Addome acuto : significato, anamnesi, diagnosi e trattamento

da Cristiano-Antonino il Juin 7, 2022

Con "addome acuto" (en lingua inglese "abdomen aigu") in campo medico ci si riferisce ad un quadro clinico di dolore molto intenso ed improvviso che compare a livello dell'addome

In campo sanitario alcuni contestano il termine addome acuto, preferendogli quello di "dolore acuto addominale" (douleur aiguë abdominale) per sottolineare il ruolo del sintomo principal, il dolore.

L'addome acuto è un campanello d'allarme da non sottovalutare, visto che spesso compare in caso di gravi complicazioni nel corso di alcune malattie, non esclusivamente addominali, come le perforazioni intestinali, le emorragie endo-cavitarie e le pancreatiti sharp necrotiche.

Altre volte l'addome acuto può invece costituire uno dei momenti del decorso di un evento patologico presentandosi nel caso di colecistite acuta, coliche renali, appendiciti aigu.

Classificazione delle cause dell'addome acuto

Pur manifestandosi a livello addominale non necessariamente l'addome acuto è legato a malattie degli organi contenuti in questa cavità e così è possibile distinguere cause :

endo addominali : quando sono coinvolti gli organi che vi hanno sede : intestino, fegato, pancreas ;
extra addominali : a partenza da organi distanti : apparato renale, aorta toracica, cuore, polmone ;
sistemiche o generali : nel caso di patologie non specificamente légat a un organo ma che coinvolgono l'organismo nella sua totalità.

Une eziologia così varia spiega la fréquence, calculée au-delà des 10%, avec laquelle les prestazioni s'érodent en régime de Pronto Soccorso.

Può andare incontro a risoluzione spontanea o, nei casi di pertinenza internistica, dopo terapia farmacologica, ma il più delle volte richiede un trattamento chirurgico tempestivo e pertanto costituisce una delle cause plus frequenti di ricovero nei reparti di chirurgia d'urgenza.

Sintomi legati all'addome acuto

L'addome acuto si manifesta con una sintomatologia in cui assume carattere predominante il dolore.

Et c'est ainsi qu'il s'associe à plusieurs reprises à ce qu'il vomissements, je dérange les funzioni intestinaux, l'irrequietezza motoria, la febbre, la tachicardie, la ipotensione fino allo shock.

Dolore

È il sintomo plus important e rappresenta la risposta a stimoli di natura:

chimica : sostanze liberate nel corso dei processi infiammatori o necrotici o venuete a contatto con il peritoneo a seguito di perforazioni o emorragie (acido cloridrico, sangue, bile, succo pancreatico)
meccanica : par distensione della capsula degli organi parenchimatosi, par dilatazione acuta degli organi cavi o per spasmo della loro muscolatura liscia, par compressione e infiltrazione delle terminazioni nervose sensitive.

Il dolore rappresenta un sintomo important ma la complesità della sua genesi e la varietà delle sue manifestazioni lo rendono inaffidabile ai fini di una diagnosi di certezza.

Deve comunque essere semper attentamente indagato dal punto di vista anamnestico e clinico perché per alcune malattie le sue caratteristiche possono risultare patognomoniche :

A) tempi e modità di insorgenza : il dolore può comparire all'improvviso, con carattere brutale, raggiungendo rapidamente l'acme, come accade nel corso di una perforazione intestinale (il paziente spesso lo riferisce come un 'colpo di pugnale') ou di ONU infarctus intestinale, altre volte può avere carattere meno intenso e una evoluzione plus graduale come nel caso di una infiammazione appendicolare.

