Ruolo dell'ambulanza nei timing preospedalieri e nei servizi di Emergenza medica: uno studio preliminare presso il Trauma System Est

da Cristiano-Antonino il Le 20 novembre 2020

Il ruolo dell'ambulanza nelle possibilità di sopravvivenza del paziente, il fattore tempo preospedaliero (timing preospedalieri) come elemento decisivo nell'efficacia dei trattamenti e di cure sono i temi di un'interessante studio preliminare condotto presso il Trauma System Est

Autori della pubblicazione Scientifica sono:

Fabio Baldini : Infermiere, Dipartimento di Emergenza e Accettazione, Pronto Soccorso, Ausl della Romagna, Ravenne;

Giacomo De Simone : Infermiere, Dipartimento Chirurgico, Chirurgia Generale e Toracica, Asl02 Abruzzes Lanciano-Vasto-Chieti, Chieti ;

Stefano Musolesi: Dipartimento di Emergenza, Centrale Operativa e 118, Ausl di Bologna, Bologne;

TIMING PREOSPEDALIERI E SERVIZI DI EMERGENZA MEDICA: RÉSUMÉ DELLO STUDIO PRELIMINARE PRESSO IL TRAUMA SYSTEM EMILIA EST

“Il fattore tempo - scrivono i tre autori - nel soccorso preospedaliero viene preso come riferimento per valutare l'efficienza dei servizi di Emergenza medica (EMS).

La comunità scientifica è concorde nell'affermare che la sopravvivenza di una vittima di trauma grave, aumenti in seguito ad una riduzione del tempo pre-ospedaliero.

L'ipotesi dell'importanza del tempo preospedaliero rimane, in tema di trauma, però controversa.

Lo scopo di questo studio è di determinare il tempo preospedaliero ei relativi sottointervalli nei soggetti vittime di trauma, trasportati tramite ambulance All'interno del Trauma System Emilia Est (Emilia Romagna) e di verificare se l'arrivo in ospedale del soggetto infortunato avviene in un tempo ≤ a 60 minuti e se il tempo sulla scena è ≤ a 15 minuti.

I due tempi, presi come target di confronto, rappresentano valori di riferimento negli Stati Uniti, rispettivamente: (1) la golden hour, (2) il tempo preospedaliero medio sulla scena statunitense per un'ambulanza ”.

Timing preospedalieri, il ruolo dei servizi in Emergenza Medica: Materiali e Metodi

Studio osservaziionale retrospettivo su tutti i trasporti che hanno avuto come codice di rientro 2 o 3, avvenuti tramite ambulanza, di pazienti vittime di trauma in fase preospedaliera tra il 2016 e il 2018.

Risultati: Il 74.6% (833/1116) dei casi ha soddisfatto i criti di inclusione.

Il tempo preospedaliero medio impiegato da un'ambulanza nella gestione di un trauma è risultato essere di 56.3 minuti.

La durata media dei relativi sottointervalli est risultata essere di: tempo di risposta 9.4 minuti; tempo sulla scena 30.1 minutes; tempo di trasporto 16.4 minutes.

Nel 62.1% (n = 517) dei casi l'ospedalizzazione è avvenuta in tempi ≤ a 60 minutes.

Nel 14.8% (n = 123) dei casi l'equipaggio di soccorso è rimasto sulla scena per un tempo ≤ a 15 minutes.

Je pazienti sono stati trasportati nel 35.9% (n = 299) dei casi in un ospedale Hub (Trauma Center).

Studio preliminare timing preospedalieri, discussione :

D'autre part, les metà dei transporti, tramite ambulanza, sono avvenuti rispettando l'heure d'or.

Il tempo sulla scena risulta essere il doppio di quello preso come riferimento dalla realtà statunitense (30.1 minutes contre 15 minutes).

Les indicazioni suggerite dagli autori per ridurre i tempi preospedalieri sono :

(1) aumento della formazione / simulazioni;

(2) plus grande efficacité des médecins hospitaliers ;

(3) rapida centralizzazione «Hub»;

(4) maggiore raccolta / analisi dei dati.

