कोविड रोगियों में इंटुबैषेण या मृत्यु को रोकने के लिए जागृत प्रवण स्थिति: द लैंसेट रेस्पिरेटरी मेडिसिन में अध्ययन
एक संक्षिप्त आलोचनात्मक मूल्यांकन द लैंसेट रेस्पिरेटरी मेडिसिन में एक लेख की समीक्षा करता है जिसने गंभीर COVID-19 के रोगियों में इंटुबैषेण या मृत्यु को रोकने के लिए जागृत प्रवण स्थिति की प्रभावशीलता की जांच की।
इंटुबैषेण या मृत्यु को रोकने के लिए जागृत स्थिति में कोविड रोगी, एक संक्षिप्त महत्वपूर्ण मूल्यांकन
यह संक्षिप्त महत्वपूर्ण मूल्यांकन द लैंसेट रेस्पिरेटरी मेडिसिन के एक लेख की पड़ताल करता है, जिसमें गंभीर COVID-19 के रोगियों में इंटुबैषेण या मृत्यु को रोकने के लिए जागृत प्रवण स्थिति की प्रभावकारिता का मूल्यांकन किया गया था।
इस मेटा-ट्रायल ने एक नए अध्ययन डिजाइन का उपयोग किया जिसने छह एक साथ राष्ट्रीय यादृच्छिक, नियंत्रित, ओपन-लेबल परीक्षणों के संयोजन की अनुमति दी।
COVID-19 महामारी की शुरुआत में, गैर-ट्यूबेटेड रोगियों में जागृत प्रवण स्थिति को तीव्र हाइपोक्सिमिक श्वसन विफलता वाले रोगियों के लिए एक लाभकारी हस्तक्षेप माना जाता था, लेकिन सैद्धांतिक लाभ निम्न-गुणवत्ता वाले साक्ष्य पर आधारित था।1
चिकित्सक इस चिंता के कारण कि इनवेसिव मैकेनिकल वेंटिलेशन एक सीमित संसाधन बन जाएगा और यह संबंधित नुकसान के साथ आता है, COVID-19 के रोगियों के लिए जागृत प्रवण स्थिति का प्रयास करने के लिए तैयार थे।
पहले के एक संक्षिप्त महत्वपूर्ण मूल्यांकन ने कैपुटो एट अल द्वारा अवलोकन संबंधी कोहोर्ट अध्ययन की समीक्षा की, जिसमें COVID-19.2 के कारण श्वसन विफलता वाले आपातकालीन विभाग के रोगियों के लिए जागृत प्रवण स्थिति के साथ बेहतर ऑक्सीजनेशन दिखाया गया।
लाभ दिखाने वाले समान गुणवत्ता वाले साक्ष्य के आईसीयू-आधारित अध्ययन भी हुए हैं।3
यह संक्षिप्त महत्वपूर्ण मूल्यांकन एहरमन एट अल के एक लेख की पड़ताल करता है, जिसका उद्देश्य गंभीर COVID-19.4 वाले रोगियों में इंटुबैषेण या मृत्यु को रोकने के लिए जागृत प्रवण स्थिति की प्रभावकारिता का मूल्यांकन करना है।
इस मेटा-ट्रायल ने एक नए अध्ययन डिजाइन का उपयोग करके COVID-19-प्रेरित तीव्र हाइपोक्सिमिक श्वसन विफलता की जांच की, जिसने छह एक साथ राष्ट्रीय यादृच्छिक, नियंत्रित, खुले-लेबल परीक्षणों के संयोजन की अनुमति दी।
कनाडा, फ्रांस, आयरलैंड, मैक्सिको, संयुक्त राज्य अमेरिका और स्पेन में परीक्षणों के जांचकर्ता व्यक्तिगत रोगी डेटा को एक प्राथमिकता के साथ संयोजित करने के लिए सहमत हुए, साथ ही साथ एक बहुराष्ट्रीय परीक्षण स्थापित करने की तार्किक बाधाओं से बचने के लिए, इस प्रकार संभावित डिजाइन और उच्च शक्ति के लाभों का उपयोग किया।
जांचकर्ता सहयोगात्मक रूप से डेटा की रिपोर्ट करने और चल रहे अंतरिम डेटा विश्लेषण का संचालन करने के लिए सहमत हुए और, यदि आवश्यक हो, तो प्रत्येक राष्ट्रीय परीक्षण में नामांकन समाप्त होने के बाद एक बार उपकरण खो गया।
इस मेटा-परीक्षण से पहले, गैर-सूक्ष्म रोगियों में जागृत प्रवण स्थिति के लाभों के बारे में परस्पर विरोधी निम्न-गुणवत्ता वाले साक्ष्य थे।
एक सवाल यह भी बना रहा कि क्या जाग्रत स्थिति के दौरान ऑक्सीजन में क्षणिक सुधार होने पर भी इंटुबैषेण में देरी करना हानिकारक था।
