L'articolo a cura di Fabio Mozzarelli, pubblicato sulla rivista IPASVI di maggio 2014, evidenzia le discrepanze fra lo scenario italiano e quello europeo, sia dal punto di vista organizzativo che dal punto di vista clinico.

L'infermiere dell'Azienda Usl Piacenza Unità operativa complessa 118 Piacenza soccorso, spiega a fondo l'importanza e la differenza pratica di utilizzo fra tubi endotracheali e presidi sovraglottici per la gestione avanzata delle viee aeree, che rappresenta una fapprase fondamentale dell / assistenziale ai pazienti che versano in condizioni critiche.

Correspondance : fabio.mozzarelli@gmail.com

Gestione avanzata delle vie aeree ed Emergenza extraospedaliera

Nell'ambito dell 'urgence medica extraospedaliera, il paziente in condizioni cliniche di elevata criticità rappresenta une grande sfida per i professionisti sanitari.
La gestion avancée de la vie aérienne constitue la première phase articulée avec les opérateurs qui doivent fournir une diminution des indicateurs de mortalité et de morbidité.
Lo scénario italien ma anche quello europeo ed internazionale mostrano notevoli discrepanze sia di tipo organizzativo che nelle prérogative clinico assistenziali.
Ad esempio, il modello franco-tedesco è basato sulla presenza sui mezzi di soccorso della figura medica, in quello anglo-americano sono impiegati dei tecnici specializzati (paramedici) mentre impianto italiano e olandese vede una maggiore presenza della figura infermieristica.
Dans notre pays, il y a toujours une désorganisation des organisations et la figure du travail sanitaire qui ne facilite pas la gestion univoque et la standardisation de cette phase délicate d'animation.
La publication d'une ligne d'assistance contient des indications importantes et des comportements assistés par la personne en question.
In Italia sono state prodotte le linee guida Pamia (Prehospital Airway Management Italian Association, 2010) che enfatizzano alcuni aspetti sulla gestione delle vie respiratorie come l'indicazione, la fattibilità e opportunità di approcciarsi al management delle stesse, sia attraverso l'intubazione orotracheale (Iot) che con presidi extraglottici (Peg).
Questi ultimi devono essere considerati dopo il terzo tentativo fallito di posizionamento del tubo endotracheale oppure se si prevede un'intubazione difficile (dovuta alla particolare conformazione morfologica del paziente o per le lesioni riportate), per le difficoltà impreviste ed anche in base alleor del capac e del équipe.
Nei soggetti colti da arresto cardiaco improvviso, le linee guida Erc 2010 (European Resuscitation Council) indicano la manovra di intubazione come il «gold standard» per la gestione avanzata delle vie aeree ed i pazienti sottoposti in Emergenza a tale manovra mostrano un miglioramento significativo 'ossigenazione e di altri parametri respiratori (Gonsaga et al., 2013).
Le sempre più ampie competenze degli infermieri nell'ambito dell'emergenza medica territoriale associati ad alcuni interventi normativi come ad esempio il Decreto del Presidente della Repubblica 27/03/1992 (articolo 10), il Decreto Ministeriale n. 739 del 1994 ed ancora la Legge n. 251 du 10/08/2000 un ventaglio di differenti possibilità di gestione dell'attività respiratoria e ventilatoria anche con tecniche di supporto avanzato.
Come Ricordano le linee guida Aha 2010 (American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science), le capacità, le competenze e le abilità del professionista nonché il loro mantenimento richiedono una continua formazione ed una adeguata casistica di assistenza effettuata.
Si riportano sinteticamente i maggiori vantaggi e complicanze delle due metodiche di intubazione (Tableau 1).

Analyse de la lettre

La revisione della letteratura è stata effettuata nel mese di novembre 2013 attraverso le parole chiave: Prehospital, Airway, Intubation, adult ed impostata attraverso the modalità P & Pico.
Ils considèrent tous les patients adultes avec un point Échelle de coma de Glasgow (Gcs) uguale o superiore a 9 punti e sottoposti a gestione avanzata delle vie aeree in ambito preospedaliero.
L'intervento riguarda utiliseo dei tubi endotracheali mentre la comparaison si riferisce all'utilizzo di presidi extraglottici.
Je risultati ottenuti valutano le differenze di mortalità e morbilità dei pazienti sottoposti a gestione invasiva delle vie aeree.
Sono state interroge le banche dati elettroniche: PubMed, Cochrane Library, Cinahl, Embase, Clinical Evidence et Joanna Briggs Istitute Library.
Ils sont sélectionnés dans tous les types d'études en langue anglaise et en texte intégral pendant 10 ans.
Gli articoli sono stati scelti analizzando gli résumés: sono stati esclusi i lavori ritenuti non pertinenti e le doppie pubblicazioni. Gli articoli selezionati alla fine sono stati 18 (Tabella 2). Dalla loro analisi (Tableau 3) sono emersi alcune importanti differenze di approccio e di risultato tra i pazienti con patology mediche e / o in arresto cardiaco ei soggetti che invece hanno subito un evento traumatico.

