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छाती का आघात: नैदानिक पहलू, चिकित्सा, वायुमार्ग और वेंटिलेटरी सहायता

By क्रिस्टियानो एंटिनो On जून 10, 2022

ट्रॉमा वर्तमान में दुनिया भर में सबसे गंभीर सार्वजनिक स्वास्थ्य समस्याओं में से एक है: औद्योगिक देशों में, यह 40 वर्ष से कम आयु वर्ग में मृत्यु का प्रमुख कारण है और हृदय रोग और कैंसर के बाद मृत्यु का तीसरा प्रमुख कारण है।

लगभग एक चौथाई मामलों में, चोटों के कारण विकलांगता हो जाती है जिसके लिए रोगी को बिस्तर पर लेटाकर जटिल उपचार और पुनर्वास की अवधि से गुजरना पड़ता है।

इन रोगियों में से अधिकांश की कम उम्र को देखते हुए, आघात जिम्मेदार है - आर्थिक रूप से बोलते हुए - हृदय रोग और कैंसर को एक साथ लेने की तुलना में अधिक गंभीर विकलांगता और उत्पादकता की हानि के लिए।

छाती के आघात के नैदानिक पहलू

चोट की सीमा का आकलन करने के लिए आघात के तरीके और परिस्थितियों का सटीक इतिहास महत्वपूर्ण है।

उदाहरण के लिए, मोटर वाहन दुर्घटना के तरीके के बारे में जानकारी एकत्र करना महत्वपूर्ण है (क्या सीट बेल्ट बांधी गई थी?, पीड़ित को यात्री डिब्बे से फेंका गया था?, वाहन के आयाम क्या थे?, और इसी तरह), इस्तेमाल किए गए कैलिबर और प्रकार के हथियार, मदद आने से पहले बीता समय, क्या उस स्तर पर कोई झटका लगा था।

पहले से मौजूद हृदय, फुफ्फुसीय, संवहनी या गुर्दे की बीमारियां, या नशीली दवाओं या शराब का दुरुपयोग, आघात के लिए शरीर की प्रतिक्रिया को भी प्रभावित कर सकता है।

वायुमार्ग की धैर्यता, श्वास पैटर्न, रक्तचाप, फुफ्फुस छाती या चमड़े के नीचे की वातस्फीति, समरूपता और फुफ्फुसीय गुदा संबंधी निष्कर्षों की अन्य विशेषताओं की उपस्थिति का आकलन करने के लिए एक त्वरित लेकिन सावधानीपूर्वक वस्तुनिष्ठ परीक्षा आयोजित की जानी चाहिए।

तंत्रिका, संचार और श्वसन प्रणाली के प्रारंभिक मूल्यांकन के लिए एक तीव्र और व्यवस्थित दृष्टिकोण आघात रोगी की नैदानिक स्थिति की गंभीरता के लिए एक सरल बिंदु रेटिंग प्रणाली है।

यह आघात स्कोर ध्यान में रखता है ग्लासगो कोमा पैमाना, अधिकतम धमनी दाब और सांस लेने की दर: तीन मापदंडों को शून्य से चार तक का स्कोर दिया जाता है, जहां चार सबसे अच्छी स्थिति और शून्य सबसे खराब स्थिति को इंगित करता है।

अंत में, तीन मान एक साथ जोड़े जाते हैं।

आइए एक रोगी का उदाहरण लें:

ग्लासगो कोमा स्केल: 14;

रक्तचाप: 80 मिमीएचजी;

श्वसन दर = 35 श्वास प्रति मिनट।

ट्रॉमा स्कोर = 10

हम पाठक को याद दिलाते हैं कि ग्लासगो कोमा स्केल एक न्यूरोलॉजिकल मूल्यांकन प्रणाली है, जो विभिन्न उत्तेजनाओं के लिए सर्वोत्तम ओकुलर, मौखिक और मोटर प्रतिक्रियाओं के अनुसार स्कोर करती है।

