Trakeale yntubaasje: wannear, hoe en wêrom in keunstmjittige luchtwei meitsje foar de pasjint
Tracheale yntubaasje omfettet it ynstekken fan in fleksibele buis yn 'e luchtpipe, fia de stimbannen, om in persoan dy't net yn steat is om te sykheljen ta te stean om te sykheljen en de luchtwei te beskermjen tsjin ynademen fan mage materiaal
De measte pasjinten dy't in keunstmjittige luchtwei nedich binne kinne wurde beheard troch tracheale yntubaasje, dat kin wêze
- Orotracheal (buis troch de mûle ynfoege)
- Nasotracheal (buis ynfoege troch de noas)
Orotracheale yntubaasje hat yn 'e measte gefallen foarkar boppe nasotracheale yntubaasje en wurdt útfierd troch direkte laryngoskopie as fideolaryngoskopie.
Orotracheale yntubaasje hat de foarkar by apnea en kritysk sike pasjinten, om't it normaal rapper kin wurde útfierd as nasotracheale yntubaasje, dy't reservearre is foar alarmearjende, spontaan sykheljende pasjinten of foar situaasjes wêr't de orale rûte moat wurde foarkommen.
Epistaxis is in serieuze komplikaasje fan nasofaryngeale yntubaasje. De oanwêzigens fan bloed yn 'e luchtwei kin de laryngoskopyske werjefte ferbergje en yntubaasje komplisearje.
Foardat trakeale yntubaasje
Manoeuvres om in luchtwegen patint te meitsjen en de pasjint te fentilearjen en te oxygenearjen foardat tracheale yntubaasje wurde altyd oanjûn.
Sadree't it beslút om te yntubearjen is nommen, binne tariedende maatregels as folgjend
- Korrekte posysje fan de pasjint (sjoch figuer Head en nekke posysjonearring foar luchtwei iepening)
- Fentilaasje mei 100% soerstof
- Tarieding fan needsaaklik apparatuer (ynklusyf sûchapparaten)
- Soms medikaasje
Fentilaasje mei 100% soerstof verwijdert stikstof by sûne pasjinten en ferlinget de feilige apneetiid signifikant (it effekt is minder by pasjinten mei slimme kardiopulmonêre steurnissen).
Strategyen foar it foarsizzen fan drege laryngoskopie (bgl. Mallampati-skoare, skildklier-mentum-ôfstân) binne fan in beheinde wearde yn needgefallen.
Helpferlieners moatte altyd ree wêze om in alternative technyk te brûken (bgl. Larynxmasker, fentileare fentilaasje fan fentilaasje, sjirurgy) as laryngoskopie net slagget.
Lês ek: Trakeostomie by yntubaasje by COVID-19-pasjinten: in enkête oer hjoeddeistige klinyske praktyk
By hertstilstân moatte boarstkompresjes net ûnderbrutsen wurde om tracheale yntubaasje te besykjen
As helpferlieners net kinne yntubearje wylst kompresjes wurde útfierd (of yn 'e koarte pauze dy't optreedt by feroaringen yn kompresjearders), moat in alternative loftwei-technyk wurde brûkt.
Sûgjen moat fuortendaliks beskikber wêze mei in styf ynstrumint wêrfan de tip oant de mangels berikt om sekresjes en oar materiaal út 'e loftwei te wiskjen.
Anterior cricoid druk (Sellick manoeuvre) is earder suggereare foar en tidens yntubaasje om passive regurgitaasje te foarkommen.
Dit manoeuvre kin lykwols minder effektyf wêze as earder tocht en kin fisualisaasje fan 'e strôte ûnder laryngoskopie kompromittearje.
Medikaasjes om yntubaasje te fasilitearjen, ynklusyf kalmeringsmiddels, spierverslappers, en soms vagolytika, wurde normaal jûn oan bewuste as healbewuste pasjinten foarôfgeand oan laryngoskopy.
Tube seleksje en tarieding foar tracheale yntubaasje
De measte folwoeksenen kinne in buis akseptearje mei in ynterne diameter fan ≥ 8 mm; dizze buizen binne foarkar boppe lytsere, om't se
- Hawwe minder wjerstân tsjin luchtstream (ferminderje it wurk fan sykheljen)
- Aspiraasje fan sekresjes fasilitearje
- Tastean trochgean fan in bronchoscoop
- Kin nuttich wêze by it stopjen fan meganyske fentilaasje
Foar berntsjes en bern fan ≥ 1 jier wurdt de grutte fan 'e ûnbûgde buis berekkene mei de formule (leeftyd fan de pasjint + 16) / 4; sadwaande moat in 4-jierrige pasjint in endotracheale buis krije fan (4 + 16) / 4 = 5 mm.
