Liječnik VS Paramedic: CPR, Tko je bolji?
Rezultati ove meta-analize pokazuju da je CPR koji vodi liječnik EMS povezan s poboljšanim stopama ROSC-a, hospitalizacijom i bolničkim iscjedakom u usporedbi s CPR-om koju vode paramedici u pacijentima OOHCA
Prije citiranja tih zaključaka smatramo da ovaj metanalizmi imaju nekoliko važnih ograničenja:
- Nema RCT-a (i vjerojatno nikada neće) o ovoj temi, tako da su uključene samo prospektivne i retrospektivne studije
- Unatoč velikom broju (126,000 bolesnika) 90% uključenih bolesnika dolazi iz dva velika studija iz Japana, a nije provedena nikakva analiza osjetljivosti, osim ovih dviju studija.
- Nema RCT znači pristranost odabira. Jedan primjer: EMS-osoblje liječnika hitnu imaju sposobnost proglasiti uzaludnom pokretanje CPR-a što je moglo utjecati na nazivnik "potencijalnih srčanih uhićenja" u smislu povoljnijih rezultata u ambulantnim vozilima liječnika s EMS-om.
- Geografska distribucija EMS sustava vrlo je varijabilna i često su pod utjecajem mnogih povijesnih čimbenika koji su svi mogli zbuniti rezultate ove meta-analize.
Unatoč značajnim ograničenjima, ovaj sustavni pregled pruža jedini dostupni dokaz učinkovitosti e bolničar nasuprot sustavu hitnih reakcija koji se temelji na liječniku EMS za prehospitalni zastoj srca.
Što bi EMS liječnici mogli pružiti izvan onoga što bolnički liječnici već pridonose?
-
Pokazano je da je zbog ograničenog broja invazivnih postupaka koje obavljaju EMS posade (poput upravljanja dišnim putevima, trahealne intubacije, itd.) Kod izvanbolničkih bolesnika, vrlo je teško dobiti ili održavati vještine za spašavanje života i liječnika prisutnost povećava invazivne postupke i isporuku lijekova.
-
Zabilježeno je da prisutnost liječnika tijekom CPR povećava usklađenost s smjernicama, što rezultira manjim vremenom zatvaranja tijekom CPR-a.
Utjecaj prisutnosti liječnika EMS na preživljavanje nakon izvanbolničke kardiopulmonalne reanimacije: sustavni pregled i meta-analiza
pozadina
Dokazi pokazuju da EMS-liječnik-vođeni kardiopulmonarna reanimacija (CPR) u izvanbolničkom srčani zastoj (OOHCA) može biti povezan s poboljšanim ishoda- ma, ali randomizirani kontrolirani pokusi nisu dostupni. Cilj ove meta-analize bio je utvrditi povezanost EMS-liječnik- protiv CPR kontroliran s pacijentima i opstanak nakon OOHCA.
Metode i rezultati
Studije koje su uspoređivale EMS-liječnik- protiv paramedikalno vođeni CPR u OOHCA objavljenoj do lipnja sustavno su pretraživali 2014 u bazama podataka MEDLINE, EMBASE i Cochrane. Sve studije bile su potrebne da sadrže podatke o preživljavanju. Izvršeni su podaci o značajkama studije, metodama i rezultatima preživljavanja. Model metode slučajnih učinaka korišten je za meta-analizu zbog visokog stupnja heterogenosti među studijama (I 2 = 44%). Povratak spontane cirkulacije [ROSC], preživljavanje do prijema u bolnicu i preživljavanje do otpusta iz bolnice bili su mjere ishoda.
Od 3,385 potencijalno prihvatljivih studija, 14 je udovoljilo kriterijima za uključivanje. U objedinjenoj analizi (n = 126,829), KPR pod vodstvom liječnika prema EMS-u povezan je sa značajno poboljšanim ishodima u usporedbi s KPR-om vođenim bolničarima: ROSC 36.2% (95% interval pouzdanosti [CI] 31.0 - 41.7%) naspram 23.4% ( 95% CI 18.5 - 29.2%) (omjer objedinjenih vjerojatnosti [ILI] 1.89, 95% CI 1.36 - 2.63, p <0.001); preživljavanje na prijemu u bolnicu 30.1% (95% CI 24.2 - 36.7%) naspram 19.2% (95% CI 12.7 - 28.1%) (skupljeno OR 1.78, 95% CI 0.97 - 3.28, p = 0.06); i preživljavanje do ispuštanja 15.1% (95% CI 14.6 - 15.7%) naspram 8.4% (95% CI 8.2 - 8.5%) (skupljeno OR 2.03, 95% CI 1.48 - 2.79, p <0.001).