2166 रोगियों के एक अध्ययन में, एक संशोधित 'ट्रॉमा स्कोर' दिखाया गया था जो उन रोगियों से भेदभाव करने के लिए दिखाया गया था जो घातक रूप से घायल लोगों से बचेंगे (उदाहरण के लिए 12 और 6 के स्कोर क्रमशः 99.5% और 63% जीवित रहने से जुड़े थे), और अधिक की अनुमति देते हैं। तर्कसंगत ट्राइएज विभिन्न ट्रॉमा सेंटरों में

इन प्रारंभिक आकलनों के आधार पर, बाद के नैदानिक और चिकित्सीय प्रोटोकॉल का निर्णय लिया जाता है।

रिपोर्ट किए गए वक्ष चोटों की प्रकृति और सीमा को बेहतर ढंग से परिभाषित करने के लिए कई वाद्य और प्रयोगशाला परीक्षणों का अक्सर उपयोग किया जाता है। रोगी के आगे के मूल्यांकन के लिए और आपातकालीन उपचार के लिए एक गाइड के रूप में एक एंटेरोपोस्टीरियर (एपी) एक्स-रे लगभग हमेशा आवश्यक होता है।

पूर्ण रक्त गणना (सीबीसी), इलेक्ट्रोलाइट परख, धमनी रक्त गैस विश्लेषण (एबीजी) और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) प्रवेश पर और फिर क्रमिक रूप से किया जाता है।

अधिक परिष्कृत जांच जैसे कि सीटी, चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) और एंजियोग्राफी चोटों की सीमा और गंभीरता को अधिक सटीक रूप से परिभाषित करने में मदद करती है।

सीने में चोट का इलाज

सभी आघात से संबंधित मौतों में से लगभग 80% घटना के बाद पहले कुछ घंटों में होती हैं।

उत्तरजीविता जीवन-समर्थन प्रक्रियाओं की तीव्र सक्रियता और ट्रॉमा सेंटर तक परिवहन पर निर्भर है।

छाती के आघात के पीड़ितों के तत्काल उपचार में वायुमार्ग की धैर्य बनाए रखना, 1.0 के FiO के साथ ऑक्सीजन थेरेपी (उदाहरण के लिए, 'नॉन-रीब्रीदिंग' मास्क, 'बैलून' वेंटिलेटर या उच्च-प्रवाह ऑक्सीजन वितरण के साथ) शामिल है। उपकरण) यांत्रिक वेंटिलेशन, तरल पदार्थ और रक्त के प्रशासन के लिए परिधीय और केंद्रीय अंतःस्रावी (ईवी) लाइनों की नियुक्ति, एक छाती नाली के आवेदन, और संभवतः आपातकालीन थोरैकोटॉमी के लिए ऑपरेटिंग रूम (ओआर) में तत्काल स्थानांतरण।

फुफ्फुसीय धमनी कैथेटर की शुरूआत उन रोगियों के उपचार के लिए उपयोगी है जो हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर हैं और / या इलेक्ट्रोलाइट संतुलन बनाए रखने के लिए बड़े तरल पदार्थ की आवश्यकता होती है।

दर्द का इलाज भी जरूरी है।

रोगी नियंत्रित एनाल्जेसिक (पीसीए) डिस्पेंसर (जैसे प्रणालीगत जलसेक या थोरैसिक एपिड्यूरल) का उपयोग दर्द सहनशीलता, गहरी सांस लेने में सहयोग, फेफड़ों के कार्य में सुधार करता है और वेंटिलेटरी सहायता की आवश्यकता को कम करता है।

वायुमार्ग सहायता

आम तौर पर आघात के रोगियों में मृत्यु का सबसे महत्वपूर्ण सुधार योग्य कारण वायुमार्ग की रुकावट माना जाता है।

यह स्थिति अक्सर जीभ के पीछे की ओर ऑरोफरीनक्स में फिसलने के कारण होती है।

की आकांक्षा वमन करनाऑरोफरीन्जियल चोट के बाद रक्त, लार, डेन्चर और एडिमा वायुमार्ग की रुकावट के वैकल्पिक कारण हैं।