B) sede :

Il dolore, nelle fasi iniziali, può essere localizzato nel quadrante che rappresenta la proiezione cutanea dell'organo coinvolto. Una colecistite acuta può esordire con un dolore circoscritto all'ipocondrio destro; la perforazione di un'ulcera duodenale con un dolore all'ipocondrio destro o all'epigastrio. Nella patologia ovarica il dolore sarà localizzato alla fossa iliaca corrispondente ; a quella di destra, o fossa ileo-cecale, sarà riferita anche la sintomatologia dolorosa di una appendicite o di una calcolosi ureterale destra.
In altri casi il dolore, inizialmente vago, profondo e riferito alla linea mediana, si localizzerà in un secondo tempo in una zona specifica. Ne è un esempio l'appendicite acuta che può presentarsi con un dolore diffuso, mal definibile, a sede periombelicale(dolore viscerale protopatico) per circoscriversi successivamente alla fossa iliaca destra, sua sede anatomica (dolore somatico parietale epicritico secondario al coinvolgimento del peritoneo parietale) .
Altre volte il riferimento spaziale del dolore può risultare fuorviante inducendo a errori diagnostici anche gravi. Una perforazione dello stomaco esordisce abitualmente con un dolore violento 'a colpo di pugnale' in regione epigastrica che, col passare del tempo, si può localizzare nella fossa ileo-cecale (dove il peritoneo viene stimolato dal succo gastrico che vi si è raccolto per gravità dopo essere fuoruscito dalla perforazione), simulando patologie più riferibili a quella zona come quelle appendicolari o ovariche. Nel corso di pancreatite o di colecistite il dolore può essere riferito rispettivamente al rachide o alla regione sottoscapolare destra. Le frequenti anomalie di posizione e morfologiche dell'appendice vermiforme sono responsabili di quadri appendicolari atipici con dolore all'ipocondrio destro che simula una colica biliare, o dolore localizzato in regione retro o sovrapubica che fa pensare ad una patologia vescicale o ginecologica, legate all' eccessiva lunghezza dell'organo che proietta la propria punta nelle regioni rispettivamente sottoepatica o pelvica.

C) natura e tipologia : il dolore può essere continuo, tipico delle patologie infiammatorie o intermittente con i caratteri della colica, se legato a malattie dei visceri cavi come l'intestino, l'uretere, le vie biliari. Si presenta come crampiforme nelle forme iniziali di occlusione intestinale, a cintura oaa sbarra nelle pancreatiti o trafittivo 'a colpo di pugnale' nelle patologie perforative.

D) intensità ed evoluzione : il dolore, essendo un sintomo soggettivo, è vissuto in modo diverso dai pazienti in relazione alla loro capacità di sopportazione o soglia percettiva. Tuttavia per alcune patologie, una pancreatite necrotica, la dissecazione di un aneurisma aortico, un infarto intestinale, il quadro doloroso è drammatico.

E) évocabilité. Il dolore in quanto sintomo è soggettivo ma può essere valutato anche come segno obiettivo evocandolo con manovre particolari o esercitando pressioni in distretti specifici :

manœuvre de Murphy. Consiste nella palpazione profondea dell'ipocondrio destro piegando i polpasrelli delle dita in modo da uncinare l'arcata costale. La inspiration profonde cui viene invitato il paziente, abbassando il diaframma, consente il contacte delle dita con il bordo epatico e con la colecisti. In presenza di patologia della colecisti e delle vie biliari la manovra suscita dolore e costringe il paziente ad arrestare l'inspirazione. Si parla in questo caso di positività della manovra.
manovra di Giordano. L'esaminatore percuote con il bordo ulnare della mano la loggia renale del paziente seduto e con il tronco flesso. Risulta positiva quando il colpo suscita un dolore violento e ciò accade in presenza di patologie renali o dell'uretere.
Manœuvre de Blumberg. Questo manovra consiste nel poggiare délicatement le dita della mano sulla parete addominale del paziente affondandola gradualmente (prima fase) e sollevandola poi di colpo (seconda fase). Si dice positiva se il dolore che il paziente avverte durante la prima fase della manovra e che è modesto, nella seconda fase aumenta di intensità diventando violento. Costituisce un segno diretto di péritonite.
manœuvre de Rovsing. Si esercita una pressione con le dita e il palmo della mano a livello della fossa iliaca sinistra. Quindi la mano viene spostata progressivamente verso l'alto a comprimere il colon discendente. Se la manovra evoca dolore nella fossa iliaca destra si dice positiva ed è un segno incostante di appendicite acuta.
Manovra dello psoas. Nei casi in cui il paziente tiene la coscia flessa sul bacino in posizione antalgica l'estensione forzata dell'arto suscita dolore nella fossa iliaca dello stesso lato. Un'altra manovra, positiva nell'appendicite, consist nel comprimere la fossa iliaca destra sollevando contemporaneamente l'arto del paziente, a ginocchio rigido. La conseguente contrazione del muscolo psoas esercita una pressione sul cieco e sull'appendice infiammata suscitando dolore.
pressione su point spécifique : sul punto di McBurney in caso di appendicite acuta, nello scavo del Douglas raggiungibile nella donna con una esplorazione vaginale e nel maschio con quella rettale, in caso di peritonite.

