उच्च रक्तचाप में जे-वक्र सिद्धांत: वास्तव में एक खतरनाक वक्र
जे-वक्र परिकल्पना हाल ही में सबसे अधिक बहस वाले मुद्दों में से एक का प्रतिनिधित्व करती है, लेकिन वर्तमान में, धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार का भी प्रतिनिधित्व करती है। आईएम स्टीवर्ट ने 1979 में लैंसेट में प्रकाशित एक लेख में उपचार के तहत गंभीर उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में रक्तचाप में कमी और रोधगलन के बीच संबंध के अस्तित्व का प्रस्ताव दिया था (1)
धमनी उच्च रक्तचाप का जे-वक्र, स्टीवर्ट परिकल्पना
स्टीवर्ट ने उच्च रक्तचाप से ग्रस्त विषयों में पहले रोधगलन का उल्लेख किया, और दवा चिकित्सा में गंभीर उच्च रक्तचाप के साथ, इस प्रकार अध्ययन के तहत क्षेत्र को बहुत सटीक तरीके से परिचालित किया।
यह तुरंत याद किया जाना चाहिए कि स्टीवर्ट का अवलोकन एक "केस सीरीज़" अध्ययन से उभरा है, जो कि एक अवलोकन अध्ययन है, न कि संभावित, और न ही विशेष रूप से इस परिकल्पना का परीक्षण करने के लिए डिज़ाइन किया गया है।
अध्ययन डिजाइन एक नैदानिक परिकल्पना का अध्ययन करने में रुचि रखने वाले शोधकर्ता के लिए प्रमुख कार्यप्रणाली तत्व का प्रतिनिधित्व करता है; कठोर शब्दों में तैयार किया गया एक प्रश्न, एक महत्वपूर्ण नैदानिक समस्या की जांच पर केंद्रित है, जैसा कि साक्ष्य-आधारित चिकित्सा की पद्धति सिखाती है, शोधकर्ता, चिकित्सक और महामारी विज्ञानी (2, 3) के कार्यों का आधार है।
रक्तचाप नियंत्रण के मामले में, और विशेष रूप से जे-वक्र परिकल्पना के मामले में, रुचि का नैदानिक प्रश्न यह है कि क्या रक्तचाप में एक आक्रामक कमी (कम आक्रामक कमी की तुलना में) उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में अधिक प्रतिकूल नैदानिक परिणाम देती है, और नहीं यदि रक्तचाप में अत्यधिक कमी उच्च रक्तचाप के रोगी के लिए हानिकारक है।
वास्तव में, उच्च रक्तचाप चिकित्सा के क्षेत्र में, अतिरिक्त उपचार (यहां तक कि अनैच्छिक) का जोखिम कोई विशेष रूप से महत्वपूर्ण समस्या प्रतीत नहीं होता है; वास्तविक समस्याएं हैं अपर्याप्त, यदि गलत नहीं तो उपचार और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगी के लिए चिकित्सा का खराब पालन।
एक तर्कसंगत, व्यापक और साक्ष्य-आधारित उत्तर खोजने के लिए, या कम से कम प्रयास करने के लिए, उपयुक्त नैदानिक अध्ययनों की पहचान करना आवश्यक है।
निम्न डायस्टोलिक रक्तचाप मूल्यों और प्रतिकूल नैदानिक परिणामों के बीच संबंध को सत्यापित और आयाम दिया जाना चाहिए, उनकी ताकत और स्थिरता का मूल्यांकन अलग-अलग, लेकिन सभी उच्च गुणवत्ता, अध्ययनों में किया जाना चाहिए।
इसलिए संघ की ताकत और निरंतरता संघ के कारण के पूर्ण ज्ञान के साथ बोलने के लिए आवश्यक आवश्यकताएं हैं।
फिर एक कारण लिंक को परिभाषित करने के लिए, न्यूनतम मानदंड को पूरा किया जाना चाहिए जैसे जोखिम की बढ़ती अवधि और जोखिम की तीव्रता के साथ जोखिम प्रवणता की उपस्थिति; विश्लेषण किए गए अध्ययन से लेकर अध्ययन तक एक स्थिर और मात्रात्मक रूप से तुलनीय जुड़ाव की घटना; एक अनुक्रमिक अस्थायी संघ का अस्तित्व, जिसका अर्थ है कि जोखिम को देखे गए परिणाम से पहले होना चाहिए; एक उपयुक्त पैथोफिजियोलॉजिकल स्पष्टीकरण की आवश्यक आवश्यकता है, जो कि प्रेक्षित संघ के लिए एक जैविक संभाव्यता का पता लगाना है।
साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के पाठक यह याद नहीं रखेंगे कि ऊपर सूचीबद्ध लोग जोखिम के तत्व को पूर्ण अर्थों में जोखिम कारक में बदलने के लिए आवश्यक आवश्यकताओं से ज्यादा कुछ नहीं हैं।
वास्तव में, यदि कोई डायस्टोलिक रक्तचाप के स्तर के साथ इलाज किए गए रोगियों में घटना आवृत्तियों की तुलना 90 मिमीएचएचजी के बराबर या 90 से ऊपर डायस्टोलिक रक्तचाप वाले रोगियों में घटना आवृत्तियों के साथ करता है, जैसा कि साहित्य में उपलब्ध अध्ययनों से उभरा है, तो कोई भी कर सकता है इस बात की सराहना करें कि कैसे केवल स्टीवर्ट के अध्ययन में सापेक्ष जोखिम (आरआर) 3 से अधिक है, जो 20 साल पहले (4, 5, 6) से अधिक पुराना है।