रोगी के सिर को एक उपयुक्त स्थिति में रखने और एक ऑरोफरीन्जियल कैनुला डालने से वायुमार्ग की धैर्य बनाए रखने में मदद मिलती है और गुब्बारे के मास्क के साथ 100% ऑक्सीजन की आपूर्ति होती है।

अधिकांश आपातकालीन मामलों में, पसंद का कृत्रिम वायुमार्ग उपयुक्त कैलिबर का एक अंतःश्वासनलीय प्रवेशनी है, एक आस्तीन के साथ, जो सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन की अनुमति देता है, अंतःश्वासनलीय चूषण की सुविधा देता है और फेफड़ों को गैस्ट्रिक सामग्री की आकांक्षा से बचाने में मदद करता है।

यदि एक ग्रीवा फ्रैक्चर का संदेह है, तो ब्रोंकोस्कोपिक नियंत्रण के तहत, नासोट्रैचियल प्रवेशनी के सम्मिलन की सिफारिश की जाती है, क्योंकि इस प्रक्रिया में सिर के कम विस्तार की आवश्यकता होती है।

एंडोट्रैचियल कैनुला की नियुक्ति के लिए युद्धाभ्यास कार्डियक अरेस्ट को ट्रिगर कर सकता है, अपर्याप्त पूर्व-ऑक्सीजन द्वारा मध्यस्थता, एक मुख्य ब्रोन्कस या अन्नप्रणाली के इंटुबैषेण, श्वसन क्षारीय माध्यमिक से अधिक गहन वेंटिलेशन, और / या एक वासोवागल रिफ्लेक्स।

यह सुनिश्चित करने के लिए कि दोनों फेफड़े हवादार हैं, प्रवेशनी के सही स्थान की सावधानीपूर्वक निगरानी आवश्यक है।

वास्तव में, पुनर्जीवन युद्धाभ्यास से गुजरने वाले लगभग 30% रोगियों में, दाहिने मुख्य ब्रोन्कस का इंटुबैषेण होता है।

छाती का एक्स-रे और फाइब्रोब्रोंकोस्कोपी रक्त संचय का पता लगाने की अनुमति देता है, जिसे एस्पिरेटेड करने की आवश्यकता होती है।

एक फ़ाइब्रोप्टिक ब्रोंकोस्कोपी, या तो नैदानिक या चिकित्सीय, अक्सर लगातार या आवर्तक एटेलेक्टैसिस वाले रोगियों में बहुत उपयोगी साबित होता है।

वेंटिलेटरी देखभाल

एपनिया में अवलोकन के लिए आने वाले मरीजों, आसन्न श्वसन विफलता (35/मिनट से ऊपर श्वसन दर), या पूर्ण श्वसन विफलता (2 मिमीएचएचजी से नीचे पीएओ60, 2 मिमीएचएचजी से ऊपर पीएसीओ50 और 7.20 से नीचे पीएच) में श्वसन सहायता की आवश्यकता होती है।

अज्ञात गंभीरता की वक्षीय चोटों वाले रोगी के लिए वेंटिलेटरी सहायता के मापदंडों को मात्रा-निर्भर सहायता-नियंत्रण वेंटिलेशन के माध्यम से पूर्ण समर्थन प्रदान करने के लिए निर्धारित किया जाना चाहिए, जिसमें ज्वार की मात्रा 10 मिली/किलोग्राम, 15 चक्र/मिनट की दर से, एक प्रेरणा / साँस छोड़ने (I:E) अनुपात 1:3 और 2 का FiO1.0 सुनिश्चित करने के लिए एक वायु प्रवाह दर।

इन मापदंडों को अधिक गहन नैदानिक परीक्षा के बाद और एक बार एबीजी परिणाम उपलब्ध होने के बाद बदला जा सकता है।

अक्सर, फेफड़ों की मात्रा और ऑक्सीजन में सुधार के लिए 5-15 सेमी एचपी की एक झलक आवश्यक होती है।