De troch dizze formule suggerearre buisgrutte moat wurde fermindere mei 0.5 (1 buisgrutte) as in kûpbuis wurdt brûkt.
Referinsjekaarten of apparaten, lykas de Broselow pediatrische needband of it Pedi-Wheel, kinne rap laryngoskoopblêden en endotracheale buizen foar pjutten en bern fluch identifisearje.
Foar folwoeksenen (en soms foar bern) moat in stive stylet yn 'e buis wurde pleatst, en soargje derfoar dat de doorn 1-2 cm stopt foar it distale ein fan' e endotracheale buis, sadat de punt fan 'e buis sêft bliuwt.
De doorn moat dan wurde brûkt om de foarm fan 'e buis rjocht te meitsjen oant it begjin fan' e distale manchet; fanôf dit punt wurdt de buis sawat 35 ° omheech bûgd yn 'e foarm fan in hockeystick.
Dizze bysûndere morfology makket it pleatsen fan buizen makliker en foarkomt it sicht op 'e rêding fan' e rêding fan 'e stimbannen by it trochjaan fan' e buis.
Routine ynfolling fan 'e distale manchet fan' e endotracheale buis mei loft foar ballonbehear is net nedich; as dizze technyk wurdt brûkt, moat soarch wurde nommen om alle loft te ferwiderjen foardat de buis ynfoeget.
Lês ek: Updates oer rappe sekwinsintubaasje fan Australyske HEMS
Posysjetechnyk foar tracheale yntubaasje
Súksesfolle yntubaasje by de earste poging is wichtich.
Werhelle laryngoskopie (≥ 3 besykjen) wurdt assosjeare mei folle hegere tariven fan signifikante hypoxemia, aspiraasje en hertstilstân.
Neist korrekte posysjonearring binne guon oare algemiene prinsipes essensjeel foar sukses:
- Fisualisearje de epiglottis
- Visualisearje de efterste laryngeale struktueren (ideaal, de stimbannen)
- Druk de buis net, útsein as trageeinsetting wis is
De laryngoskoop wurdt yn 'e lofterhân hâlden, en it blêd wurdt yn' e mûle ynstutsen en brûkt as in lever om de kaak en tonge op en fuort te ferpleatsen fan 'e rêder, visualisearjend de efterste farynx.
It is wichtich om kontakt mei de snijtannen te foarkommen en gjin hege druk op 'e strôtstruktueren op te lizzen.
Identifikaasje fan 'e epiglottis is fan it grutste belang. Identifikaasje fan 'e epiglottis stelt de operator yn steat om oriïntaasjepunten te herkennen yn' e lestige paden en it laryngoscoopblêd goed te pleatsen.
De epiglottis kin tsjin 'e efterste muorre fan' e farynx lizze, wêr't it ferbûn is mei oare slijmvliezen, of it bliuwt ûnderdompele yn 'e sekreten dy't ûnferbidlik de luchtwei fan' e pasjint folje yn hertstilstân.
As de epiglottis ienris is fûn, kin de operator ien fan 'e 2 techniken brûke om it op te heffen:
- Typyske rjochte blade-oanpak: de operator pakt de epiglottis op mei de punt fan it laryngoscoopblêd
- Typyske bûgde blêdoanpak: de beoefener tilt de epiglottis yndirekt op en beweecht dizze út 'e rigel fan' e side troch it blêd yn 'e vallecula foarút te gean en tsjin it hypoepiglottyske ligament te drukken
Súkses mei it bûgde blêd hinget ôf fan 'e juste posysjonearring fan' e punt fan it blêd yn 'e vallecula en de rjochting fan' e heftkrêft.
It opheffen fan 'e epiglottis mei elke technyk toant de efterste laryngeale struktueren (arytenoid kraakbeen, interarytenoid incisura), de glottis, en de stimbannen
As de blêdpunt te djip wurdt ynfoege, kinne de oriïntaasjepunten fan 'e strôthoofd folslein ôfwêzich wêze, en kin it donkere, sirkulêre oesofageale gat fersinne wurde foar de iepening fan' e glottis.
