Comment effectuer une ventilation à pression positive non invasive
La ventilation à pression positive non invasive est une assistance ventilatoire sans voies respiratoires artificielles invasives. Il est administré à un patient respirant spontanément au moyen d'un masque bien ajusté couvrant le nez ou le nez et la bouche ensemble
Comme les voies respiratoires ne sont pas protégées, il existe un risque réel d'aspiration ab ingestis, de sorte que les patients doivent avoir une vigilance adéquate et des réflexes respiratoires fonctionnels.
La ventilation à pression positive non invasive peut être administrée comme
- Ventilation à pression positive continue
- Pression positive biphasique des voies respiratoires, qui est déclenchée par la respiration du patient
Avec une pression positive continue des voies respiratoires, la pression est maintenue constante tout au long du cycle respiratoire sans aucune assistance inspiratoire supplémentaire.
Lors de l'utilisation de la pression positive biphasique des voies respiratoires, le médecin règle à la fois la pression expiratoire positive (qui est l'équivalent physiologique de la ventilation à pression positive continue et de la pression expiratoire positive) et, en plus, la pression inspiratoire positive des voies respiratoires.
Indications pour la ventilation à pression positive non invasive
La ventilation à pression positive non invasive est principalement utilisée pour retarder et éventuellement prévenir la nécessité d'une intubation endotrachéale et pour faciliter l'extubation des patients respirant spontanément.
Les indications comprennent
- Exacerbations aiguës d'une bronchopneumopathie chronique obstructive, p. ex., avec PaCO2 > 45 mmHg ou pH < 7.30
- Œdème pulmonaire cardiogénique avec insuffisance respiratoire imminente
- Syndrome d'obésité-hypoventilation
- Patients immunodéprimés présentant une insuffisance respiratoire imminente, où l'intubation comporte un risque d'infection plus élevé
- Insuffisance respiratoire hypoxémique
- Patients avec des directives anticipées de non-intubation qui auraient autrement besoin d'une intubation
Le patient optimal est alerte et coopératif avec peu de décharge des voies respiratoires.
En ambulatoire
- La pression positive continue est souvent utilisée chez les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil.
- La pression positive biphasique des voies respiratoires peut être utilisée chez les patients présentant un syndrome d'hypoventilation concomitant dû à l'obésité ou pour la ventilation chronique chez les patients atteints d'une maladie neuromusculaire ou de la paroi thoracique progressive.
Contre-indications à la ventilation à pression positive non invasive
Contre-indications absolues
- Arrêt cardiaque ou respiratoire, ou arrêt imminent
- Instabilité hémodynamique ou dysrythmique
- Saignements graves du tractus gastro-intestinal supérieur
- Difformité faciale ou traumatisme
- Obstruction des voies respiratoires supérieures
- Sécrétions abondantes ou incapacité à les éliminer
- Vomissement (pouvant provoquer une aspiration par ingestion mettant en jeu le pronostic vital) ou une altération de la vidange gastrique (comme dans le cas d'un iléus, d'une occlusion intestinale ou d'une grossesse) qui augmente le risque de vomissements
- Indication imminente de chirurgie ou contexte ne permettant pas un suivi interventionnel pour des actes prolongés
- Matité ou incapacité à coopérer avec les instructions
Complications de la ventilation à pression positive non invasive
- Possible aspiration ab ingestion dans les voies respiratoires non protégées
- Barotraumatisme, y compris pneumothorax simple et pneumothorax hypertensif
Équipement de ventilation à pression positive non invasive
- Pression positive biphasique des voies respiratoires l'équipements (ou un ventilateur multifonction)
- Masque facial ou masque nasal
- Sangle de tête pour fixer le masque au visage du patient
- Cadran adaptable pour déterminer la taille de masque optimale pour le patient
Considérations supplémentaires
- La ventilation à pression inspiratoire positive doit être réglée plus bas que la pression d'ouverture de l'œsophage (20 cm-H2O) pour éviter l'insufflation gastrique.
- Les indications de conversion à l'intubation endotrachéale et à la ventilation mécanique conventionnelle comprennent le développement d'une vigilance réduite et le transport vers une salle d'opération où le contrôle des voies respiratoires et une assistance ventilatoire complète sont nécessaires.
Positionnement pour la ventilation à pression positive non invasive
- Le patient peut être assis droit ou semi-allongé.
Description étape par étape de la procédure
- Déterminez la taille appropriée du masque facial en ajustant la virole sur le pont du nez du patient à une taille qui couvre toute la bouche.
- Fixez la partie avant de la sangle autour de la tête du patient. Ne serrez pas trop la sangle ; laissez un ou deux doigts sous la sangle puis serrez-la.
- Attachez les sangles inférieures du masque de chaque côté.
- Fixez le haut du masque à l'avant de la sangle. Cette partie supérieure du masque peut avoir des réglages fins : vers l'intérieur ou vers l'extérieur, vers le haut ou vers le bas, afin d'optimiser le confort du patient.
- Connectez le tuyau de ventilation à pression positive biphasique au patient, avec la soupape de décharge de dioxyde de carbone tournée vers le patient.
- Les réglages initiaux typiques pour la pression positive biphasique des voies respiratoires sont les suivants : pression inspiratoire positive = 10 à 12 cm-H2O et pression expiratoire positive = 5 à 7 cm-H2O.
- Ajustez la position du masque pour maintenir une bonne étanchéité contre le visage. Une petite fuite d'air, telle que 5 L/min, est négligeable.
- Vérifier le patient à intervalles réguliers, en commençant 30 minutes après le début de la pression positive biphasique des voies respiratoires, pour évaluer la ventilation et le confort du patient, et augmenter la pression pulmonaire inspiratoire à 15-20 cm-H2O si nécessaire.
Soins post-ventilatoires à pression positive non invasifs
Une surveillance étroite des patients après le début de la ventilation à pression positive non invasive est importante pour identifier ceux dont l'état ne s'améliore pas (généralement en 1 ou 2 h) et qui peuvent donc avoir besoin d'une intubation trachéale. Des analyses répétées des gaz du sang peuvent aider à orienter la prise en charge.
Trucs et astuces pour la ventilation à pression positive non invasive
Pour faciliter le confort du patient et l'acceptation du masque, demandez aux patients de tenir le masque contre leur visage avant de fixer les sangles.
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