Versione estesa di «timing preospedalieri e nei servizi di Emergenza medica: uno studio preliminare presso il Trauma System Est»

INTRODUCTION

Il trauma rappresenta un important problema di salute pubblica.

Indicato come una delle principali cause di morte nei paesi sviluppati, ogni anno più di cinque milioni di persone vanno incontro a lésioni fatali, rappresentando il 9% delle morti mondiali [1].

En Italie, il trauma viene principalmente associato ad incidenti stradali [2].

En 2018, dans notre pays, les incidents de forte intensité ont eu des résultats supérieurs à 170 millions, avec un taux de mortalité de 55 morts par million d'habitants [3].

I servizi di urgenza medica (EMS) et il sistema di gestione del trauma (Trauma System) italiani, sono stati progettati e implementation fine di ridurre le morti, fornendo un accesso tempestivo alla cura.

A tal proposito, l'attenzione dei decisori delle politiche sanitarie è da semper rivolta alla riduzione dei tempi preospedalieri [4].

Ciò si basa sul principio che il tempo sia un fattore fondamental nel determinare theesito di un paziente traumatizzato [5].

Ridurre al minimo i tempi preospedalieri, porterebbe quindi a potenziali benef in termini di sopravvivenza per la vittima soggetta ad un trauma [6].

En Italie, il fattore tempo viene preso come riferimento per valutare l'efficienza di EMS in base a quanto riportato in un'integrazione relativa al DPR del '92 [7]. Uno dei principi fondamentali nella cura del trauma è la golden hour [8].

L'idée de fond si basa sul fatto che le vittime di trauma abbiano risultati migliori nei casi in cui le cure ospedaliere avvengano entro 60 minuti dall'evento [9,10].

Superato questo lasso di tempo infatti, il rischio di mort o la gravità delle lésioni aumentano in modo significativo [11].

Attualmente non ci sono studi, nella popolazione civile, che sostengano o meno l'idea che un trasporto rapido sia universalmente la strategia migliore [10].

La maggior parte degli studi non è riuscita a collegare l'aumento del tempo preospedaliero ad result peggiori [9,12,13].

La comunità scientifica concorda sul fatto che per tutti i pazienti traumatizzati debba essere attuata una rapida ospedalizzazione, preceduta da un'accurata assistenza sulla scena [14,15].

Dans le cas d'une victime d'un traumatisme, quelqu'un qui complique la possibilité de passer les minutes en revue et de ne pas corriger rapidement les traitements adéquats peut être porté à la mort [16].

Il tempo sulla scena interessa la maggior parte della durata dell'intervento preospedaliero e, di conseguenza, dovrebbe essere ridotto al minimo, consentendo solo l'esecuzione delle procedure essenziali necessarie per stabilizzare il soggetto, prima del trasporto verso l'ospedale [17].

Ad oggi la letteratura disponible non è in grado di definire quali tempi o intervalli siano attualmente impiegati dal personale EMS per garantire gli standard minimi di cura per il paziente traumatico.

Quantificare ogni singolo intervallo del tempo preospedaliero, en particulier il tempo sulla scena, potrebbe rappresentare un tassello essenziale per valutare l'efficienza di EMS nella gestione del trauma.

Studio Obiettivo dello

Lo studio si è posto tre obiettivi :

determinare gli intervalli di tempo preospedaliero nei soggetti vittime di un trauma grave in un Trauma System dell'Italia Settentrionale;
determinare la frequenza dei casi in cui l'ambulanza ha impiegato un tempo preospedaliero totale ≤ a 60 minutes (golden hour, valore di riferimento aux USA);
determinare, prendendo come riferimento il modello preospedaliero statunitense, la fréquence dei casi in cui l'ambulanza ha impiegato sulla scena un tempo ≤ a 15 minuti [11].

MATERIALE ET METODI

Studio Disegno dello

E 'stato condotto uno studio osservazionale retrospettivo su tutti i traumi avvenuti in un Trauma System dell'Emilia Romagna trasportati, tramite ambulanza, al Pronto Soccorso tra il 2016 e il 2018.

Paramètres

L'Emilia Romagna est una regione la cui popolazione conta approssimativamente 4.5 milioni di abitanti, con unea superficie di environ 22.500 km2 [18].