As identifikaasje fan struktueren lestich is, kin manipulaasje fan 'e strôke mei de rjochterhân oan' e foarkant fan 'e nekke (wêrtroch de rjochter- en lofterhân gearwurkje kinne) de werjefte fan' e strôke optimisearje.
In oare technyk omfettet it opheffen fan 'e holle omheech (opheffen op it nivo fan' e oksiput, net atlanto-oksipitale útwreiding), dy't de mûle beweecht en de sichtline ferbetteret.
Holleferheeging wurdt net oanrikkemandearre by pasjinten mei potinsjele sierfiskrêchblessuere en is lestich yn 'e slim obese pasjint (dy't foarôf yn in oprit of kop-up posysje moat wurde pleatst).
Yn optimale fisy kinne de stimbannen dúdlik wurde sjoen. As de stimbannen net wurde sjoen, moatte de posterior laryngeale oriïntaasjes op syn minst wurde visualisearre en de punt fan 'e buis moat sjoen wurde as it oer de interarytenoïde incisura en posterior kraakbeen giet.
Lês ek: Intubaasje tidens CPR waard assosjeare mei slimmer oerlibjen en harsensûnens
Helpferlieners moatte laryngeale oriïntaasjepunten dúdlik identifisearje om potinsjeel fatale oesofageale yntubaasje te foarkommen
As helpferlieners net wis binne oft de buis yn 'e trachea giet, dan moat de buis net ynfoege wurde.
As ienris in optimale fyzje is berikt, stekt de rjochterhân de buis troch de strôt yn 'e trachea (as de operator mei de rjochterhân druk hat útoefene op' e foarste strôt, dan moat in assistint dizze druk trochgean).
As de buis net maklik trochrint, kin in rotaasje fan 90 ° mei de klok mei de buis helpe om makliker troch te gean by de foarste tracheale ringen.
Foardat de laryngoscoop wurdt fuorthelle, moat de operator kontrolearje dat de buis tusken de stimbannen giet.
De passende buisdjipte is normaal tusken 21 en 23 sm by folwoeksenen en 3 kear de grutte fan 'e endotracheale buis by bern (12 cm foar in 4.0 mm endotracheale buis; 16.5 cm foar in 5.5 mm endotracheale buis).
By folwoeksenen migreert de buis normaal yn 'e juste haadbronchus as hy per ongelok foarút giet.
Alternative apparaten foar tracheale yntubaasje
Ferskate apparaten en techniken wurde hieltyd faker brûkt foar yntubaasje yn gefallen fan mislearre laryngoskopie of as in earste oanpak foar yntubaasje.
Dizze apparaten befetsje
- Fideo-laryngoskopen
- Laryngoskopen mei in spegel
- Laryngeale masker mei in lumen wêrtroch tracheale yntubaasje mooglik is
- Fibroskopen en optyske chucks
- Buiswikseler
Elk apparaat hat syn eigen bysûnderheden; helpferlieners dy't ûnderfûn binne yn standert laryngoskopyske yntubaasjetechniken, moatte net oannimme dat se ien fan dizze apparaten sille kinne brûke (benammen nei it gebrûk fan curars) sûnder der earst fertroud mei te wurden.
Fideo-laryngoskopen en laryngoskopen mei spegels kinne operators sjen om 'e kromming fan' e tonge en soargje oer it algemien foar in poerbêste laryngeale fisualisaasje.
De buis hat lykwols in folle gruttere krûkingshoeke nedich om de tonge te rûnwei en kin dus lestiger wêze om te manipulearjen en yn te foegjen.
Guon laryngeale maskers hawwe in trochgong om endotracheale yntubaasje ta te stean.
Om in endotracheale buis troch in laryngeale masker te lieden, moatte helpferlieners wite hoe't se it masker optimaal kinne pleatse oer de laryngeale aditus; soms binne d'r meganyske swierrichheden by it passearjen fan de endotracheale buis.
Fleksibele fiberscopes en optyske chucks binne heul maklik te behanneljen en kinne brûkt wurde by pasjinten mei anatomyske abnormaliteiten.
Trening is lykwols ferplicht om laryngeale landmarks te erkennen yn fibreoptyske fisy
Yn ferliking mei fideo-laryngoskopen en spegel-laryngoskopen, binne fiberskopen lestiger te behanneljen en binne se faker foar problemen yn 'e oanwêzigens fan bloed en sekresjes; fierders skiede en ferdiele se net weefsels, mar moatte ynstee troch peruve kanalen ferpleatst wurde.