नामांकित रोगी हाइपोक्सिमिक श्वसन विफलता (Pao2/Fio2 300 मिमी Hg) वाले वयस्क थे, जो COVID-19 निमोनिया के कारण उच्च-प्रवाह नाक प्रवेशनी की आवश्यकता होती है। कुल मिलाकर, 1126 रोगियों को बहिष्करण मानदंड (जैसे, हेमोडायनामिक अस्थिरता, गर्भावस्था) के बाद यादृच्छिक किया गया था।
कुल ५६४ रोगियों को जागृत प्रवण स्थिति समूह को सौंपा गया था और ५५९ को मानक देखभाल के लिए सौंपा गया था
आयु, लिंग, बीएमआई, नैदानिक मापदंडों, स्थान और सहवर्ती रोगों के संबंध में दो समूह अच्छी तरह से संतुलित थे।
जागृत प्रवण स्थिति समूह के मरीजों को प्रवण स्थिति में "प्रत्येक दिन जितनी बार संभव हो उतनी देर तक और जितनी बार संभव हो" झूठ बोलने के लिए प्रोत्साहित किया गया था।
मानक देखभाल समूह में प्रवण स्थिति को प्रोटोकॉल उल्लंघन माना जाता था।
प्रत्येक राष्ट्र के जांचकर्ता इंटुबैषेण के लिए मानदंड में सामंजस्य स्थापित करने के लिए सहमत हुए: बिगड़ती श्वसन विफलता (श्वसन दर> 40 सांस/मिनट, श्वसन मांसपेशियों की थकान, पीएच <7.25 के साथ श्वसन एसिडोसिस, प्रचुर मात्रा में श्वासनली स्राव, Spo2 के साथ गंभीर हाइपोक्सिमिया <90% Fio2 0.8 के बावजूद) , हेमोडायनामिक अस्थिरता, या बिगड़ती मानसिक स्थिति।
28 दिनों (इंट्यूबेशन या मृत्यु) में उपचार विफलता के रूप में परिभाषित प्राथमिक परिणाम के साथ विभिन्न राष्ट्रीय परीक्षणों के परिणाम भी सुसंगत थे।
माध्यमिक परिणामों में इंटुबैषेण और मृत्यु अलग-अलग, साथ ही महत्वपूर्ण सुरक्षा-संबंधी घटनाएं शामिल थीं।
परिणामों से पता चला कि जागृत प्रवण स्थिति ने नामांकन के 28 दिनों के भीतर उपचार विफलता की घटनाओं को 46% से 40% तक कम कर दिया। प्राथमिक समग्र परिणाम इंटुबैषेण या मृत्यु था।
लाभ मुख्य रूप से इंटुबैषेण की रोकथाम में देखा गया था।
जागृत प्रवण स्थिति से गुजरने वाले प्रत्येक 14 रोगियों के लिए, एक इंटुबैषेण को रोका गया था
यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि अकेले मृत्यु दर काफी भिन्न नहीं थी, हालांकि नियंत्रण समूह (२१% बनाम २४%) में मौतों में वृद्धि की ओर थोड़ा रुझान था।
विशेष रूप से, प्रारंभिक ऑक्सीकरण आवश्यकताओं और प्राथमिक परिणाम पर प्रभाव के बीच कोई पता चला बातचीत नहीं थी, हालांकि अध्ययन इस सहसंबंध का मूल्यांकन करने के लिए नहीं था।
दिलचस्प बात यह है कि जिन रोगियों में जागने की स्थिति की दैनिक अवधि अधिक थी, उनमें खुराक-प्रतिक्रिया संबंध का प्रदर्शन करने वाले उपचार की सफलता की संभावना अधिक थी।
जिन लोगों को औसतन 8 घंटे से अधिक समय के लिए प्रवण किया गया था, उनमें विफलता दर केवल 17% थी, जबकि उन रोगियों में 48% विफलता दर थी, जो दिन में 8 घंटे से कम समय के लिए प्रवण थे।
प्रवण स्थिति की एक उच्च अवधि मुख्य रूप से मेक्सिको परीक्षण में स्थापित की गई थी और इस बिंदु पर परिकल्पना उत्पन्न कर रही है।
लेखकों को संदेह है कि लंबे समय तक पोजिशनिंग सत्रों के प्रति प्रतिबद्धता इन डेटा शो की तुलना में अधिक लाभ हो सकती है, लेकिन ध्यान दें कि इस प्रभाव को देखने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है।
हस्तक्षेप समूह के लिए प्रारंभिक प्रवण स्थिति सत्रों के दौरान ऑक्सीकरण सुधारों के साथ, शारीरिक प्रभावों को भी नोट किया गया था।
श्वसन दर में भी कमी आई।
लेखकों का सुझाव है कि, जैसा कि पहले सिद्ध किया गया है, लाभ कम वायुकोशीय शंट और स्व-प्रवृत्त फेफड़ों की चोट के साथ-साथ बेहतर भर्ती से आता है, लेकिन इसकी पुष्टि के लिए और अधिक अध्ययन की आवश्यकता है।