Nel 2002 la regione ha suddiviso il proprio territorio in tre SIAT (Sistema Integrato per l'Assistenza al Trauma Maggiore): Emilia Est, Emilia Ovest, Romagna [19].

Ogni SIAT funziona secondo il modello «Hub and Spoke»: i casi plus complessi vengono centralizzati in strutture di assistenza altamente specializzate, definiti Trauma Center (Hub), collegati a loro volta ad una rete di ospedali periferici (Spoke) [19]. L'area di interesse dello studio era il SIAT Emilia Est.

Population

Le campione du studio comprend tous les transports, en ambulance, pendant les traumatismes hospitalisés dans le code de rientro 2 ou 3.

Je vous ai rapporté des informations fournies par la Centrale Operativa (CO) 118 Emilia Est.

Il Comitato Etico dell'Ausl di Bologna a fornito il proprio consenso alla realizzazione dello studio.

Per questo studio non è stata necessaria nessuna approvazione andica formale da parte del Comitato Etico locale.

Al fine di garantire la totale privacy dell'infortunato, il dataset fornitoci includeseva le sole informazioni generiche sul trauma, ovvero anno e luogo dell'evento, nonché i tempi, con data e orari precisi, riguardanti tutti i movimenti delle ambulanze dalla loro attivazione fino all'arrivo à Pronto Soccorso.

Lo studio non ha Ricevuto alcuna forma di finanziamento per la sua realizzazione ed è stato condotto in conformità con le considerazioni etiche della Dichiarazione di Helsinki.

Lo studio a rispettato i seguenti critères di inclusione ed esclusione.

Critères d'inclusion:

Période 2016-2018;
Patologie dans le même «traumatisme» C01
Codice di rientro 2 ou 3;
Zone en studio: SIAT Emilia Est;
Ambulance de tramite d'Ospedalizzazione;
Informazioni presenti nel base de données fornite di dati completi;

Critères de sélection:

Eliambulanze coinvolte sull'intervento;
Area geografica estranea al Trauma System Emilia Est;
Informazioni anche parzialmente base de données nel non complète;

Analyse statistique

L'état Sono utilise une statistique descriptive pour la délimitation du studio, en particulier l'attraverso medie aritmetiche, la fréquence relativa e percentuale.

I dati utilizzati per lo studio di questa analisi sono stati gestiti ed élaboré tramite un foglio di calcolo Excel.

La base de données comprend des informations sur la date et les informations suivantes:

1) rizzione delle chiamate di soccorso;

2) invitation d'ambulance ;

3) arrivo del personale di ambulanza sulla scena ;

4) partenza dalla scena ;

5) arrivée en ospedale.

I tempi, espressi come minuti e miner, sono stati calcolati tramite Microsoft Excel attraverso formule di sottrazione.

Per avere una visione più chiara e immmediata dei risultati ottenuti, sono stati creati dei grafici opportuni, quali diagrammi a torta e istogrammi.

RÉSULTATS

Tra il 2016 ed il 2018, 1116 casi hanno soddisfatto i critères d'inclusione.

La mancanza di dati ha portato all'esclusione del 25.4% (n = 283) dei servizi.

Un total de 833 transports (74.6%) ha presentato informazioni complete.

Il Grafico 1 riporta l'area geografica di intervento delle ambulanze stratificate per provincial.

Calendrier des pré-interventions, objectif 1 : analyse des temps de SIAT Emilia Est

Il tempo preospedaliero total (TPT) è definito come il periodo che intercorre tra l'avvenuto incidente e l'ammissione del paziente in Pronto Soccorso. Si compone di tre intervalli [20]:

tempo di risposta (RT), intervallo in cui è avvenuto il trauma fino all'arrivo sulla scena del primo mezzo del 118;
tempo sulla scena (OST), tempo in cui il personale EMS, giunto sulla scena, gestisce il paziente, fino alla sua partenza verso il Pronto Soccorso ;
tempo di trasporto (TT), periodo di tempo che intercorre dalla partenza del mezzo dalla scena dell'evento fino all'arrivo in ospedale.