Buiswikselers (gewoanwei elastyske bougies neamd) binne semy-stive styletten dy't kinne wurde brûkt as fisualisaasje fan 'e strotten net optimaal is (bgl. De epiglottis is sichtber, mar de laryngeale iepening is net).
Yn sokke gefallen wurdt de yntroduksje lâns it legere oerflak fan 'e epiglottis trochjûn; fanôf dit punt is ynfiering yn 'e trachea wierskynlik.
Tracheale yngong wurdt suggereare troch taktile feedback, waarnommen as de tip oer de trachealringen glidet.
In endotracheale buis wurdt dan oer de buiswikseler yn 'e trachea ynfoege.
By it trochjaan fan de buis oer in yntroduksje of bronchoscoop einigt de tip soms op 'e rjochter ariepiglottyske fold. De buis 90 ° tsjin de klok yn draaie, makket de tip faak frij en lit it frij trochgean.
Nei ynstek
De doorn wurdt fuorthelle en de manchet wurdt opblaasd mei loft mei in 10 ml spuit; in manometer wurdt brûkt om te kontrolearjen dat de mansjetdruk <30 cm-H2O is. Juste grutte endotracheale buizen kinne folle <10 ml lucht fereaskje om de juste druk út te oefenjen.
Nei mansjetinflaasje moat pleatsing fan buizen wurde kontroleare mei in ferskaat oan metoaden, ynklusyf:
- Ynspeksje en auskultaasje
- Koalstofdiokside opspoaren
- Esophageal yntubaasjedeteksje-apparaten
- Sa no en dan, X-ray fan 'e boarst
As de buis goed is pleatst, moat manuele fentilaasje symmetryske boarstútwreiding produsearje, in goede vesikulêre murmur oer beide longen, sûnder gureljen oer de boppeste buik te meitsjen.
Utlûke loft moat koalstofdiokside befetsje, wylst magelucht net; opspoaren fan koalstofdiokside troch in kolorimetrysk ein-tij koalstofdiokside-apparaat of troch capnografyske golf befestiget tracheale pleatsing.
By langere hertstilstân (dat wol sizze, mei in bytsje of gjin metabolike aktiviteit) kin koaldiokside lykwols net te detektearjen wêze, sels mei in krekte pleatsing fan 'e buis. Yn sokke gefallen kin in apparaat foar oesofageale yntubaasjedetektor wurde brûkt.
Dizze apparaten brûke in opblaasbare gloeilamp as grutte spuit om negative druk út te oefenjen op 'e endotracheale buis.
De fleksibele slokdarm wurket gear, en in bytsje as gjin luchtstream giet yn it apparaat oer; yn tsjinstelling, de stive trachea wurket net gear, en de resultearjende luchtstream befestiget tracheale pleatsing.
By it ûntbrekken fan hertstilstân wurdt pleatsing fan buizen ek typysk befestige mei in röntgenfoto fan 'e boarst.
Nei't juste posysje befestige is, moat de buis befeilige wurde mei in kommersjeel beskikber apparaat of plakband.
Adapters ferbine de endotracheale buis mei in fentilaasjekolf, mei de T-buis dy't befochtiging en soerstof leveret, of mei in meganyske fentilator.
Endotracheale buizen kinne bewege, benammen yn chaotyske reanimaasjesituaasjes, sadat buisposysje faak moatte wurde kontroleare
As lofts fan ademende lûden ôfwêzich is, is yntubaasje fan 'e rjochter haadbrongchus folle wierskynliker dan in hypertensive pneumothorax, mar beide moatte wurde beskôge.
Nasotracheale yntubaasje
As pasjinten spontaan sykhelje, kin nasotracheale yntubaasje brûkt wurde yn beskate needsituaasjes, bgl. As pasjinten earnstige orale of baarmoederdeformaasjes hawwe (bgl. Letsels, oedeem, beheining fan beweging) dy't laryngoskopie lestich meitsje.
Nasotracheale yntubaasje is perfoarst kontraindisearre by pasjinten mei bekende as fertochte basisbreuken as skedelbasis.
Histoarysk is nasale yntubaasje ek brûkt doe't kurative medisinen net beskikber wiene of ferbean wiene (bgl. Yn 'e bûtenhospitaal, yn guon needôfdielingen) en foar pasjinten mei tachypnoea, hyperpnoea en twongen sittende posysje (bgl. Dy mei hertfalen), dy't kin de buis stadichoan yn 'e loftwei foardwaan.