Altri sintomi dell'addome acuto

A) Vomi.

Può presentarsi come fenomeno neurovegetativo associato a nausée e sudorazione.

Spesso si accompagna al dolore che, dopo l'episodio di vomito, si attenua. È un fenomeno tipico delle coliche biliari.

In alcuni casi segna l'esordio sintomatico della malattia. Nausea e vomito rappresentano spesso i primi e unici sintomi di una appendicite in fase iniziale. Ciò può endurre un una frettolosa diagnosi di 'indigestione'. Contribuisce a questo errore, che può avere gravi conseguenze, anche la comparsa in tempi successivi di un dolore del tipo che abbiamo definito viscerale protopatico e che quindi viene riferito come profondo e localizzato nella zona peri-ombelicale e non alla fossa iliaca destra sede anatomica dell 'annexe!

Può essere di natura ostruttiva. In questi casi il tipo, la quantità e la qualità del vomito serviranno ad identificare il livello dell'occlusione.

Nelle occlusioni alte sarà precoce e costituito essenzialmente da succhi gastrici. La presenza o assenza di bile (che viene secreta a livello della II porzione duodenale) contribuirà a distinguere ulteriormente il livello di ostruzione.

Nelle occlusioni medio basse, a livello intestinale e colico, il vomito interverrà più tardivamente assumendo spesso connotati fecaloidi per diventare più raro o mancare nelle ostruzioni a livello rettale.

Le vomi est responsable, dans les cas les plus graves, du équilibre hydro-électrique et acide-basique

A) Alterazioni dell'alvo. Si possono riscontrare :

diarrhée: dans alcune appendiciti e peritoniti
chiusura a feci e gas : dans les occlusions intestinales et dans les cas de péritonite
Melena: nelle emorragie intestinali alte (stomaco, duodeno, intestino tenue)
rettorragia : nelle emorragie intestinali basse (colon e retto)

B) Choc. Può intervenire nel corso di un quadro addominale acuto scatenato da patologie particulieremente gravi o non trattate tempestivamente :

C) cardio-vascolari come l'infarto del miocardio o l'infarto intestinale,

D) émorragiche endo-addominali comme la rottura di milza ou la gravidanza extra-uterina

E) emorragiche endo-luminali per sanguinamento a livello gastro-duodenale, intestinale, del colon.

F) settiche e tossiche per riassorbimento peritoneale di alcune sostanze : pus (infezioni), materiale necrotico (infezioni e tumori), liquame enterico (perforazioni).

