Valutazione del dolore al collo et alla schiena nel paziente

da Cristiano-Antonino il Mag 5, 2022

Il dolore al collo o alla schiena è tra le cause plus frequenti per le quali un paziente richiede una visita medica. Questa trattazione riguarda il dolore al collo che coinvolge il collo posteriore (non dolore limitato al collo anteriore) e lombalgia, ma non copre la maggior parte delle lesioni traumatiche maggiori (p. es., fracture, lussazioni, sublussazioni)

Physiopathologie de la douleur du col et de la schiena

En deuxième lieu, la douleur au col ou à la conscience peut être accompagnée des symptômes neurologiques ou systémiques.

Si vous êtes intéressé par une racine nerveuse, la douleur peut irradier distalement jusqu'à la distribution de la racine (douleur radicale).

La forza muscolare, la sensibilità ei riflessi osteo-tendinei dell'area innervata da tale radice possono essere compromessi.

Se è interessato il midollo spinale, sia la forza sia la sensibilità ei riflessi possono essere compromessi al livello midollare interessato ea tutti i livelli superiori (denominati deficit neurologici segmentali).

Se è interessata la cauda equina, je déficit segmentari si sviluppano nella regione lombosacrale, tipicamente con l'interruzione della funzione intestinale (costipazione o incontinenza fecale) e della funzione vescicale (ritenzione urinaria o incontinenza urinaria), perdita della sensibilità perianale, disfunzione erettile e perdita di tono rettale e di riflessi sfinterici (p. es., riflessi bulbocavernoso e anale).

Qualsiasi disrupto doloroso della colonne vertébrale peut également provoquer un spasme des muscles paravertébraux.

Éziologie de la douleur au col et à la schiena

La plus grande partie des douleurs au col et à la peau est causée par la pathologie de la structure vertébrale.

Il dolore muscolare è un sintomo comune ed è tipicamente causato dall'irritazione dei muscoli più profondi dai rami dorsali del nervo spinale e nei muscoli più superficiel d'una reazione local alla lesione della colonna vertebrale.

Je ceppi sono molto rari nella colonna cervicale e lombare.

La fibromyalgie può coesistere con il dolore al collo e alla schiena, ma non è probabile che sia la causa del dolore isolato al collo o alla schiena. Talvolta, il dolore viene associato a disrupti extra-rachidei (en particulier vascolari, gastrointestinali o genitourinari).

Anche se non frequenti, la cause extra-rachidienne possono essere rappresentate da patologie gravi.

La majeure partie des causes vertébrales est d'origine meccanique

Solo pochi coinvolgono problemi non meccanici, come infezioni, infiammazioni, neoplasie o fratture da fragilità dovute all'osteoporosi o cancro.

Cause fréquenti

La maggior parte dei dolori causati da disrupti della colonna vertebrale è dovuta a

Dolore Discale
Douleur à la racine nerveuse
arthrite les articulations

La suite est la cause la plus fréquente de la cervicalgie et de la lombalgie :

Ernia del disco inter-vertébrale
Fracture da compression (di solito toracica ou lombaire)
Stenose du canal lombaire et cervical
L'arthrose della colonna vertébrale
Spondylolisthésis

Tutti questi disrupti possono anche essere presenti senza causare dolore.

Diverse anomalie anatomiche (p. es., un disco inter-vertebrale erniato o degenerato, osteofiti, spondilolisi, anomalie delle faccette) sono frequentemente presenti nelle persone senza dolore al collo o alla schiena, e quindi sono discutibili come cause del dolore.

Tuttavia, l'eziologia del mal di schiena, in particuliercolare se meccanico, è spesso multifattoriale, con unturbo sottostante esacerbato dall'affaticamento, decondizionamento fisico, dolore muscolare, postura scorretta, dei muscoli stabilizzanti, ridotta flessibilità e, a volte, stress psicosociale ou anormalità psichiatriche.

