जेएएमए इंटरनल मेडिसिन ने दिसंबर 2016 में पुरुष और महिला चिकित्सकों द्वारा देखभाल से जुड़े नैदानिक ​​परिणामों के बीच अंतर पर एक दिलचस्प अध्ययन प्रकाशित किया, जिसने चिकित्सा जगत में स्पष्ट रूप से स्पष्ट चर्चा पैदा की।

लेखकों ने एक उत्तेजक आधार से शुरू किया - कि "बच्चे के जन्म के लिए कैरियर की रुकावटें, अंशकालिक रोजगार की उच्च दर और घर और काम के बीच अधिक व्यापार जिम्मेदारियां प्रदान की गई देखभाल की गुणवत्ता से समझौता कर सकती हैं महिला चिकित्सकों".

 

महिला चिकित्सक: क्या वे वास्तव में प्रदान की जाने वाली देखभाल की गुणवत्ता से समझौता कर रही हैं?

इस प्रकार, अध्ययन का घोषित उद्देश्य डेटा-चालित साक्ष्य था कि महिला चिकित्सकों ने निम्न-गुणवत्ता देखभाल प्रदान की है या नहीं, इसकी जांच करना। अस्पताल में भर्ती होने वाले मेडिकेयर शुल्क-सेवा लाभार्थियों के एक राष्ट्रीय प्रतिनिधि डेटाबेस की जांच करते हुए, लेखकों ने पाया कि मुख्य रूप से महिला अस्पतालकर्मियों की देखभाल करने वालों में पुरुष अस्पतालों की तुलना में 30-दिवसीय मृत्यु दर कम थी और 30-दिवसीय पुन: अस्पताल में भर्ती थे।

इस आलेख में कितनी चर्चा हुई है? इस लेखन के अनुसार, इसे लगभग 200,000 बार पढ़ा गया है और 15,400 बार से अधिक डाउनलोड किया गया है, और संभवतः जामा और उसके स्पिनऑफ पत्रिकाओं के इतिहास में सबसे अधिक पढ़े जाने वाले कागजात में से एक होगा। गर्म ऑनलाइन प्रतिक्रिया के आधार पर, इसे कभी भी प्रकाशित सबसे बुरी तरह आलोचनात्मक अध्ययनों में से एक के रूप में भी याद किया जा सकता है।

 

यह अध्ययन वास्तव में बहुत अच्छा क्यों है?

जामा आंतरिक चिकित्सा अध्ययन के खिलाफ तर्क मानक आलोचनाएं हैं जो लगभग किसी भी अवलोकन अध्ययन पर लागू होती हैं, और लेखकों ने उनमें से कई को पहले से ही बहुत धैर्य, वाक्प्रचार और अच्छे हास्य के साथ संबोधित किया है। हालांकि, मैं यहां कुछ मुद्दों को उजागर करूंगा।

सबसे पहले, जबकि अध्ययन अवलोकन है, इसे पूरी तरह से उन आधारों पर खारिज करना थोड़ा सा पेट है। पिछले 20 वर्षों में, हम अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए अवलोकन संबंधी अध्ययनों के मूल्य के बारे में हमारी प्रशंसा के साथ एक लंबा सफर तय कर चुके हैं। वास्तव में, हमारे शोध पर आधारित अधिकांश शोध अवलोकन है। अवलोकन अध्ययनों में, आदर्श स्थिति एक अर्ध-प्रयोगात्मक डिज़ाइन है, या "प्राकृतिक प्रयोग" है, जिसमें कुछ परिस्थितियां अनिवार्य रूप से लोगों को एक शर्त या दूसरे को यादृच्छिक बनाती हैं।

और वास्तव में यह वर्तमान अध्ययन का डिज़ाइन है। मैंने किसी विशेष लिंग के चिकित्सक को कभी भी अधिमान्य रूप से असाइन नहीं किया है; इसी तरह, मरीज भी अस्पताल में नहीं आते हैं और अपने स्वयं के भर्ती अस्पताल का चयन करते हैं, क्योंकि यह संभव नहीं है। सामान्य तौर पर, वे जो भी अस्पताल में भर्ती होने के लिए कहते हैं, में भर्ती होते हैं। क्योंकि यह सेट इतना विशिष्ट है, इसलिए लेखकों ने केवल इस तथ्य का लाभ उठाने के लिए अस्पताल में भर्ती मरीजों को देखने के लिए चुना कि रोगियों को वास्तव में यादृच्छिक रूप दिया जाता है, भले ही यह एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण नहीं है।