हालांकि, छाती के आघात वाले मरीजों में सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन और पीईईपी के उपयोग के लिए हाइपोटेंशन और बैरोट्रॉमा को प्रेरित करने के जोखिम के संबंध में अत्यधिक सावधानी की आवश्यकता होती है।

एक बार जब रोगी ने स्वचालित रूप से अधिक कुशलता से सांस लेने की क्षमता हासिल कर ली है, तो इंटरमिटेंट, सिंक्रोनाइज्ड फोर्स्ड वेंटिलेशन (IMSV), प्रेशर सपोर्ट (PS) के साथ मिलकर वेंटिलेटर से वीनिंग की सुविधा देता है।

एक्सट्यूबेशन से पहले अंतिम चरण पर्याप्त ऑक्सीजन बनाए रखने और फेफड़ों के यांत्रिकी में सुधार के लिए 5 सेमी एच 2 ओ पर निरंतर सकारात्मक दबाव (सीपीएपी) के साथ रोगी की सहज श्वास क्षमता की जांच करना है।

जटिल मामलों में, कई, अधिक जटिल वैकल्पिक वेंटिलेशन और गैस एक्सचेंज सपोर्ट सिस्टम का उपयोग किया जा सकता है।

एआरडीएस के गंभीर रूपों में, दबाव-निर्भर, व्युत्क्रम-अनुपात वेंटिलेशन का उपयोग वेंटिलेशन और ऑक्सीजन में सुधार कर सकता है और चरम वायुमार्ग के दबाव को कम करने में मदद कर सकता है।

गंभीर असममित फेफड़े की चोट वाले मरीज, जो पीईईपी और 100% ऑक्सीजन वितरण के बावजूद पारंपरिक यांत्रिक वेंटिलेशन के दौरान हाइपो-ऑक्सीजनेशन का अनुभव करते हैं, वे डबल-लुमेन ट्रेकिअल कैनुला का उपयोग करके स्वतंत्र फेफड़े के वेंटिलेशन से लाभान्वित हो सकते हैं।

स्वतंत्र फेफड़े का वेंटिलेशन या उच्च आवृत्ति वाला 'जेट' वेंटिलेशन ब्रोन्कोप्लुरल फिस्टुला वाले रोगियों की जरूरतों को पूरा कर सकता है।

वयस्कों में, एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ECMO) स्पष्ट रूप से पारंपरिक मैकेनिकल वेंटिलेशन से अधिक प्रभावी नहीं है।

दूसरी ओर, ईसीएमओ बाल चिकित्सा आबादी में बेहतर लगता है।

एक बार आघात के बाद कई अंग विफलता को ठीक कर दिया गया है, ईसीएमओ वयस्कों में भी अधिक प्रभावी हो सकता है।

अन्य श्वसन सहायता तकनीक

थोरैसिक आघात रोगी को अक्सर उपचार के अतिरिक्त रूपों की आवश्यकता होती है।

स्राव को नियंत्रित करने के लिए अक्सर गर्म या बिना गरम वाष्प के साथ वायुमार्ग आर्द्रीकरण का अभ्यास किया जाता है।

इंटुबैटेड विषयों या बलगम प्रतिधारण वाले लोगों में वायुमार्ग की स्वच्छता भी आवश्यक है।

रेस्पिरेटरी फिजियोथेरेपी अक्सर वायुमार्ग में बनाए गए स्राव को जुटाने के लिए उपयोगी होती है और एटेलेक्टैसिस क्षेत्रों को फिर से विस्तारित करने में मदद कर सकती है।

अक्सर, एरोसोल के रूप में ब्रोन्कोडायलेटर्स का उपयोग वायुमार्ग प्रतिरोध को कम करने, फेफड़ों के विस्तार को सुविधाजनक बनाने और श्वसन कार्य को कम करने के लिए किया जाता है।

थोरैसिक ट्रॉमा रोगी के प्रबंधन में 'लो-टेक' श्वसन देखभाल के ये रूप बहुत महत्वपूर्ण हैं।