Pertanto, identificare una causa unica è spesso difficile o addirittura impossible.

Una sindrome del dolore miofasciale generalizzata, come la fibromialgia, spesso comprende dolore al collo e/o mal di schiena.

Parce que des gravis rares

La cause grave de la douleur au corps ou à la vie peut enrichir un diagnostic précoce et un traitement tempétueux pour prévenir la morbidité, l'invalidité ou la mortalité.

Condizioni gravi extra-spinali comprendono :

Anévrisme de l'aorte addominale
Déviation de l'aortique
Déviation de l'artère carotidienne ou vertébrale
Méningite aiguë
Angine de poitrine o infarctus du miocardio
Alcuni disrupti gastrointestinali (p. es., cholécystite, diverticulite, ascesso diverticulaire, pancréatite, ulcère gastroduodénal pénétrante, appendice rétrociecale)
Alcuni disrupti pelvici (p. es., gravidanza extra-utérine, cancer de l'ovaire, salpingite ( Maladie inflammatoire pelvienne)
Alcune malattie polmonari (p. es., pleuriti, pneumonie)
Alcuni disrupti del tratto urinario (p. es., prostatite, pyélonéphrite, néfrolitique)
Métastases du cancer extraspinal
Disturbi infiammatori o infiltrativi retroperitoneali (p. es., fibrosi retroperitoneale, malattia correlata all'immunoglobulina G4 [IgG4-RD], ématome, adénopatie)
Troubles inflammatoires musculaires (p. ex., polimiosite et autres maladies inflammatoires, polimialgia reumatica)

Condizioni gravi rachidee comprendono :

Infezioni (p. es., discite, ascesso epidurale, ostéomielite)
Néoplasie primitive (del midollo spinale ou delle vertebre)
Néoplasie avec métastases vertébrales (il più delle volte a partenza dalla mammella, dal polmone o dalla prostata)

Le patologie vertebrali meccaniche possono essere gravi se comprimono le radici nervose o, en particulier, il midollo spinale.

Le compressioni midollari si verificano solamente nella colonna cervicale, toracica e alto lombare e possono derivare da stenosi spinale grave o patologie come tumori e ascessi epidurali spinali o ematomi.

Una compressione nervosa si verifica comunemente al livello di un'ernia del disco paracentralmente o nel forame, centralmente o nella cavità laterale con stenosi, o nel forame di uscita di un nervo.

Autre cause rare

Il dolore al collo o alla schiena può derivare da molti altri disrupti, come ad esempio

Malattia di Paget ossea
Torticolis
Syndrome du stretto toracico supérieur
Sindrome dell'articolazione temporo-mandibolare
Herpes zoster (anche prima dell'eruzione cutanea)
Spondiloarthropathie (spondylarthrite ankylosante il più delle volte, arthrite entéropathique, psoriasis arthrite, artrite réattiva et sindrome de Reiter)
Lésion ou infiammazione du pleso brachiale ou lombaire (p. ex., syndrome de Parsonage Turner)

Valutazione del dolore al collo e alla schiena

général

Parce que la cause de la douleur au collège et à la vie est très multiforme, chez de nombreux patients, il n'est pas possible de stabiliser un diagnostic définitif.

Tuttavia, deve essere compiuto ogni sforzo per determinare :

Se il dolore ha una causa vertébrale ou extra-vertébrale
Si la cause est une pathologie grave

Si son état est exclu pour cause grave, la douleur de l'enfant est hautement classée comme suit :

Dolore al collo ou lombalgie non spécifique
Douleur au col ou à la lombalgie avec des symptômes radiculaires
Sténosie spinale lombaire avec claudication (neurogène) ou sténosie cervicale avec mielopathie
Dolore al collo o lombalgia associati a un'altra causa spinale

histoire

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere qualità, esordio, durata, gravità, sede, irradiazione, decorso temporale del dolore, e fattori attenuanti ed esacerbanti come: riposo, attività, cambiamenti dovuti alla posizione, al carico e nei vari momenti della giornata ( p. es., durante la notte ovvero al risveglio).