इस शांत डिजाइन के बावजूद - जो खुद को मृत्यु दर और बाउंस-बैक के परिणामों से संबंधित कई चर के लिए नियंत्रित करना चाहिए - लेखकों ने संभावित confounders के ब्रह्मांड के लिए खाते की कोशिश करने के लिए कई अन्य चीजें भी की हैं। सबसे पहले, वे एक विस्तृत विविधता के लिए समायोजित रोगी, चिकित्सक, तथा अस्पताल स्तर की विशेषताओं, अस्पताल के स्तर पर किसी भी confounders के लिए निश्चित प्रभाव सहित, जो डेटा के भीतर कैप्चर नहीं किए गए थे।

दूसरे शब्दों में, उन्होंने संभावित व्याख्यात्मक कारकों के नियंत्रण के लिए सांख्यिकीय तरीकों का इस्तेमाल किया, जिन्हें वे माप नहीं सकते थे, और कुछ वे पहचान भी नहीं सकते थे। उन्होंने विशेष रूप से पूर्वाग्रह से बचने के लिए एक सहित कई संवेदनशीलता विश्लेषण किए पुरुष चिकित्सकोंबिना मेडिकल आईसीयू वाले अस्पतालों में ही देखना, यह तर्क देते हुए कि पुरुष चिकित्सकों को इंटेंसिविस्ट के रूप में काम करने की अधिक संभावना है, और इस तरह से रोगियों को लेने का अधिक खतरा होता है मृत्यु दर का उच्च जोखिम.

संवेदनशीलता विश्लेषण विभिन्न प्रकार की मान्यताओं के खिलाफ आपकी परिकल्पना का परीक्षण करने का एक तरीका है। इन संवेदनशीलता विश्लेषणों की संख्या और विवरण मुझे या तो बताते हैं कि लेखक असामान्य रूप से सावधानीपूर्वक थे या यह कि जामा आंतरिक चिकित्सा समीक्षक उन पर असामान्य रूप से कठोर थे।

 

डेटा महिला चिकित्सकों के बारे में एक सुसंगत कहानी बताता है

It बड़े डेटा में स्थानिक संघों को खोजना आसान है, जैसा कि कई लोगों ने बताया है। हालांकि, एक स्वास्थ्य सेवाओं के शोधकर्ता के रूप में जिन्होंने अपने परिकल्पना को देखने के लिए मेरे कंप्यूटर क्रेस्टफेलन के सामने बहुत समय बिताया है, मैं कहूंगा कि एक सुसंगत कहानी बताने के लिए बड़े डेटा प्राप्त करना भी कठिन है।

के बुजुर्ग मरीज महिला चिकित्सकों लगभग सभी चिकित्सीय स्थितियों में मृत्यु दर और पठन की दर कम थी। और कोई फर्क नहीं पड़ता कि कैसे उन्होंने डेटा को कटाया, सभी विभिन्न मॉडलों और सावधानीपूर्वक संवेदनशीलता विश्लेषण के माध्यम से, खोज अत्यधिक सुसंगत और लगभग पूरी तरह से एक दिशा में, महिला अस्पतालकर्मियों के पक्ष में थी।

बहुत से लोगों ने कहा कि परिणामों में अंतर का आकार चिकित्सकीय रूप से महत्वहीन था, और विश्वसनीय और प्रासंगिक होने के लिए बड़ा होना आवश्यक होगा। पता चला जोखिम जोखिम वास्तव में छोटा था: उदाहरण के लिए, मृत्यु दर के लिए केवल 0.43%। लेकिन मुझे एक बड़ा अंतर खोजने की उम्मीद नहीं होगी।

मनुष्य जटिल प्राणी हैं, और हालांकि मैं करता हूं लिंग आधारित अनुसंधान, और हर कोने के आसपास लिंग अंतर देखें, अगर मुझे उम्मीद थी कि लिंग पूरी कहानी या यहां तक ​​कि किसी भी नैदानिक ​​स्थिति में कहानी का प्रमुख हिस्सा होगा, तो मैं अक्सर और दुखी होऊंगा।