Zaključci
Ovaj sustavni pregled ukazuje na to da je EMS-liječnički vođeni CPR u izvanbolničkom srčanom zastoju povezan s poboljšanim rezultatima preživljavanja.
ključne riječi:
Srčani zastoj; Kardiopulmonalna reanimacija; ishodi; Liječnici hitne medicinske pomoći; bolničari
pozadina
Konfiguracija optimalne službe hitne medicinske pomoći (EMS) i osoblja za izvanbolničku kardiopulmonalnu reanimaciju (CPR) su kontroverzni [1] -[3]. U nekoliko zemalja, liječnici EMS sastavni su dio timova prehospitalnih EMS-a i često se šalju u najteže slučajeve, uključujući srčani zastoj. Liječnici EMS-a prošli su posebnu obuku u hitnoj medicini koja često nadilazi sadašnje napredne standarde za podršku srčanom životu[1] -[7]. Unatoč intuitivnoj privlačnosti liječnika EMS-a koji vode izvanbolnički CPR, postoji samo ograničeni dokaz o utjecaju EMS-liječnika usmjerenih CPR na ishode nakon izvanbolničkog srčanog zastoja (OOHCA). Istraživanja koja uspoređuju učinak različitih EMS sustava (tj., EMS-liječnik-osoblje u odnosu na non-fizički (paramedik) -staffed sustavi) i njihovi učinci na opstanak u OOHCA bolesnika je poznato teško provesti i time su ograničeni [1] -[3]. Zanimljivo je da gotovo sve velike komparativne studije pokazuju pogodnost za preživljavanje povezanu s EMS-liječnikom usmjerenim CPR za OOHCA [2] -[5], [7].
Cilj ove studije bio je sažeti postojeći dokaz uspoređujući EMS-liječnički vođeni s CPMP i opstankom nakon OOHCA.
Metode
Željene stavke izvješćivanja za sustavne preglede i meta-analize (PRISMA) [8] i Meta-analiza opservacijskih studija u epidemiologiji (MOOSE) smjernicama [9] su pratili u ovoj meta-analizi.
Strategija pretraživanja
Izvršili smo literaturu s pristupom MEDLINE, EMBASE i Cochrane bazama podataka za studije objavljene do lipnja 2014 pomoću sljedećih pojmova za pretraživanje i ključnih riječi: PubMed: (srčani zastoj [mh] ILI ((srčana ili srčana) I Uhićenje ILI izvanbolnička bolnica [ili] liječnik * * ili ["liječnik"] [i] i ( ALS [tw] ILI napredna kartica * podrška * [tw] ILI napredna podrška srčanom životu [mh] Ili oporavak * [TW] ILI reanimacija [mh] ILI kardiopulmonalna reanimacija [mh]). Strategija pretraživanja temeljila se na kombinacijama pojmova medicinskog predmeta i tekstnih riječi te nije bila ograničena na određeni jezik ili godinu izdavanja. Pretražene su elektroničke baze podataka - Cochrane Database for Systematic Reviews i Central Register of Controlled Trials (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) i EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) I ručno pretraživanje časopisa, pregledavanje članaka i knjiga. Osim toga, ručno smo provjerili referentni popis svakog članka. Glavni fokus ove studije bio je na prospektivnim kliničkim ispitivanjima, a uključili smo i analizu retrospektivnih studija kohortskih promatranja.
Studija izbor
Budući da nisu dostupna nikakva randomizirana kontrolirana klinička ispitivanja, uključili smo u ovu meta-analizu sve prospektivne i retrospektivne studije opažene kohorte. Sljedeći kriteriji prihvatljivosti bili su potrebni za uključivanje: studije opažene kohorte; usporedba između EMS-liječnika i mentoralno vođen CPR; dostupni podaci o preživljavanju; odrasla populacija; i OOHCA. Članci su razmatrani ako su objavljeni na engleskom ili njemačkom jeziku. Za studiju Hagihara i sur. [10], odabrali smo samo skupinu podudarnom sklonosti da bi se smanjila pristranost odabira (n = Srčani zastoji liječeni 9231 EMS liječnikom u usporedbi sa srčanim zastojima koji su liječeni 9231-om i bolničarima.
Vađenje podataka
Informacije o veličini uzorka, izradi studija i svojstvima izdvojene su iz članaka kao i sa sljedećim podacima: bolesnici liječeni od strane liječnika EMS-a i bolničarki, bolesnika koji su dobili povratak spontane cirkulacije (ROSC), preživljavanja u bolnici, kao i 30-dan opstanak. Preživljavanje na ispuštanje u bolnicu bilo je primarna varijabla ishoda. Ako podaci o preživljavanju u bolnici nisu bili dostupni, primijenili smo ROSC i primanje u bolnicu kao primarni ishodi. Upotrijebili smo podatke o preživljavanju od 30-a ako podaci o preživljavanju i ispravi nisu bili dostupni.