Sintomi di accompagnamento da tenere in considerazione comprendono rigidità, intorpidimento, parestesie, ipostenia, incontinenza o ritenzione urinaria, stipsi e incontinenza fecale.

La rassegna dei sistemi deve prendere nota dei sintomi che suggeriscono una causa, fra cui febbre, sudorazione, e brividi (infezione); perdita di peso e scarso appetito (infezione o cancro); peggioramento del dolore al collo durante la deglutizione (disturbi esofagei); anorexie, nausées, vomissements, Melena o ematochezia, e cambiamenti delle funzioni intestinali o delle feci (disturbi gastrointestinali); sintomi urinari e dolore al fianco (disturbi delle vie urinarie), soprattutto se intermittenti, caratteristici delle coliche, e ricorrenti (nefrolitiasi); tosse, dispnea e peggioramento durante l'inspirazione (disturbi polmonari); sanguinamento o secrezione vaginale e dolore correlato alla fase del ciclo mestruale (disturbi pelvici); affaticamento, sintomi depressivi e mal di testa (dolore al collo meccanico multifattoriale o alla schiena).

L'anamnesi patologica remota comprende disrupti al collo o alla schiena (tra cui : osteoporosi, artrosi, disrupti del disco, e lesioni recenti o pregresse) ; interventions chirurgicales ; fattori di rischio per i disrupti alla schiena (p. es., je cancri, compresi quelli del seno, della prostata, del rene, del polmone e del colon, nonché le leucemie), fattori di rischio per aneurisma (p. es., fumo e ipertensione), fattori di rischio di infezione (p. es., immunosoppressione, uso di farmaci EV, recenti interventi chirurgici, emodialisi, traumi penetranti o infezioni batteriche); e caratteristiche extra-articolari di un disrupto sistemico di base (p. es., diarrea o dolore addominale, uveite, psoriasi).

Examen physique

Si la température et l'aspect général sont respectés.

Quando possibile, i pazienti devono essere osservati nell'atto di muoversi nella strophe, di spogliarsi e di salire sul lettino, per valutare l'andatura e l'equilibrio.

L'esame si focalizza sulla colonna vertebrale e sull'esame neurologico.

S’il n’est pas évident qu’il y ait une source vertébrale mécanique de douleur, les patients sont en train de valoriser les sources de douleur qui coulent ou sont localisées.

Nella valutazione del rachide, schiena e collo sono esaminati alla ricerca di eventuali deformità visibili, zone di eritema o eruzione vescicolare.

La colonna vertebrale ei muscoli paravertebrali vengono palpati per valutare la dolorabilità ei cambiamenti del tono muscolare.

Si valuta macroscopicamente l'arco di movimento.

Nei patients con dolore al collo, vengono esaminate le spalle.

Nei patients con lombalgia, vengono esaminate le anche.

L'esame neurologico deve valutare la funzionalità dell'intero midollo spinale. Devono essere valutati la forza, sensazione, ei riflessi tendinei profondi.

Je teste dei riflessi sono tra gli esami fisici plus affidabili per confermare una funzione midollare normale.

La disfunzione del tratto corticospinale est indiquée da alluci che salgono con la risposta plantare e dal segno di Hoffman, il plus delle volte con iperreflessia.

Per valutare il segno di Hoffman, il medico colpisce l'unghia o la superficie volare del 3o dito ; se la phalange distale del pollice si flette, il test è positivo ; in genere indica una disfunzione del tratto corticospinale causata da stenosi del canale cervicale o una lesione cerebrale.

Les répertoires sensoriels sont soggettivi et peuvent être non pertinents.

Il test di Lasègue (sollevamento della gamba estesa) aiuta a confermare sciatalgia.

Le patient est en repos avec la ginocchia estese et les cavités dorsales.