De beskikberens fan net-invasive fentilaasjemiddelen (bgl. Posityf luchtwei-druk op twa nivo's), ferbettere beskikberens en training yn it brûken fan yntubaasjemedikaasjes, en nije apparaten foar luchtwegen hawwe it gebrûk fan nasale yntubaasje sterk fermindere.
Oanfoljende oerwegings omfetsje de problemen dy't assosjeare binne mei nasale yntubaasje, ynklusyf sinusitis (konstant nei 3 dagen), en it feit dat buizen fan foldwaande grutte om bronchoskopie mooglik te meitsjen (bgl. ≥ 8 mm) kinne selden nasaal wurde ynfoege.
As naso-tracheale yntubaasje wurdt útfierd, moatte in vasokonstriktor (bgl. Fenylefrine) en in aktueel anaesthetyk (bgl. Benzocaine, lidocaine) wurde tapast op 'e nasale slijmvliezen en strotten om bloeden te foarkommen en beskermjende refleksen te dempen.
Guon pasjinten kinne ek kalmeringsmiddels, opiaten of dissosjative EV-medisinen nedich wêze.
Neidat de neusslijmvlies is taret, moat in sêfte nasopharyngeale kanule wurde ynfoege om adekwate patency fan 'e selekteare nasale trochgong te garandearjen en in lieding te meitsjen foar aktuele medisinen foar de farynx en strotten.
De nasopharyngeale kanule kin wurde pleatst mei help fan in ienfâldige as mei anaesthetyk ferrike gel (bgl. Lidocaine).
De nasopharyngeale kanule wurdt fuorthelle neidat de faryngeale mucosa de drugsspray hat krigen.
De naso-tracheale buis wurdt dan sawat 14 sm djip ynfoege (krekt boppe de aditus fan 'e strotten yn' e measte folwoeksenen); op dit punt moat de luchtstream auskultearjend wêze. As de pasjint ynhellet, iepenet de stimbannen, wurdt de buis direkt yn 'e luchtpijp skood.
In earste mislearre ynfoegingspoging feroarsaket de pasjint faak.
Operators moatte dit barren ferwachtsje, wêrtroch in twadde kâns de buis troch in iepen glottis kin trochjaan.
Fleksibeler endotracheale buizen mei in ferstelbere tip ferbetterje de kâns op sukses.
Guon rêders ferwiderje buizen troch se yn waarm wetter te pleatsen om it risiko op bloedjen te ferminderjen en ynstek te fasilitearjen.
In lyts, yn 'e hannel te krijen fluitsje kin ek wurde hechte oan' e proximale ferbining fan 'e buis om it lûd fan' e luchtstream te beklamjen as de buis yn 'e juste posysje is oer de strôte en yn' e luchtpijp.
Komplikaasjes fan tracheale yntubaasje
Komplikaasjes befetsje
- Direkt trauma
- Oesofageale yntubaasje
- Tracheale eroazje as stenose
Laryngoskopie kin lippen, tosken, tonge en supraglottyske en subglottyske gebieten beskeadigje.
Pleatsing fan buizen yn 'e slokdarm, as net erkend, resulteart yn falen fan fentilaasje en potinsjeel dea as hypoxyske ferwûning.
Ynsufflaasje troch in buis yn 'e slokdarm feroarsaket regurgitaasje, wat kin liede ta ynhalaasje, opfolgjende fentilaasje kompromisearje troch klepballon en masker, en obskure fyzje by folgjende yntubaasjepogingen.
Elke translaryngeale buis sil de stimbannen oant wat beskeadigje; somtiden ûntsteane ulceraasje, ischemy en langere ferlamming fan it stemmekord.
Subglottyske stenose kin let foarkomme (meast nei 3-4 wiken).
Erosie fan 'e trachea is seldsum. It komt normaal út te hege manchetdruk.
Selden komme bloedingen fan grutte skippen (bgl. Anonime artery), fistels (benammen tracheoesofageaal) en tracheale stenose foar.
It gebrûk fan koptelefoans mei hege folume, lege druk mei passende buizen en faak mjitten fan manchetdruk (elke 8 oere) wylst it <30 cm-H2O wurdt hâlden ferminderje it risiko fan ischemyske druknekrose, mar pasjinten yn skok, mei lege hert útfier of mei sepsis bliuwe bysûnder gefoelich.
Lês ek:
Rapid Sequence Intubation Troch Intensive Care Flight Paramedics Yn Victoria Austraalje