हस्तक्षेप सुरक्षित है, त्वचा के टूटने की समान दरों के साथ, उल्टी, और लाइन विस्थापन।
वेक प्रोन पोजिशनिंग के दौरान कार्डियक अरेस्ट नहीं हुआ और चूंकि इस अध्ययन में मृत्यु दर समान थी, इसलिए हस्तक्षेप से नुकसान का सुझाव देने के लिए कोई डेटा नहीं है।
लेखकों द्वारा उपयुक्त सीमाएँ नोट की गईं।
इस हस्तक्षेप के लिए नेत्रहीन चिकित्सकों के पास कोई रास्ता नहीं था, जो नैदानिक निर्णय लेने पर एक अनदेखी प्रभाव डाल सकता था।
लेखक इस संभावना को स्वीकार करते हैं कि, स्पष्ट इंटुबैषेण मानदंड के बावजूद, इलाज करने वाले चिकित्सकों के पास मानक देखभाल समूह में इंटुबैषेण के लिए कम सीमा हो सकती है।
लेखक यह भी नोट करते हैं कि मानक देखभाल समूह के 10% में एक प्रोटोकॉल उल्लंघन हुआ, जो जागृत प्रवण स्थिति के कम से कम एक सत्र से गुजरा।
यह केवल इरादा-से-उपचार विश्लेषण में हस्तक्षेप के लाभ को कम करके आंका जाएगा।
एहरमन एट अल स्पष्ट सबूत दिखाते हैं कि जागृत प्रवण स्थिति में रोगी-केंद्रित लाभ होता है।
उच्च प्रवाह नाक प्रवेशनी की आवश्यकता वाले COVID-19 निमोनिया से हाइपोक्सिमिक श्वसन विफलता वाले वयस्क रोगियों में इंटुबैषेण को रोकने के लिए जागृत प्रवण स्थिति फायदेमंद है।
जबकि रोगियों को इस हस्तक्षेप में सहयोग करने में सक्षम होना चाहिए, यह अध्ययन पुष्टि करता है कि प्रतिकूल प्रभाव कम हैं और यह उन रोगियों में मृत्यु दर में वृद्धि नहीं करता है जिन्हें अंततः इंटुबैषेण की आवश्यकता होती है।
संदर्भ
- स्कारविल्ली वी, ग्रासेली जी, कास्टाग्ना एल, एट अल। प्रोन पोजिशनिंग हाइपोक्सिमिक एक्यूट रेस्पिरेटरी फेल्योर के साथ अनायास सांस न लेने वाले मरीजों में ऑक्सीजनेशन में सुधार करता है: एक पूर्वव्यापी अध्ययन। जे क्रिट केयर। २०१५ दिसंबर;३०(६):१३९०-१३९४। https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2015/
- कैपुटो एनडी, स्ट्रायर आरजे, लेविटन आर। आपातकालीन विभाग में जागृत, गैर-इंटुबैटेड रोगियों में प्रारंभिक आत्म-प्रचार: COVID-19 महामारी के दौरान एकल ईडी का अनुभव। एकेड इमर्ज मेड। 2020 मई;27(5):375-378। https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
- प्रुडहोम ई, ट्रिगुई वाई, एल्हरर एक्स, एट अल। COVID-19 और तीव्र हाइपोक्सिमिक श्वसन विफलता के साथ गैर-संक्रमित रोगियों के श्वसन समर्थन पर प्रवण स्थिति का प्रभाव: एक पूर्वव्यापी मिलान कोहोर्ट अध्ययन। सीना। 2021 जुलाई;160(1):85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
- एहरमन एस, ली जे, इबारा-एस्ट्राडा एम, एट अल ; जागो प्रोन पोजिशनिंग मेटा-ट्रायल ग्रुप। COVID-19 तीव्र हाइपोक्सैमिक श्वसन विफलता के लिए जागृत प्रवण स्थिति: एक यादृच्छिक, नियंत्रित, बहुराष्ट्रीय, ओपन-लेबल मेटा-ट्रायल। लैंसेट रेस्पिर मेड। 2021 अगस्त 20;S2213-2600(21)00356-8। https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#
इसके अलावा पढ़ें:
श्वासनली इंटुबैषेण: रोगी के लिए कृत्रिम वायुमार्ग कब, कैसे और क्यों बनाया जाए
बाल रोगियों में एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण: सुप्राग्लॉटिक एयरवेज के लिए उपकरण
स्रोत:
रयान एन बार्निकल, एमडी, एमएसईडी / सोसाइटी ऑफ क्रिटिकल केयर मेडिसिन