Drainage persistant des jambes chez un patient traumatisé pédiatrique : à propos d'un cas chez un enfant de 7 ans

Drainage persistant de la jambe chez un patient pédiatrique traumatisé : un garçon de 7 ans ayant des antécédents médicaux d'asthme a subi de multiples blessures dans un accident de la route, notamment une luxation de la hanche gauche, une fracture du fémur gauche, une fracture radiale gauche, une fracture comminutive du paroi latérale de l'orbite droite, une hémorragie rétrobulbaire droite et une fracture non déplacée de la paroi postérieure du sinus maxillaire droit

Drainage chez un patient traumatisé pédiatrique, présentation du rapport de cas

Il a subi une réduction fermée de la luxation de la hanche gauche, une fixation externe de la fracture du fémur gauche et une réduction fermée et un plâtre de la fracture radiale gauche avec ablation du fixateur externe et plaque sous-musculaire du fémur gauche 7 jours plus tard.

Il a d'abord été perdu de vue jusqu'à ce qu'une infirmière visiteuse, qui s'occupe de sa mère, constate que sa blessure au fémur gauche se draine.

Lors de sa visite orthopédique 4 mois après son accident, son examen physique était significatif pour une collection purulente à l'une de ses incisions sur la cuisse latérale gauche.

Le reste de son examen physique était normal et il a été admis à l'hôpital pour un examen plus approfondi.

La collection purulente a été aspirée et a finalement été négative en culture.

Une radiographie du fémur gauche montrait un cal exubérant au niveau des foyers de fracture.

Ses signes vitaux comprenaient une température de 36.9 °C, un pouls de 118 battements/min, une pression artérielle de 105/47 mm Hg, une fréquence respiratoire de 20 respirations/min et une saturation en oxygène de 100 % dans l'air ambiant.

Ses études de laboratoire à l'admission étaient les suivantes : nombre de globules blancs de 14.9 × 1000/μL (plage de référence 4.0–15.0 × 1000 69.9/μL) avec 26.0 % de neutrophiles (plage de référence 77.0 %–17.3 %), 12.0 % de lymphocytes (plage de référence 60.0 % -8.9 %), 3.0 % de monocytes (plage de référence 14.0 % à 3 %), 0.0 % d'éosinophiles (plage de référence 10.0 % à 0.2 %), 0.0 % de basophiles (plage de référence 4.0 % à 0.7 %) et 0.0 % de granulocytes immatures (plage de référence 3.0%–39%), protéine C réactive (CRP) à haute sensibilité de 1.0 mg/L (plage de référence <78 mg/L) et une vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) de 0 mm/h mm/h).

Il a été emmené en salle d'opération le lendemain où 2 zones de pus dans l'incision la plus distale et un trajet sinusal derrière le fémur et sur la plaque métallique précédemment placée ont été identifiés.

La zone a été nettoyée, le matériel a été retiré et il a été mis empiriquement sous oxacilline.

Les cultures bactériennes aérobies et anaérobies étaient négatives, à l'exception de 2 isolats différents de staphylocoques à coagulase négative qui n'ont pas été récupérés sur les plaques mais qui se sont développés uniquement à partir du bouillon au thioglycolate après 4 jours, ce qui suggère de faibles niveaux de bactéries.

Il est passé de l'oxacilline à la vancomycine à 15 mg/kg/dose toutes les 8 heures, ce qui a donné un creux initial de 6.8 g/mL.

Lorsque son plâtre spica a été retiré 5 jours après l'opération, une nouvelle collection purulente superficielle dans le fémur latéral gauche a été notée qui a nécessité un autre lavage.

Il a continué à recevoir de la vancomycine, qui avait été ajustée à 15 mg/kg/dose toutes les 6 heures, pour maintenir les creux entre 15 et 20 g/mL, avec un creux maximal de 19.6 g/mL.