Le médecin solva lentement la gambe intéressée, gardant teso le ginocchio.

Se présente la sciatalgie, da 10 a 60° di elevazione il paziente avverte il tipico dolore sciatalgico.

Même si le ginocchio est légèrement palpé par l'alimentation pour évaluer la présence de sciatalgie, il est probable qu'il ne s'agisse pas d'un test valide pour cela.

Per il segno di Lasègue controlaterale, viene sollevata la gamba non interessata ; il test è positivo se la sciatalgia compare nella gamba interessata. Un segno di Lasègue positivo è sensibile ma non specifico per l'ernia del disco ; il segno di Lasègue controlaterale è meno sensibile ma risulta specifico al 90%.

Il teste del sollevamento della gamba estesa da seduti viene eseguito mentre i pazienti sono seduti con le anche flesse a 90° ; la gamba è lentamente sollevata fino a quando il ginocchio è complètementamente esteso.

Se è presente sciatalgia, il dolore alla colonna (e spesso i sintomi radicolari) comparer quando la gamba è tesa.

Nell'application della trazione sulle radici dei nervi spinali il test di abbassamento al cono è simile al test di sollevamento della gamba tesa ma viene eseguito con la "caduta" del paziente (con la colonna toracica e lombare flessa) e il collo flesso mentre il paziente è seduto.

Il test di tensione forzata è plus sensibile, ma meno specifico, per l'ernia del disco rispetto al test di sollevamento della gamba tesa.

In sede di esame generale, è esaminato l'apparato polmonare.

L'addome è controllato per ricercare dolorabilità, masse e, en particulier in pazienti > 55 anni, una massa pulsatile (che suggerisce aneurisma dell'aorta addominale).

Segni d'Allarme

I seguenti reperti destano una particulier preoccupazione :

Aorte addominale > 5 cm (en particulier modo se dolente) ou déficit della pulsatilità agli arti superiori
Dolore aiguë, lancinante de la partie supérieure à la méta de la science
Cancer, diagnostic ou diagnostic
Déficit neurologique
Febbre ou Brividi
Répertoires gastro-intestinaux avec douleur supplémentaire localisée, signes péritonéaux, méléna ou ematochezia
Risques liés à l'infection (p. ex., immunosoppression, utilisation de produits pharmaceutiques EV, interventions chirurgicales récentes, traumatismes pénétrants ou infections graves)
Méningisme
Dolore notturno grave o invalidante
Perte de poids inexpliquée

Interprétation des répertoires

Sebbene gravi disrupti extraspinali (p. es., tumori, aneurismi aortici, ascessi epidurali, osteomyélite) siano raramente causa di mal di schiena, non sono rari comunque in pazienti ad alto rischio.

La presenza di segni d'allarme deve aumentare il sospetto di una causa grave.

Anche altri reperti sono utili. Un peggioramento del dolore alla flessione est compatible avec una patologia del disco intervertebrale ; il peggioramento all'estensione suggerisce stenosi spinale o artrite che colpisce le faccette articolari.

Una dolorabilità su determinati trigger points (punti grilletto) specifici suggerisce dolore muscolare causato da disrupti vertebrali.

Esami per la valorazione del dolore a collo e schiena

Usualmente, se la durata del dolore è breve < 4-6 settimane, nessun test è necessario, a meno che segni d'allarme siano presenti, i pazienti abbiano avuto un infortunio grave (p. es., incidente veicolare, caduta dall'alto , trauma pénétrant) ou la valutazione suggerisca una causa specifica non meccanica (p. es., pielonefrite).

Le RX standard (dirette) permette di identificare la maggior parte della perdita di altezza del disco, la spondilolistesi anteriore, il disallineamento, le fratture osteoporotiche (o da fragilità), l'artrosi, e altre gravi anomalie ossee (p. es., quelle dovute a infezioni o tumori) e può essere utile nel decidere se ulteriori studi di imaging come la RM o la TC siano necessari.