जबकि यकीनन किसी व्यक्ति की सबसे मुख्य विशेषता, लिंग केवल कई कारकों में से एक है जो यह निर्धारित करता है कि कोई व्यक्ति कैसे व्यवहार करता है। दूसरों में दौड़, जातीयता, उम्र, और प्रशिक्षण पृष्ठभूमि से सब कुछ शामिल है, जिस पड़ोस में आप बड़े हुए हैं, वह सलाह अंकल मोर्टी ने दी थी जब आपने पहली बार दवा दर्ज करने के बारे में सोचा था, और वह चीज जो चौथी कक्षा में खेल के मैदान पर हुई थी जो हमेशा दयालु रही है तुम्हारे साथ रहा। एक बड़ा अंतर, वास्तव में, मुझे इस अध्ययन के बारे में एक छोटे, सूक्ष्म अंतर की तुलना में अधिक गंभीर कार्यप्रणाली संबंधी चिंताएं दी होंगी।

इसके अलावा, जनसंख्या-आधारित, सार्वजनिक स्वास्थ्य अध्ययनों में, छोटे परिवर्तन अक्सर विजय होते हैं। एकमात्र कारण है कि हम कभी भी बड़े डेटाबेस का उपयोग करते हैं - जैसे कि इस अध्ययन में 1.5 मिलियन अवलोकन - एक प्रभाव को मापना है जो आपको सड़क पर चलते हुए चेहरे पर नहीं मारेगा, और फिर भी आबादी के पार होने पर सार्थक हो सकता है।

और समूहों के बीच अंतर की यह मात्रा अन्य प्रकार के स्वास्थ्य संबंधी प्रभावों के लिए एक सफलता के रूप में अंकित की गई है, जिसमें धूम्रपान हस्तक्षेप से लेकर चिकित्सा लाभार्थियों के बीच सभी कारण मृत्यु दर में कमी है जो लेखकों ने अपनी चर्चा में उल्लेख किया है। लेखकों ने व्यक्तिगत विश्लेषणात्मक मॉडल के आधार पर, 149 से 223 तक महिला चिकित्सकों के लिए एक एनएनटी के साथ आने वाले "इलाज के लिए आवश्यक संख्या" की गणना करके इस बिंदु को आकर्षित किया। यह गणना निश्चित रूप से थोड़ी जीभ-गाल थी, क्योंकि चिकित्सकों को रोगियों के लिए आसानी से एस्पिरिन के रूप में निर्धारित नहीं किया जाता है।

 

असली टेक-होम संदेश

जैसा कि यह खड़ा है, लिंग एक इलाज नहीं है। कोई आगामी आरसीटी नहीं है जिसमें डबल-ब्लाइंड फिजिशियन लिंग पुनर्मूल्यांकन सर्जरी शामिल है। इस प्रकार, नैदानिक ​​श्रेष्ठता के लिंग-विभाजित लड़ाई के रूप में तैयार किए गए इसके नैदानिक ​​निहितार्थों के बारे में बातचीत, अधिकतम रूप से विभाजनकारी होने के दौरान सहायक या संतोषजनक होने की संभावना नहीं है।

अध्ययन के बारे में सैकड़ों टिप्पणियों के माध्यम से, मैं इस बात से हैरान था कि किसी व्यक्ति की तत्काल घुटने की झटका की प्रतिक्रिया दवा में लिंग इक्विटी के बारे में उसके व्यापक रवैये से कैसे जुड़ी हुई लगती है: वे खुद को दवा में महिलाओं को कैसे देखते थे, पुरुष के साथ उनकी बातचीत और महिला सहकर्मियों, और चाहे या न मानें कि चिकित्सकों के बीच लिंग पूर्वाग्रह एक वास्तविक घटना है।

डॉक्टरों के बीच लिंग-आधारित मतभेदों को उजागर करने से, यह आश्चर्यजनक रूप से आश्चर्य की बात है कि अध्ययन के लेखकों ने चिकित्सक समुदाय से ही सबसे अधिक मुखरता से सामना किया। यहां लिंग की भड़काऊ क्षमता को कम नहीं किया जा सकता है। ध्यान दें कि भारी डॉक्टरों का सुझाव देने वाले येल का शोध सामान्य से कम प्रभावी हो सकता है, जो कि समान वजन वाले डॉक्टरों से नहीं मिलता था।

लेकिन हालांकि लिंग पूर्वाग्रह के बारे में एक अवलोकन अध्ययन के लिए उत्साह हो सकता है, और हालांकि लिंग पूर्वाग्रहों के बारे में विश्वास अध्ययन के बारे में प्रमुख चर्चा को आकार देने लगते थे, लेकिन मुझे लगता है कि कागज का वैज्ञानिक मूल्य एक अलग दिशा में है: एक जांच के रूप में हमारे नैदानिक ​​अभ्यास में सुधार करने के तरीके के बारे में हमें क्या लिंग अंतर बता सकते हैं।

