähdä sukupuolierot jokaisen kulman takana, jos odotin sukupuolen olevan koko tarina tai jopa hallitseva osa tarinaa missä tahansa kliinisessä tilanteessa, olisin usein ja erittäin pettynyt.

Vaikka sukupuoli on epäilemättä huomionarvoisin piirre, sukupuoli on vain yksi monista tekijöistä, jotka määräävät jonkun käyttäytymisen. Toiset sisältävät kaiken rodusta, etnisestä alkuperästä, iästä ja harjoittelustausta naapurustoon, jossa kasvoit, neuvoja, joita Morty-setä antoi, kun ensimmäisen kerran ajattelette lääketieteen aloittamista, ja se asia, joka tapahtui leikkikentällä neljännellä luokalla ja joka on aina ollut ystävällinen jäivät kanssasi. Suurempi ero olisi itse asiassa antanut minulle paljon vakavammat metodologiset huolet tästä tutkimuksesta kuin pieni, hienovarainen ero.

Lisäksi väestöperusteisissa kansanterveystutkimuksissa pienet muutokset ovat usein voittoja. Ainoa syy, miksi käytämme koskaan suuria tietokantoja - kuten tämän tutkimuksen 1.5 miljoonaa havaintoa - on mitata vaikutus, joka ei löytäisi sinua kasvoille kävellessäsi kadulla, mutta silti sillä voi olla merkitystä, kun skaalataan koko väestön kesken.

Ja tätä määrää ryhmien välillä on pidetty onnistumisena muun tyyppisiin terveydellisiin vaikutuksiin, tupakointitoimenpiteistä Medicare-edunsaajien kaikkien syiden kuolleisuuden vähentämiseen, jonka kirjoittajat mainitsevat keskustelussaan. Kirjoittajat piirtoivat tämän asian laskemalla "hoitoon tarvittavan lukumäärän" ja keksivät NNT: n naislääkäreiden vaihtelemiseksi välillä 149 - 223, riippuen yksilöllisestä analyyttisestä mallista. Tämä laskelma oli tietysti pieni kieli poskessa, koska lääkäreitä ei määrätä potilaille yhtä helposti kuin aspiriinia.

 

Todellinen kotiin vievä viesti

Nykyisessä muodossaan sukupuoli ei ole hoito. Ei ole tulossa RCT: tä, joka sisältäisi kaksoissokkoutetun lääkärin sukupuolenvaihtoleikkauksia. Siksi keskustelu sen kliinisistä seurauksista, joka on muotoiltu sukupuolen mukaan jakautuneeksi kliinisen paremmuuden taisteluksi, ei todennäköisesti ole hyödyllistä tai tyydyttävää, vaikka se onkin mahdollisimman jakava.

Yhdistämällä satoja tutkimusta koskevia kommentteja hämmästyin siitä, kuinka ihmisen välitön polvirunkoinen reaktio näytti olevan erottamattomasti yhteydessä hänen laajempaan suhtautumiseen sukupuolten tasa-arvoon lääketieteessä: miten he itse suhtautuivat naisiin lääketieteessä, heidän vuorovaikutukseensa miesten kanssa naiskollegat ja uskovatko he, että sukupuolten välinen puolueellisuus lääkäreiden keskuudessa on todellinen ilmiö.

Ei ole yllättävää, että korostamalla lääkäreiden välisiä sukupuoleen perustuvia eroja tutkimuksen tekijät kohtasivat vastareaktiota, eniten itse lääkäriyhteisöltä. Sukupuolen tulehduspotentiaalia ei voida tässä yhteydessä liioitella. Huomaa, että Yalen tutkimus, jonka mukaan raskaat lääkärit saattavat olla vähemmän tehokkaita kuin normaalipainoiset lääkärit, ei ollut vastaavanlainen myrkky.

Vaikka sukupuolten tasa-arvoa koskeva havainto onkin voinut olla tutkimuksen voima, ja vaikka sukupuolijakauman uskomukset näyttivät muovaavan tutkimuksessa vallitsevaa hallitsevaa keskustelua, olen sitä mieltä, että paperin tieteellinen arvo on eri suuntaan: tutkimuksessa mitä sukupuolten väliset erot voivat kertoa meille siitä, miten parantaa kliinistä käytäntöämme.

 

Pohjustaa tietä lisääntyneelle personoinnille

Sukupuoli ja biologinen sukupuoli tunnustetaan yhä tärkeämmäksi terveyden tekijäksi. Sukupuoli- ja sukupuolitasapainoinen tutkimus on NIH-standardi, ja joissakin lehdissä, mukaan lukien erikoisalamme, on käytäntöjä, jotka edellyttävät tulosten ilmoittamista erikseen sukupuolen tai sukupuolen mukaan, koska näiden tekijöiden lähes yleinen vaikutus terveyteen ja kliinisiin tuloksiin on.

Emme enää kyseenalaista, että sukupuoli- tai sukupuolikohtaiset erot ovat kaikessa taudin ilmenemisestä (esim. Sydäninfarktin esitykset miehillä vs. naisilla) hoitovasteisiin (esim. Naisten suurempi riski QT-aikaa pidentävistä lääkkeistä).

Sen sijaan, että omaksuttaisiin kaikille sopiva lähestymistapa, lääkäreiden odotetaan yhä enemmän räätälöivän hoitonsa kunkin potilaan asiaankuuluvien ominaisuuksien perusteella. Edetessä potilaskohtaiset lähestymistavat laajentuvat todennäköisesti laajuudeltaan ja hienostuneisuudeltaan, sukupuolen, rodun ja iän mukaan luokittelun avulla genomien profilointiin.