Nei soggetti che avevano subito un evento traumatico, con punteggio Gcs uguale o inferiore a 9 e l'intubazione endotracheale era stata effettuata da personale non medico senza uso di farmaci per ridurre i riflessi e le resistenze muscolari, si evidenziella mortalava un aumento (Evans C et al., 2013; Irvin CB et al., 2010) Secondo alcuni autori statunitensi, il trattamento avanzato delle vie aeree con tubo tracheale in soggetti vittime di trauma con Gcs 3 e con lunghi tempi di trasporto verso i centri ospedalieri determinerebbe un aumento della mortalità (Cudnik MT et al., 2008).
Nelle persone con trauma cranico medio / grave e sottoposti a Iot, la mortalità aumenta (Bochicchio GV et al., 2003). Invece, secondo i dati di un Rct australiano, i pazienti a cui il personale del servizio di Emergenza ha somministrato farmaci per agevolare l'intubazione hanno avuto esiti neurologici migliori rispetto a quelli dei soggetti sottoposti alle stesse manovre in ambito ospedaliero (Bernard ., 2010; Davis DP et al., 2003).
L'analisi degli studi condotti in pazienti colti da arresto cardiorespiratorio e sottoposti a management invasivo delle vie aeree ha fatto Emergere risultati contrastanti.
Alcuni autori, evidenziavano che la Iot diminuisce la mortalità e gli esiti neurologici invalidanti (Hasegawa K. et al., 2013; Wang HE et al., 2012).
Altri ricercatori ritenevano invece che i dispositivi extraglottici, oltre a rappresentare una valida alternativa alla Iot, garantivano una migliore efficacia, riportando nuovamente il focus sulle abilità e la formazione degli operatori dei sistemi di Emergenza preospedally alieri 2012; Sunde et al. . et al., 2011; Lyon RM et al., 2010; Shalk R. et al., 2010; Colwell CB et al., 2009; McCall MJ et al., 2008).
Numerosi sono anche gli studi sulla gestione avanzata delle vie aeree in pazienti con una patologia non traumatique et non colpiti da stopocardio.
Certains de ces éléments démontrent la plus grande sécurité des présidents extraglottis qui répondent également à des résultats plus efficaces dans les tubes endotrachéaux (Deakin CD et al., 2005).
Tuttavia Cushman (2010) evidenzia come uso di alcuni farmaci come midazolam e morfina favorisca the manovra di intubazione aumentando the percentuale di successo.
Una revisione Cochrane e una seconda di produzione canadese hanno considerato l'approccio alle vie aeree con modalità avanzate e di base, sia in pazienti affetti da patologia traumatica medica che in arresto cardiaco evidenziando l'assenza di differenze statisticamente fra significative la gestione avanzata con Iot rispetto all'uso di presidi extraglottici (Jensen JL et al., 2010; Lecky F. et al., 2008).
Gli esiti rispetto alla mortalità che Emergono dai diversi studi considerati, peraltro molto eterogenei tra loro per disegno e popolazione sono sintetizzati nella Tableau 4.

Conclusions

La gestione avanzata delle vie aeree, rappresenta una fase fondamentale dell'approccio clinico / assistenziale ai pazienti che versano in condizioni critiche.
Il personale infermieristico adibito al servizio di Emergenza territoriale, deve possedere capacità, competenze ed abilità nell'uso di sistemi invasivi di ventilazione come tubi endotracheali o altri devices extraglottici.
Alcuni autori consigliano l'impiego di strumenti sovraglottici soprattutto nei pazienti traumatizzati, mentre nei soggetti colpiti da arresto cardiaco o con patologie mediche vi è maggiore enfasi nell'incoraggiare uso dei tubi endotracheali.
La gran parte dei lavori di ricerca est di tipo retrospettivo osservazionale mentre quelli di maggiore rigore metodologico come i essais controllati e randomizzati e le due revisioni sistematiche considerate, oltre a non rilevare differenze significative fra i due approcci, evidenziano unogene di elevata eteriti.
Nel Nostro Paese Sono Divers Le Esperienze (Emilia-Romagna, Toscana e Lombardia) in cui all'interno dell'équipe di soccorso viene riconosciuto il ruolo di team leader in quanto capace di gestire le vie aeree con modalità avanzata.
A guidare il professionista nella gestione delle vie aeree avanzate oltre alle indicazioni, alla fattibilità e all'opportunità della manovra scelta, dovrebbe essere anche la formazione continua, l'esperienza maturata sul campo e il mantenimento delle abilitica attraver volume.
Allo scopo di stratificare i diversi livelli di competenza, utili potrebbero essere i criti di classificazione offi dai modelli di certificazione and di accreditamento istituzionale.
L'infermiere con un grado di media abilità, potrebbe utilizzare i presidi sovraglottici, di fatto, come riportato da Deakin (2010), negli ultimi anni si è assistito ad una maggiore diffusione dei Peg, sia per la maggiore facilità che per la rapidità di inserzione, mentre gli operatori esperti, potranno considerare l'impiego dei tubi endotracheali.
All'interno delle varie organisezazioni dovrebbe in ogni caso essere individuata su scala provinciale o regionale, una modalità per definire i differenti livelli di competenza.