Tuttavia, esse non identificano anomalie nei tessuti molli (i dischi) o nei tessuti nervosi (come accade in molti disrupti gravi).

Gli esami sono guidati dai reperti e dalla causea sospetta.

Il test est indiqué anche nei pazienti che hanno fallito il trattamento iniziale o in quelli i cui sintomi sono cambiati.

Je teste par cause sospette specifiche comprendono quanto segue:

Déficit neurologique, en particulier quelli compatibili con compressione della radice nervosa o compressione del midollo spinale: RM e meno comunemente mielo-TC, eseguite prima possibile
Infezione possible : conta leucocitaria, VES, diagnostica per immagini (generalmente RM o TC), e coltura dei tessuti infetti
Cancer possible : TC ou RM, émocromo avec formule et éventuellement biopsie
Anévrisme possible: TC, angiographie, ou talvolta ecografia
possible Dissection de l'aorte: angiographie, TC, ou RM
Sintomi che sono invalidanti o che persistono > 6 settimane: imaging (solitamente RM o TC) e, se si sospetta un'infezione, conta leucocitaria e velocità di eritrosedimentazione; alcuni medici iniziano con antero-postteriore e radiografie laterali della colonna vertebrale per aiutare a localizzare ea volte a diagnosticare anomalie
Autres patologies extravertébrales : test approprié (p. es., RX torace per patologie polmonari, esame delle urine per patologie del tratto urinario o per dolore alla schiena privo di chiare cause meccaniche)

Trattamento del dolore al collo e alla schiena

Je dérangei sottostanti vengono trattati.

Il dolore muscoloscheletrico acuto (con o senza radicolopatia) viene trattato con

Analgésiques
Stabilisation lombaire et exercice physique
Caldo e freddo
Modification de l'activité et de la reprise (jusqu'à 48 heures) seconde nécessité

Analgésiques

Acetaminofene (paracetamolo) ou FANS sono la scelta iniziale per la therapia analgesica.

Raramente, può essere necessario l'impiego di oppiacei, l'uso di appropriée precauzioni, per il dolore acuto grave.

Un'analgesia adeguata è importante dopo una lesione acuta, per aiutare a limitare il ciclo di dolore e spasmo.

L'evidenza del beneficio di un uso cronico è debole o assente, pertanto la durata dell'uso di oppioidi deve essere limitata.

Stabilisation lombaire et exercice physique

Quand il dolore acuto si riduce abbastanza da rendere possibile il movimento, si inizia un programma di stabilizzazione cervicale o vertebrale sotto la supervisione di un fisioterapista.

Questo programma deve essere iniziato appena possibile e include il ripristino del movimento, esercizi che rafforzano i muscoli paraspinali, and oltre ad istruzioni sulla postura in generale and nell'ambiente di lavoro; lo scopo è rinforzare le strutture di sostegno del dorso e ridurre la probabilità che la condizione divenga cronica o ricorrente.

Nella lombalgia, il rafforzamento muscolare “core” (addominale e lombare) è important e spesso inizia con un incremento dal lavorare su un tavolo in posizione supina o prona, al lavorare quadruplicando (sulle mani e sulle ginocchia) e infine alle attività in piedi.

Caldo e freddo

Gli spasmi muscolari acuti possono anche essere alleviati dall'application di caldo o freddo.

In genere si preferisce il freddo al caldo durante i primi 2 giorni dall'inizio della sintomatologia.

Ghiaccio et les impacchi Freddi ne peuvent pas s'appliquer directement sur Cute. Il faut qu'il soit chiusi (p. ex., en buste di plastica) et posti sopra un asciugamano o un panno.

Le ghiaccio viene rimosso dopo 20 min, puis appliqué toutes les 20 minutes pendant une période de 60 à 90 min.

Questo processo può essere Riptuto diverse volte nelle prime 24 h.

La chaleur, en utilisant un thermos, peut être appliquée pendant toutes ces périodes de temps.