 

बढ़ते वैयक्तिकरण का मार्ग प्रशस्त करना

लिंग और जैविक सेक्स को तेजी से स्वास्थ्य के महत्वपूर्ण निर्धारक के रूप में मान्यता दी जा रही है। लिंग और लिंग-संतुलित अनुसंधान NIH मानक है और कुछ पत्रिकाएं, जिनमें हमारी विशेषता शामिल है, की नीतियों में सेक्स या लिंग द्वारा अलग से रिपोर्ट किए जाने की आवश्यकता होती है, इन कारकों को स्वास्थ्य और नैदानिक ​​परिणामों पर पास-सार्वभौमिक प्रभाव को देखते हुए।

हम अब सवाल नहीं करते हैं कि बीमारी की अभिव्यक्ति से सब कुछ लिंग या लिंग-विशिष्ट अंतर मौजूद है (उदाहरण के लिए, पुरुषों बनाम महिलाओं में मायोकार्डियल रोधगलन प्रस्तुति) उपचार के जवाब में (जैसे, क्यूटी-लम्बी दवाओं से महिलाओं का अधिक जोखिम)।

एक-आकार-फिट-सभी दृष्टिकोण को अपनाने के बजाय, चिकित्सकों को प्रत्येक रोगी की प्रासंगिक विशेषताओं के आधार पर देखभाल करने की अपेक्षा की जाती है। आगे बढ़ते हुए, रोगी-विशिष्ट दृष्टिकोणों का विस्तार गुंजाइश और परिष्कार में होगा, जिसमें लिंग, जाति और उम्र के वर्गीकरण के साथ जीनोमिक प्रोफाइलिंग का तरीका होगा।

यह एक स्वाभाविक और सहज विकास है। यदि हम अपने रोगियों के बारे में अधिक जानते हैं और वे दुनिया के साथ कैसे बातचीत करते हैं, तो वह बेहतर देखभाल में कैसे बदल सकता है?

यह चिकित्सकों की विशेषताओं सहित पूरे चिकित्सीय मील के प्रभाव के लिए रोगी-विशिष्ट कारकों से एक छोटा संज्ञानात्मक हॉप है। जबकि हम केवल उन जटिल तरीकों को नापसंद करना शुरू कर रहे हैं जिनमें सेक्स और लिंग पर प्रभाव पड़ता है कि कोई व्यक्ति दुनिया के साथ कैसे बातचीत करता है और इसके निहितार्थ स्वास्थ्य पर पड़ सकते हैं, यह आसन्न रूप से प्रशंसनीय लगता है कि कुछ सेटिंग्स में और कुछ आबादी के लिए, कारक स्वास्थ्य सेवा से संबंधित हैं। प्रदाता लिंग सार्थक नैदानिक ​​अंतरों में अनुवाद कर सकता है।

JAMA इंटरनल मेडिसिन स्टडी ने कुछ सवालों के बारे में कई सवालों के लिए दरवाजा खोला है कि कुछ परिस्थितियों में चिकित्सक की विशेषताएं कैसे हो सकती हैं। क्या इसका मतलब यह है कि हम अधिमानतः भर्ती करने जा रहे हैं या महिलाओं को दवा में चुन सकते हैं या लिंग के कारण चिकित्सकों को विशिष्ट क्षेत्रों में धकेल सकते हैं? बिलकूल नही। लेकिन इसका मतलब यह हो सकता है कि हम आगे की देखभाल की विशेषताओं का पता लगाते हैं जो इस तरह की पढ़ाई में "महिला" और "पुरुष" प्रवृत्ति को दर्शाते हैं, और समझने लगते हैं कि वे रोगियों के लिए क्या मतलब है।

पूर्व अनुसंधान ने नैदानिक ​​अभ्यास में लिंग-आधारित मतभेदों का प्रदर्शन किया है, जिसमें महिला चिकित्सकों की अधिक साक्ष्य-आधारित नैदानिक ​​दिशानिर्देशों का पालन करना और स्वास्थ्य रोकथाम गतिविधियों पर चर्चा करना शामिल है। हो सकता है कि यह अध्ययन हमें यह पता लगाने के लिए प्रेरित करेगा कि सामान्य तौर पर महिलाएं, डिस्चार्ज होने पर बुजुर्ग रोगियों के लिए पर्याप्त घरेलू वातावरण का निर्माण करने के बारे में समझदार हैं।