Diagnostic de l'additif précis

La diagnosi di addome acuto, ovvia in presenza di un quadro clinico localizzato all'addome e caratterizzato dalla sintomatologia dolorosa, rappresenta solo un punto di partenza di un percorso a volte anche molto compllesso finalizzato a stabilire :

se si tratta di un quadro addominale di natura medica o chirurgica e di conseguenza la destinazione del paziente che dal Pronto Soccorso va indirizzato ai reparti di competencenza: medicina generale, chirurgia d'urgenza, unità di terapia intensiva coronarica, chirurgia vascolare
se la situazione, nei casi di pertinenza chirurgica, consente di attendere la formulazione di una diagnosi eziologica e quindi di porre una indicazione chirurgica 'mirata' o piuttosto richiede un intervento urgente e indifferibile che prescinde dall'accertamento della causa scatenante. A tale indicazione chirurgica 'generica' si ricorre di solito in caso di:

hémorragie endocavitaria in atto : lesioni degli organi parenchimatosi milza e fegato, gravidanza ectopica
perforation des viscères caverneux : stomaco, duodeno, intestino, vie biliari
sofferenza vascolare degli organi : strozzamento di ernie interne, volvolo, formazione di briglie cicatriziali, infarto intestinale.

Anche se oggi, nella maggior parte dei casi, sono le indagini strumentali e di laboratorio a fornire gli elementi decisivi per la diagnosi, la semeiotica classica conserva la sua importanza.

È dall'osservazione del paziente e dal confronto tra i dati che essa offre con quelli forniti dalle ricerche strumentali che dipende l'impostazione di un corretto percorso diagnostico, la scelta di una terapia chirurgica urgente o l'impostazione di determinate terapie farmacologiche che, quando appliquer tempestivamente, possono modificare le pronostic di gravi patologie come un infarto hearto o una chetoacidosi diabetica.

histoire

Examen physique

Espezione del paziente : consente di valutarne il colorito, l'aspetto, il decubito, il grado di sofferenza.

In corso di una colica biliare or renale il paziente si mostrerà irrequieto e agitato, se in peritonite mostrerà un viso molto sofferente, la "facies peritonitica" e la posizione caratteristica in decubito laterale con le cosce flesse sul bacino.

Semeiotica dell'addome.

ispezione : consente di valutare il grado di distensione della parete, la presenza di eventuali ernie, laparoceli o aderenze intestinali con cicatrici da pregressi interventi chirurgici che per motivi diversi sono causa di occlusione intestinale.
percussione : con la quale si possono evidenziare aree di 'ottusità' dovute a versamenti di liquido o di 'timpanismo' per presenza di aria, liberi in cavità o sequestrati in grande quantità nelle anse intestinali dilatate per fenomeni occlusivi.
auscultazione : utile pour déterminer la présence et l'entité péristaltique intestinale et les éventuelles rumeurs idro-aerei.
palpazione: determinante nell'accertare:

la positivizzazione di alcune manovre: selon Murphy, di Blumberg, di Rovsing,

la dolorabilità di alcuni punti : cistico, di McBurney

l'insorgenza della contrattura della parete che diventa rigida, di consistenza 'lignea' e che rappresenta un segno important di peritonite.

Esplorazione retale e visita ginecologica. Avec cette qualité, vous pouvez prouver une très forte douleur à la pression en correspondance avec le chasseur du Douglas.
Rilevazione : della frequenza e dei caratteri del polso arterioso e della respirazione, della pressione arteriosa, della temperatura corporea.

Diagnostic différentiel

In presenza di un Addome acuto occorre prendere alcune decisioni importanti che si presentano generalmente in quest'ordine:

A) Stabilire se si tratta di un quadro addominale chirurgico vero o falso, come spesso viene chiamato quello conseguente a patologie di pertinenza internistica :

Porfiria, Malattie del collageno, Crisi émolitiche, Chetoacidosi diabetica, Patologie urologiche, Infarto polmonare, Distensione acuta della glissoniana

B) Nell'ambito delle patologie di interesse chirurgico riconoscere le situazioni che richiedono l'intervento immediato :

Péritonite en atto

da processo flogistico a carico di un organo: appendice, colecisti, intestino, salpingi…

par perforation d'un organe cave: stomaque, duodeno, tenue, colon, colecisti, appendice…

Emorragie endocavitaire : rottura di milza o di fegato, gravidanza ectopica…
Sofferenza vascolare : infarto intestinale, strozzamento erniario, briglie aderenziali

Per le altre decidere 'se' e 'quando' intervenire.