Parce que la jolie peau peut être moins sensible à la chaleur, les températures doivent être utilisées avec prudence pour éviter les utilisations.

Si consiglia ai pazienti di non usare un termoforo al momento di coricarsi per evitare un'esposizione prolungata dovuta al fatto di addormentarsi con il termoforo ancora sulla schiena.

La diarrhée peut aider à soulager les spasmes musculaires et la douleur après la phase aiguë.

corticostéroïdes

Nei pazienti con sintomi radicolari gravi e dolore lombare, alcuni medici raccomandano un ciclo di corticosteroidi orali o un approccio precoce guidato da uno specialista per la therapia con iniezioni epidurali.

Cependant, le prouver un sostegno dell'uso di corticosteroidi par via sistemica e epidurale sono controverse.

Se prevista l'iniezione di corticosteroidi epidurali, i medici devono procurarsi una RM prima dell'iniezione in modo tale che la patologia possa essere identificata, localizzata e trattata in modo ottimale.

Miorilassanti

I miorilassanti orali (p. es., ciclobenzaprina, metocarbamolo, metaxalone, benzodiazepine) hanno un'efficacia controversa.

I benefici di questi farmaci devono semper essere soppesati in relazione ai loro potenziali effetti sul sistema nervoso centrale e ad altri effetti avversi, in particulier nei pazienti anziani che possono presentare eventi avversi più gravi.

I miorilassanti devono essere limitati ai pazienti con spasmo muscolare visibile e palpabile e utilizzati per non più di 72 h, eccetto che in alcuni pazienti con sindrome centrale di dolore (p. es., fibromialgia) nei quali la ciclobenzaprina somministrata di notte può facilitare il sonno e ridurre il dolore.

Riposo et immobilisation

Dopo un breve periodo iniziale (p. es., 1-2 giorni) la riduzione dell'attività necessaria per un maggior comfort, l'allettamento prolungato, le trazioni vertebrali ei corsetti non portano benefici.

Je pazienti con dolore cervicale possono trarre beneficio da un collier cervical et d'un chef modèle jusqu'à ce que la douleur ne soit pas éliminée, et qui peut participer à un programme de stabilisation.

Manipulation de la colonne vertébrale

Le manipolazioni spinali possono aiutare and alleviare il dolore causato da spasmo muscolare o da da una lesione acuta al collo o alla schiena ; tuttavia, la manipolazione ad alta velocità può presentare rischi per i pazienti oltre i 55 anni (p. es., lesione dell'arteria vertebrale da manipolazione del collo) e per quelli con patologie discali gravi, artrite cervicale, stenosi cervicale o con osteoporosi grave .

Rassicuration

I medici devono rassicurare i pazienti con dolore lombare muscoloscheletrico acuto non specifico che la prognosi è buona e che l'attività e l'esercizio sono sicuri anche quando possono causare fastidio.

I medici devono essere accurati, gentili, fermi e asterersi dall'esprimere giudizi.

Se la dépressione persiste per diversi mesi o è sospettato un guadagno secondario, si deve prendere in considerazione una valutazione psicologica.

Éléments de gériatrie

La lombalgia colpisce il 50% degli adulti > 60 anni.

Si deve sospettare un aneurisma dell'aorta addominale (eseguire TC o ecografia) in ogni paziente anziano con dolore lombare non-traumatico, specialmente nei pazienti fumatori o ipertesi, anche se non vi sono reperti obiettivi che suggeriscano questa diagnosi.

L'imagerie della colonna vertebrale può essere appropriato per i pazienti anziani (p. es., per escludere il cancro), anche quando la causa sembra essere un semplice mal di schiena di origine muscoloscheletrica.

L'uso di miorilassanti orali (p. es., ciclobenzaprina) e di oppiacei ha un'efficacia controversa ; gli effetti anticolinergici, sul sistema nervoso centrale e altri effetti avversi possono superare i potenziali benefici nei pazienti anziani.