Tämä on luonnollinen ja intuitiivinen evoluutio. Jos tiedämme enemmän potilaistamme ja kuinka he ovat vuorovaikutuksessa maailman kanssa, kuinka se ei voisi johtaa parempaan hoitoon?

Se on lyhyt kognitiivinen hyppy potilaskohtaisista tekijöistä koko terapeuttisen ympäristön vaikutukseen, mukaan lukien lääkäreiden ominaisuudet. Vaikka olemme vasta alkamassa purkaa monimutkaisia ​​tapoja, joilla sukupuoli ja sukupuoli vaikuttavat siihen, miten ihminen on vuorovaikutuksessa maailman kanssa, ja vaikutuksia, joita sillä voi olla terveydelle, näyttää olevan aivan uskottavaa, että joissakin tilanteissa ja joillekin väestöille tekijät korreloivat terveydenhuollon kanssa palveluntarjoajan sukupuoli voi merkitä merkityksellisiä kliinisiä eroja.

JAMA: n sisätautien tutkimus avaa oven monille kysymyksille siitä, kuinka jotkut lääkärin ominaisuudet voivat olla vahvuuksia tietyissä olosuhteissa. Tarkoittaako tämä sitä, että rekrytoimme tai valitsemme naisia ​​ensisijaisesti lääketieteeseen tai työnnämme lääkäreitä tietyille aloille sukupuolen vuoksi? Ei tietenkään. Mutta se voi tarkoittaa, että tutkimme edelleen hoidon ominaisuuksia, jotka heijastavat "naispuolisia" ja "miespuolisia" taipumuksia tämänkaltaisissa tutkimuksissa, ja alamme ymmärtää, mitä ne tarkoittavat potilaille.

Aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet sukupuoleen perustuvia eroja kliinisessä käytännössä, mukaan lukien naislääkäreiden suurempi taipumus noudattaa näyttöön perustuvia kliinisiä ohjeita ja keskustella terveyden ennaltaehkäisystä. Ehkä tämä tutkimus saa meidät huomaamaan, että naiset ovat yleensä pelastavampia siitä, mikä muodostaa riittävän kotiympäristön vanhuksille potilasta purkautumisen yhteydessä.

Ehkä naiset viettävät enemmän aikaa tai kommunikoivat keskimäärin yksityiskohtaisemmin tapausten johtajien ja perheiden kanssa ja tunnistavat, kun on ristiriita potilaan mieltä päivittäisten lääkkeiden noudattamisesta ja siitä, mitä todella tapahtuu. Ehkä kaivamme syvemmälle ja saamme selville paitsi mitä naiset ja miehet tekevät eri tavalla, mutta miksi - mikä kokemusten ja biologisten johdotusten yhdistelmä johtaa eroon.

Kukaan ei ajattele, että lääkärin puhdas naispuolisuus tuo taikapölyn huoneeseen, joka estää kuoleman. Kukaan ei ajattele, että miehet eivät koskaan tee asioita, joista naisia ​​joskus kehutaan tuomaan pöydälle.

Mutta täällä voi olla tärkeitä opetuksia siitä, että yksi päivä voidaan siirtää uusiin hoidon osa-alueisiin, joita voidaan soveltaa kaikkiin terveydenhuollon ryhmiin. Sanoisin täsmälleen saman asian ja käytän samaa kliinistä uteliaisuutta, jos tutkimus osoitti, että paremmat tulokset liittyivät miehiin.

"Naiset voivat yksinkertaisesti olla parempia lääkäreitä”, Totesi artikkeli online-lehdessä Quartz.com.

Tämä viesti on täysin erilainen kuin mitä otin pois tästä tutkimuksesta. Onneksi muutamat ihmiset näyttivät ostavan tämän linjan riippumatta siitä, missä he olivat itse tutkimuksessa. Ajatus siitä, että naiset saattavat harjoittaa eri tavalla, että nämä erot saattavat johtua heidän sukupuolikokemuksistaan ​​ja että nämä kokemukset eivät siten välttämättä ole pelkästään kannettava risti, vaan pikemminkin kliinisen lääketieteen voimavara, on kiehtova ja kohottava. Lääketieteen ulkopuolella ammatillisissa olosuhteissa sukupuolten monimuotoisuuden on havaittu vahvistavan tiimien tehokkuutta ja tuottavuutta.

Menestyksen määritteleminen vaikeiden kliinisten tulosten perusteella lisää kiireellisyyttä purkaa elementit monimuotoisuus se on mahdollista ja tarjoaa mahdollisuuden uudelleenkoulutukseen haasteista, joihin monet naiset kohtaavat, kun he edistävät uransa läpi lääketieteessä.

Viimeinen huomautus: tämän tutkimuksen suoritti koko miesryhmä. Kun sosiaalisen median paska eteni, en voinut olla ihmettelemättä: olisiko nainen ilmoittanut tutkimustulokset tiedotusvälineille hieman eri tavalla? Voisiko nainen esittää sitä hieman enemmän vivahteita ottaen huomioon tutkimuksen vastaanottajien sosiaalinen konteksti ja tunteet? Olisiko nainen ryhmässä tehnyt paperista hyväksyttävämmän laajalle yleisölle?

Ehkä metatasolla tämän teoksen opetus on, että kaikki joukkueet ja kaikki tulokset hyötyvät tasapainoisesta sukupuoliedustuksesta tavoilla, joita olemme vasta alkaneet ymmärtää.