Il nostro studio ha individuato, mediamente, un tempo preospedaliero total (TPT) di 56.3 minuti, impiegato per la gestione di un trauma. I tempi medi di risposta, scena e trasporto calcolati sono risultati essere, rispettivamente, di 9.4 minuti, 30.1 minuti e 16.4 minuti. La Tabella 1 riporta i diversi tempi preospedalieri medi delle ambulanze stratificati par province.

Il 64.1% (n = 534) del campione è stato ammesso ad una struttura Spoke, rispetto al 35.9% (n = 299) che è stato trasportato in una struttura Hub. Dei 534 pazienti ammessi ad una struttura Spoke, 433 di essi (81.1%) veniva indirizzato in strutture dotate di risorse specialhe specifiche (es. Neurochirurgia).

Obiettivo 2: heure d'or

Venez voir dalla Tabella 2, il 62.1% (n = 517) dei TPT registrati è stato ≤ a 60 minutes.

La maggior parte dei trasporti di pazienti critici sono avvenuti con tempi preospedalieri in grado di rispecchiare il principio della golden hour. Nel 37.9% (n = 316) dei casi, tuttavia, sono state registrate tempistiche superiori.

Obiettivo 3 : confronto tra letteratura e tempo sulla scena

La meta-analisi sviluppata da Carr et al. [11], è stata presa come model di confronto in quanto fornisce misure riepilogative per tutti gli intervalli di tempo dei mezzi di soccorso negli USA.

La ricerca ha fatto émergere come un'ambulanza statunitense impieghi, sulla scena di un trauma, approssimativamente 15 minuti.

Il Grafico 3 confronta gli intervalli sulla scena, da noi registrati, con le medie riportate dalla meta-analisi statunitense, stratificati par province.

La ligne verte orizzontale représente les temps moyens des meilleurs statuts.

Solo il 14.8% (n = 123) delle ambulanze ha registrato OST ≤ a 15 minutes. L'85.2% (n = 710) ha superato i tempi sulla scena statunitense.

L'OST in questo studio est risultato il doppio rispetto agli Stati Uniti (30.1 contre 15 minutes).

Nessuna provincia è riuscita a riportare tempi rientranti nei target impostoci, anzi, abbiamo osservato un tasso di fallimento superiore all'80% (Tabella 3).

DISCUSSION

Temps total préhospitalier (TPT)

Lo studio evidenzia come il paziente vittima di trauma grave viene gestito dall'ambulanza nella maggior parte dei casi con TPT ≤ a 60 minuti: oltre il 60% dei servizi sono rientrati nel timing della golden hour.

Confrontando i dati ricavati con quanto riportato in letteratura, si evidenzia come il TPT medio risulti essere remotee sia da realtà europee che extraeuropee [11,14].

Negli Stati Uniti un'ambulanza impiega TPT medi inferiori a quelli da noi osservati, compresi tra i 31 minuti e 43 minuti [11].

Le ambulanze tedesche, differentemente, hanno presentato tempi più dilatati: 69.4 minutes [14].

La diversa organizzazione dell'assistenza preospedaliera potrebbe essere alla base delle differenti tempistiche.

Negli Stati Uniti il primo mezzo che interviene è autonomo nell'effettuare the manovre salvavita, mentre in Germania, come in Italia, vengono coinvolte più figure professionali con diversi livelli di autonomia [21-23].

Se da un lato può essere un aiuto lavorare con un numero majeur di persone, si è notato che più è alto il numero di soccorritori, maggiore è il tempo sulla scena [24,25].

Lo studio non permette di correlare il TPT ei relativi sottointervalli con la mortalità da trauma, ciò è dovuto all'assenza di informazioni dettagliate sul paziente e sugli interventi attuati.

Nonostante ciò, gli studi presenti in letteratura permettono di ipotizzare che i mezzi di soccorso analizzati, abbiano garantito dei TPT confortanti: essi hanno dimostrato come i pazienti che sono arrivati entro 60-65 minuti dalla lesione abbiano mostrato una mortalità 26,27, perotta XNUMX, XNUMX].