तीन, यह याद रखा जाना चाहिए, उस सीमा का प्रतिनिधित्व करता है जिसके ऊपर हम अवलोकन अध्ययन ("केस सीरीज़", केस-कंट्रोल, कोहोर्ट) (2) में अध्ययन के परिणाम के लिए जोखिम और बढ़े हुए जोखिम के बीच एक वास्तविक संबंध की बात कर सकते हैं।
अन्य अध्ययनों (5, 6) में आरआर 1 के आसपास है, इस प्रकार "कम" डायस्टोलिक दबाव, प्रतिकूल नैदानिक परिणामों और दीर्घकालिक पूर्वानुमान के बीच संबंध में बहुत सीमित बल का संकेत है।
विशेष रूप से, जे। मेर्लो (6) द्वारा अध्ययन के लिए गणना की गई, 484 पुरुष रोगियों सहित जनसंख्या-आधारित कोहोर्ट अध्ययन, निम्न या निम्न डायस्टोलिक रक्तचाप वाले रोगियों के समूह के बीच तुलना के लिए लगभग 1.7 था। 90 एमएमएचजी (267 विषयों) के बराबर, और 90 एमएमएचजी (217 विषयों) से अधिक रक्तचाप के साथ, इस प्रकार "कम" डायस्टोलिक दबाव और खराब पूर्वानुमान के बीच एक कमजोर और महत्वहीन संबंध का सुझाव देता है।
जे-वक्र की परिकल्पना, जैसा कि शुरुआत में बताया गया है, इसलिए एक "केस सीरीज़" से उभरा, इसलिए, एक प्रकार का अध्ययन अक्सर चयन और माप त्रुटियों ("पूर्वाग्रह") के अधीन होता है (7)
यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण कार्य-कारण के अधिक ठोस सबूत प्रदान करते हैं, हालांकि वे शायद ही कभी नुकसान का आकलन करने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं (अधिक बार वे चिकित्सीय हस्तक्षेप के लाभ का आकलन करने के लिए डिज़ाइन नहीं किए गए हैं)।
यह सच है कि उपसमूह विश्लेषण का उपयोग नुकसान या नुकसान की सीमा का पता लगाने के लिए किया जा सकता है, लेकिन इस मामले में कुछ "चेतावनी" नहीं हैं जिनकी इस विश्लेषण की आवश्यकता है।
और वास्तव में, विशेष रूप से धमनी उच्च रक्तचाप में जे-वक्र की परिकल्पना के संबंध में, उपसमूहों में पाए जाने वाले रुझान के बीच एक स्पष्ट विसंगति है, एक प्रवृत्ति जो किसी भी तरह "कम" वाले विषयों में बढ़े हुए हृदय जोखिम की उपस्थिति का संकेत देगी। डायस्टोलिक रक्तचाप मान, और एक ही अध्ययन (6, 7, 8, 9) में पूर्ण रूप से मानी जाने वाली आबादी में प्रवृत्ति, एक प्रवृत्ति जो इसके बजाय दृढ़ता से जे-वक्र के अस्तित्व के खिलाफ तर्क देती है।
आज, 2000 में, डॉक्टरों और रोगियों के एकीकृत प्रयासों का उद्देश्य इष्टतम रक्तचाप नियंत्रण प्राप्त करना है।
कला की वर्तमान स्थिति, और उच्च रक्तचाप रोगी के वैश्विक प्रबंधन पर नवीनतम डब्ल्यूएचओ दिशानिर्देश इस (10) की पुष्टि कर रहे हैं, इसलिए न केवल रक्तचाप नियंत्रण में सुधार के लिए डॉक्टर-रोगी चिकित्सीय गठबंधन की ताकत को निर्देशित करने का सुझाव देता है सेरेब्रल स्ट्रोक को रोकने के उद्देश्य से, लेकिन आमतौर पर सभी हृदय रोगों और विशेष रूप से रोधगलन के लिए।
इस उद्देश्य को ध्यान में रखते हुए पीछा किया जाना चाहिए कि क्लिनिक या आउट पेशेंट क्लिनिक में प्रतिदिन मिलने वाले रोगी नैदानिक अध्ययन में नामांकित रोगी के प्रोफाइल का शायद ही कभी पालन करते हैं और किसी भी मामले में हस्तक्षेप रणनीतियों को व्यापक रूप से साझा किया जाना चाहिए और उनके अनुरूप होना चाहिए व्यक्तिगत रोगी जिसका हम सामना करते हैं। (11, 12, 13)।
यह दृष्टिकोण नैतिक और पद्धतिगत शुद्धता की गारंटी है, और नैदानिक विवादों पर पूर्ण प्रकाश डालने में योगदान देता है, जैसे कि जे-वक्र, जो आज उपलब्ध सर्वोत्तम साक्ष्य के आधार पर, अस्तित्व का कोई कारण नहीं लगता है।
जे-वक्र, ग्रंथ सूची:
- स्टीवर्ट आईएम। गंभीर उच्च रक्तचाप के लिए उपचार प्राप्त करने वाले रोगियों में पहले रोधगलन के दबाव में कमी का संबंध। लैंसेट 1979; 1:861-5.
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- स्मुलियन एच, सफ़र एमई। सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप में डायस्टोलिक रक्तचाप। एन इंटर्न मेड 2000; 132: 233-7।
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