Vingt-deux jours plus tard, les sutures ont été retirées, et à nouveau un drainage purulent a été trouvé au niveau des sites d'incision inférieur et moyen de la cuisse latérale gauche.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) a montré plusieurs faisceaux minces s'étendant du fémur à la peau en plus de zones diffuses de moelle osseuse, de tissus mous adjacents et d'œdème musculaire ainsi qu'une réaction périostée chronique (Fig. 1B).

Fait intéressant, ses marqueurs inflammatoires avaient tous diminué (CRP 5.3 mg/L, ESR 25 mm/h et WBC 8.4 × 1000/μL).

Les cultures réalisées lors de la troisième incision et le drainage au bloc opératoire ont révélé le diagnostic.

Cent cinquante-deux jours après l'AMIU traumatique initiale, le patient a été emmené pour une troisième incision et drainage où du pus a été trouvé aux sites d'incision d'origine et sous la bande iliotibiale et les portions du vaste latéral qui ont nécessité un débridement.

Plusieurs biopsies osseuses et cultures de liquide purulent de l'os ont été recueillies pour coloration et culture.

Les colorations étaient négatives pour les organismes bacilles bactériens, fongiques et acido-résistants.

Une des 3 cultures de pus a fait croître 3 unités formant colonie de Clostridioides difficile après une incubation anaérobie pendant 3 jours.

Ceci a été identifié par spectrométrie de masse à désorption/ionisation laser assistée par matrice à temps de vol à l'aide de la base de données de diagnostic in vitro de la spectrométrie de masse Vitek (bioMérieux).

Les cultures bactériennes, fongiques et acido-résistantes de l'os sont restées stériles et un test moléculaire pour les mycobactéries non tuberculeuses était négatif.

Les biopsies osseuses du fémur distal et médian gauche montraient une ostéomyélite chronique.

Une IRM répétée 7 jours plus tard a révélé une augmentation de la région sans rehaussement dans la moelle fémorale distale concernant le matériel nécrotique par rapport au matériel purulent, qui communiquait avec un tractus fluidifiant vers la peau et un fragment d'os cortical séquestré dans le fémur moyen à distal.

Malgré la poursuite du traitement par la vancomycine IV, ses marqueurs inflammatoires ont augmenté : GB 10.9 × 1000/μL, CRP 42.8 mg/L et ESR 59 mm/h.

De retour au bloc opératoire, un tractus sinusal dans la partie distale de l'incision supérieure a été débridé, et il a été noté que du pus se dirigeait vers un abcès sous-périosté.

Le métronidazole empirique a été commencé en raison de la culture positive précédente pour C. difficile, et la vancomycine a été poursuivie.

Trois des quatre cultures tissulaires ont produit C. difficile, après incubation anaérobie. La vancomycine a été arrêtée suite à l'absence d'amélioration après 4 semaines de traitement.

Une IRM de suivi du fémur gauche 21 jours après la dernière intervention au bloc opératoire a re-démontré une ostéomyélite chronique avec des voies fistuleuses drainantes persistantes mais sans progression ni nouveau résultat

Ses marqueurs inflammatoires étaient : WBC 6.2 × 1000/μL, CRP 0.3 mg/L et ESR 8 mm/h.

Il a terminé 3 semaines de traitement au métronidazole IV et est passé à un traitement oral 188 jours après la blessure initiale.

Il reste sous métronidazole par voie orale pour une ostéomyélite chronique.

Lors de sa dernière visite de suivi, son examen physique était significatif pour aucun autre drainage purulent des incisions latérales de la cuisse.

Il a continué à avoir une VS légèrement élevée de 25 mm/h, mais une CRP normale de 0.3 mg/L.

Il est prévu de subir une élimination du séquestre avec allongement des jambes.

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La source:

Howard, Ashley DO*; Rychalsky, Michelle R. PharmD; Murray, Thomas S. MD, PhD*

Le Journal des maladies infectieuses pédiatriques : Juin 2021 – Volume 40 – Numéro 6 – p 597-599
doi: 10.1097/INF.0000000000003004
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