Sampalis et coll. [28] hanno inoltre osservato come ad un TPT superiore ai 60 minuti, fosse associato un rischio di morte tre volte superiore entro 6 giorni dalla lesione.

La comunità scientifica sostiene che esistano sottogruppi di popolazione, quali i traumi penetranti, che beneficiano in termini di maggiore sopravvivenza, di una riduzione dei tempi preospedalieri [29], si stima infatti, per i pazienti gravemente feriti 10 minutes trattamento definitivo, la sopravvivenza diminuisca del 10% [30].

Le divers politiche sanitarie nel mondo portano a sviluppare protocolli EMS differenti e unici con conseguenti aumenti o riduzione nei tempi [31].

Temps de réponse (RT)

Il tempo di risposta è direttamente influenzato dalla distanza dell'incidente, dalla velocità massima alla quale un'ambulanza può viaggiare in sicurezza, dalla presenza di traffico e dalle condizioni della carreggiata [11].

Un'integrazione del DPR del '92 raccomanda, venez en Italie, je tempi di arrivo del primo mezzo di soccorso debbano essere inferiori a 8 minutes par l'area urbana ea 20 minutes par l'area extraurbana [7].

Je nostri dati tuttavia, non hanno potuto valutare questa relazione, poiché dalle informazioni in nostro possesso non possiamo distinguere se l'evento si sia verificato in area urbana o extraurbana, inoltre ciò da noi stimato deriva da una media di dati aggregati.

La carenza di informazioni sul luogo dell'evento ci impedisce di confrontare i nostri tempi con la realtà statunitense presa come modello di confronto, limitando ulteriormente le nostre osservazioni.

I tempi di risposta USA tuttavia, risultano essere superiori se paragonati ai valori da noi documentati [11].

Ciò può risultare preoccupante si si considerassero le conclusioni di Harmsen et al. [8], in cui si è osservato come un RT elevato possa influenzae negativamente la morte del paziente vittima di trauma indifferenziato.

Heure sur scène (OST)

L'intervallo sulla scena da noi registrato est risultato essere il doppio rispetto ai dati USA.

Meno dei 15 % dei servizi ha rispettato i tempi sulla scena americani.

Différentiellement de la réalité statuaire, les données enregistrées s'accostent très bien à celles qui sont rattachées au registre des traumatismes tedesco [14].

Aumenti o riduzioni dell'OST possono avere un'eziologia multifattoriale, in riferimento oa circostanze inerenti the scena o alla correlazione con il numero di manovre effettuate sull'infortunato.

En relazione a queste ultime, è stato stimato come il tempo necessario per iniziare un'infusione endovenosa sulla scena vari tra 2 a 12 minuti [15].

Oltre a ciò, Hoyer et al. [24] osservarono un aumento dell 'OST di 7.5 minuti in pazienti che rizvevano l'intubazione in loco, con conseguenti aumenti dei tempi e successivi ritardi all'assistenza definitiva.

Eckstein et coll. [32] hanno suggerito come l'addestramento avanzato del personale di soccorso possa comportare un tempo di scena plus breve.

Uno studio inglese [33] ha dimostrato come l'OST si riduceva drasticamente in presenza di un team con formazione avanzata rispetto ad una squadra di soccorso base.

In accordo con questi studi, è possibile ipotizzare che anche in Italia, una major formazione del personale di soccorso possa contribuire sensibilmente alla riduzione dell'OST.

L'OST plus breve nello studio statunitense di riferimento potrebbe essere attribuibile all'uso dell'approccio «scoop and run».

Tale metodologia, nei soggetti vittime di trauma penetrante, favorisce l'aumento della sopravvivenza [34].

McCoy et coll. [29] osservarono come a un OST majeur di 20 minuti fosse associato un aumento della mortalità rispetto ad uno minore di 10 minuti, in caso di lesione penetrante.

Dalle conclusioni di McCoy et al. [29], i nostri tempi sulla scena risultano essere preoccupanti per la sopravvivenza, nell'ipotesi di pazienti che subiscono un trauma penetrante.

Il tempo sulla scena è l'intervallo preospedaliero in cui i sistemi EMS hanno il maggior potere di controllo.