Un addome chirurgico infatti non implica necessariamente il trattamento operatorio, o quanto meno quello urgente.

Per principio il ricorso alla therapie chirurgica di elezione è preferibile a quella di urgenza perché consente di pianificare l'intervento e quindi di ricorrere a laparatomie mirate ma soprattutto di preparare adeguatamente i pazienti.

Inoltre molte patologie, anche gravi, possono andare incontro a risoluzione spontanea o dopo therapia medica.

Un cas emblématique è quello della patologia appendicolare.

L'appendiciti sono tra le prime cause di morbilità chirurgica, hanno un decorso imprevedibile, in molti casi sono di difficile inquadramento e richiedono una attenta valutazione diagnostica in senso differenziale ; richiedono in definitiva una attesa vigile.

Le diagnostic différentiel est là où il y a le plus difficile.

Fortunatamente essa si può giovare di numerose indagini strumentali, in particulierla TC, e di laboratorio ma certamente a fondamento di ogni decisione resta l'osservazione clinica del paziente perché permette di cogliere il momento in cui, come detto, un quadro acuto addominale diventa una urgence addominale chirurgica : quando la contrattura della parete addominale è presente, non vi è plus tempo di discutere sulla temperatura, che può essere normale, di prendere dieci volte un polso che sembra rassicurante, di rallegrarsi perché il vomito non è peggiorato. L'ora delle consultazioni e delle chiacchiere è passata quando, con tutta certezza, è l'ora del bisturi .

Thérapie générale pour l'addome aigu

Ogni addome acuto deve essere trattato, fin dall'inizio, con una serie di provvedimenti miranti a impedire o correggere gli squilibri idro-elettrolitici indotti da patologie come l'occlusione intestinale o dal vomito e dalla diarrea associate anche ad altre malattie, a sostenere l 'attivitàcardia e la volemia, a fornire una adeguata copertura con aquatici.

Un discorso a parte merita la therapie del dolore in quanto, pur essendo opportuna e spesso inevitabile, va intrapresa con la consapevolezza che la somministrazione di questo tipo di farmaci può alterare la tipologia del dolore e mascherare situazioni gravi come la insorgenza di una peritonite.

Thérapie spécifique

Le patologie mediche capaci di determinare un addome acuto sono molteplici e ciascuna di esse richiede una sua therapie specifica.

Per quanto riguarda quelle chirurgiche occorre distinguee tra gli interventi "esplorativi" e quelli "curativi".

Ces derniers, finalisés au contrôle et à l'élimination de la cause scatenante, s'attaquent à la pathologie en question : tumorale, inflammatoire, dégénérative.

Gli interventi di laparotomia detti "esplorativi" comunque si propongono anche come curativi.

Negli ultimi anni ha assunto una importanza semper maggiore la chirurgia laparoscopica che da molti chirurghi viene preferita a quella aperta tradizionale.

Essa infatti, essendo controindicata o inadatta in alcune situazioni come gli stati emorragici o perforativi e negli stati occlusivi avanzati, presenta molti vantaggi :

Sotto l'aspetto diagnostico rappresenta la solution ideale perché consente di esplorare tutta la cavità addominale sfruttando una via di accesso minima.
L'apparition d'une infection mini-invasive entraîne des conditions générales du patient et l'évitement de graves séquelles de la laparatomie traditionnelle comme la laparocèle.
Dal punto di vista terapeutico consente di risolvere rapidamente alcune situazioni patologiche come la lisi di aderenze tra i visceri o l'asportazione di briglie stenotizzanti e di affrontarne adeguatamente tante che sono di sua competencenza.

Quando si riveli missinge o inadatta può essere rapidamente “convertita” in laparatomia tradizionale.