हो सकता है कि महिलाएं अधिक समय बिताती हैं या अधिक विस्तार से संवाद करती हैं, औसतन, मामला प्रबंधकों और परिवारों के साथ और पहचानती है कि मरीज के दैनिक मनोभावों के पालन के बारे में क्या सोच है और वास्तव में क्या हो रहा है। शायद हम गहराई से खुदाई करेंगे और न केवल यह पता लगाएंगे कि महिलाएं और पुरुष अलग-अलग तरीके से क्या करते हैं, बल्कि क्यों - अनुभवों और बायोलॉजिकल वायरिंग के संयोजन से क्या अंतर होता है।

कोई यह नहीं सोचता है कि चिकित्सक की शुद्ध महिला-नेस कमरे में जादू की धूल लाती है जो मौत को मात देती है। कोई यह नहीं सोचता है कि पुरुष कभी भी उन चीजों को नहीं करते हैं जिन्हें कभी-कभी महिलाओं को मेज पर लाने के लिए सराहना की जाती है।

लेकिन यहां सीखे जाने वाले महत्वपूर्ण सबक हो सकते हैं कि एक दिन देखभाल के उपन्यास पहलुओं में स्थानांतरित किया जा सकता है जो सभी स्वास्थ्य देखभाल टीमों पर लागू किया जा सकता है। मैं सटीक एक ही बात कहूंगा, और एक ही नैदानिक ​​जिज्ञासा को लागू करें यदि अध्ययन ने प्रदर्शन किया कि बेहतर परिणाम पुरुषों के साथ जुड़े थे।

"महिलाएं ... बस बेहतर डॉक्टर बन सकती हैं, "ऑनलाइन पत्रिका क्वार्ट्ज डॉट कॉम में एक लेख में कहा गया है।

यह संदेश इस अध्ययन से जो मैंने लिया था, उससे पूरी तरह अलग है। शुक्र है कि कम ही लोग, जहाँ वे अध्ययन के लिए खड़े थे, इस पंक्ति को खरीदने के लिए ऐसा लगता था। हालांकि, यह विचार कि महिलाएं अलग तरीके से अभ्यास कर सकती हैं, कि ये अंतर उनके लिंग के अनुभवों से पैदा हो सकते हैं, और ये अनुभव, इसलिए, यह केवल सहन करने के लिए एक क्रॉस नहीं हो सकता है, बल्कि नैदानिक ​​चिकित्सा में एक संपत्ति आकर्षक और उत्थान है। दवा के बाहर पेशेवर सेटिंग्स में, टीमों की प्रभावशीलता और उत्पादकता को मजबूत करने के लिए लिंग विविधता देखी गई है।

हार्ड क्लिनिकल परिणामों के संदर्भ में "सफलता" को परिभाषित करना तत्वों के अनपैक करने की तात्कालिकता को बढ़ाता है विविधता इससे कोई फर्क नहीं पड़ता, और कई महिलाओं को चुनौतियों का संभावित पुन: प्रयास प्रदान करता है क्योंकि वे दवाओं में अपने करियर के माध्यम से प्रगति करते हैं।

एक अंतिम नोट: यह अध्ययन एक अखिल पुरुष टीम द्वारा आयोजित किया गया था। जैसे-जैसे सोशल मीडिया की चमक-दमक बढ़ती गई, मैं मदद नहीं कर सकता था, लेकिन आश्चर्यचकित हो सकता था: क्या एक महिला ने मीडिया आउटलेट्स के अध्ययन परिणामों को थोड़ा अलग तरीके से बताया होगा? हो सकता है कि एक महिला ने सामाजिक संदर्भ और अध्ययन प्राप्त करने वालों की भावनाओं को देखते हुए इसे थोड़ी और बारीकियों के साथ प्रस्तुत किया हो? क्या टीम की एक महिला ने व्यापक दर्शकों के लिए पेपर को अधिक स्वीकार्य बना दिया है?

शायद एक मेटा-स्तर पर, इस टुकड़े से सबक यह है कि सभी टीमों और सभी परिणामों को संतुलित लिंग प्रतिनिधित्व से लाभ होता है, उन तरीकों से जिन्हें हम केवल समझना शुरू कर चुके हैं।