Ridurlo per la giusta tipologia di paziente dovrebbe rappresentare una priorà per i gestori delle politiche sanitarie italiane, andando a modificare i vari protocolli EMS locali e incrementando la formazione del personale sanitario.

Temps de transport (TT)

I nostri tempi risultano quasi in linea con i TT delle ambulanze tedesche, ma remotei dalla realtà statunitense [11,14].

La grippe TT entraîne la mortalité et la durée de la maladie chez le patient traumatisé [13,35].

La letteratura suggerisce come TT plus lunghi influenzino negativamente la sopravvivenza nel caso di paziente con trauma indifferenziato [8].

La nostra ricerca non può spiegare perché si siano osservati TT maggiori rispetto alla realtà USA, in quanto non siamo a conoscenza dei fattori che influenzano ogni intervento, venez: distanza, condizioni stradali, velocità del mezzo etc.

E 'noto il benefo, in termini di maggiore sopravvivenza, del trattamento del ferito in un Trauma Center designato [36].

Nonostante ciò, la nostra analisi mostra come nel Trauma System preso in esame, i pazienti vengano ospedalizzati preferibilmente in un ospedale Spoke piuttosto che in un ospedale Hub (64.1% contre 35.9%).

«Timing preospedalieri e nei servizi di Emergenza medica», conclusion:

Le studio ne peut pas montrer les temps de mes collègues EMS analysés dans la gestion des traumatismes, car ils ont des impacts positifs ou négatifs sur la survie.

Forniamo, però, ai sistemi di Emergenza la possibilità di confrontare i loro intervalli di assistenza preospedaliera con quelli osservati in questa analisi.

Le médium qui nous a donné la possibilité de faire des fusillades sur le perché s'il a servi un tempo moyen sur la scène est alors prolongé en réponse au modèle statunitense preso come riferimento.

E 'possibile ipotizzare che per ridurre i tempi sia necessario:

1) aumentare la formazione / simulazioni del personale;

2) une plus grande efficacité des médecins hospitaliers ;

3) «Hub» una rapida centralizzazione;

4) una maggiore raccolta / analisi dei dati.

Studio Limiti dello

Questa valutazione del servizio EMS si basa su una piccola coorte, dérivés da dati retrospettivi.

Cela limite la force des conclusions qui peuvent être obtenues, ainsi que la généralisation des résultats.

Une limite importante deriva dalla presenza di un'analisi statistica puramente descrittiva.

Infatti la mancanza di un'analisi inferenziale dei nostri dati, nonostante un campione di ampia numerosità, rende i nostri risultati validi solamente per il nostro campione e non estendibili all'intera popolazione italiana.

Inoltre un ulteriore limite di questo studio est dérivé de tout'impossibilità di distingere tra popolazioni urbane ed extraurbane.

Dans aggiunta, la mancanza di accesso alla cartella clinica ci ha impedito di tener conto di alcune importanti variabili che pesano sull'OST: tipo e gravità del trauma, interventi sulla scena, skills del personale di soccorso.

Infine, l'assenza di informazioni relative alla sopravvivenza del paziente ci ha impedito di elaborare qualsiasi correlazione tra i nostri tempi e la rispettiva mortalità.

Nonostante tutti i limiti indicati e il carattere decrittivo di questo studio preliminare, i risultati ottenuti da questa indagine potrebbero essere considerati come un punto di partenza per indirizzare progetti di studi futuri o di ispirazione per studi multicentrici.

Abréviations

DPR = Décret du Président de la République

EMS = Servizi di Emergenza Medica (Services médicaux d'urgence)

OST = Tempo sulla scena (temps sur scène)

RT = Tempo di risposta (temps de réponse)

SIAT = Sistema Integrato per l'Assistenza al Trauma Maggiore

TPT = Tempo preospedaliero totale (Temps total préhospitalier)

TT = Tempo di trasporto (temps de transport)

États-Unis = Stati Uniti D'America

Conflits d'intérêts

Les auteurs disent qu'ils n'ont pas de conflits d'intérêts associés à ce studio.

Financières Eventuali

Questa ricerca non ha rizvuto nessuna forma di finanziamento.

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