Statistička analiza
Analizu smo izvršili pomoću softvera Comprehensive Meta-Analysis, verzija 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, SAD). Omjeri rizika i intervali pouzdanosti od 95% (CI) izračunati su (re) izračunati za svaku studiju i objediniti i model fiksnih učinaka i model slučajnih učinaka. Sveobuhvatni softver za meta-analizu koristi metodu inverzne varijance za studije vaganja. Međutim, mogu se odabrati i druge metode, poput Mantel – Haenszel. Rezultati u našoj metaanalizi nisu se razlikovali između pojedinih metoda. Heterogenost među studijama formalno je procijenio Q i I2 statistika. Ispitivanje pristranosti publikacije ispitano je Eggerovim regresijskim testom.
Rezultati
Pretraživanje literature identificiralo je publikacije 3153 koje su ispunjavale kriterije pretraživanja. Detaljna procjena sažetaka i punih članaka rezultirala je 14 studijama koje su ispunjavale kriterije uključivanja i isključivanja (Sl. 1, Tablica 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Kvaliteta uključenih studija bila je varijabilna, a heterogenost je visoka (I2 = 44%). Grafikon lijevaka uključenih studija pokazuje malu vjerojatnost pristranosti objave (dodatna datoteka 1: Slika S1). Ukupna veličina udruženog uzorka bila je bolesnika s 126,829 srčanog zastoja.
Tablica 1. Karakteristike uključenih studija s liječnicima i ne-liječnicima (paramedici) u izvanbolničkom CPR
U udruženoj analizi, KPR vođen liječnikom prema EMS-u povezan je sa značajno poboljšanim ishodima u usporedbi s KPR-om vođenim bolničarima. Skupna procjena ROSC-a za KPR pod vodstvom liječnika EMS-a bila je 36.2% (95% CI 31.0-41.7%), a za bolničare 23.4% (95% CI 18.5-29.2%) (omjer objedinjenih vjerojatnosti (OR) 1.89, 95% CI 1.36-2.63, p <0.001) (slika. 2a; Dodatna datoteka 1: Slika S2A). Skupna procijenjena stopa prijema u bolnicu za KPR pod vodstvom liječnika EMS-a iznosila je 30.1% (95% CI 24.2-36.7%), a za bolničare 19.2% (95% CI 12.7-28.1%) (skupljeno OR 1.78, 95 % CI 0.97–3.28, p = 0.06; Sl. 2b; Dodatna datoteka 1: Slika S2B). Skupna procijenjena stopa otpuštanja iz bolnice za KPR pod vodstvom liječnika prema EMS-u iznosila je 15.1% (95% CI 14.6-15.7%), a za bolničare 8.4% (95% CI 8.2-8.5%) (skupljeno OR 2.03, 95 % CI 1.48-2.79, p <0.001; Sl. 2c; Dodatna datoteka 1: Slika S2C).
Rasprava
Rezultati ove meta-analize pokazuju da je CPR vođen od strane liječnika EMS povezan s poboljšanim stopama ROSC-a, hospitalizacijom i bolničkim iscjedakom u usporedbi s CPR-om, kojeg vode paramedici u pacijentima OOHCA.
Ova meta-analiza je uključivala međunarodne studije 14 s udjelom uzorka od više od 126,000 bolesnika. Dvije studije iz Japana [10], [17] činili su gotovo 90% ukupne veličine uzorka i stoga su imali najveću težinu u metaanalizi. Budući da su pojedinačne studije bile uglavnom konzistentne u procjeni veličine učinka, nismo provodili analize osjetljivosti isključujući ove dvije studije.
Ova studija isključila je nekoliko studija koje su imale izvrsnu metodologiju, ali nisu izravno uspoređivale EMS-u pod vodstvom liječnika s CPR-om pod vodstvom bolničara, što može utjecati na njegovu generalizaciju. U nekoliko studija, liječnici hitne medicinske pomoći pružili su naprednu podršku životu, dok je bolničarima bilo dopušteno obavljanje osnovna životna podrška bez primjene lijekova za reanimaciju ili naprednog upravljanja dišnim putovima. S druge strane, većina zemalja koje imaju EMS sustav samo za bolničare dopuštaju bolničarima gotovo identičan opseg prehospitalne prakse u usporedbi s liječnicima hitne medicinske pomoći. Stoga je nejasno pokazuju li naši rezultati pretežno superiornost naprednog održavanja života u OOHCA nad osnovnim održavanjem života ili istinsku superiornost CPR-a pod vodstvom EMS-a. U multicentričnoj studiji Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS), Stiell i sur. [21] izravno je uspoređivao napredne s osnovnom životnom podrškom za OOHCA i nije pronašao nikakav pozitivan učinak napredne životne podrške paramedika na opstanak nakon OOHCA. Ovo bi se opažanje moglo tvrditi protiv prevladavajućeg učinka napredne životne podrške nad osnovnom životnom podrškom.
Ova meta-analiza ima nekoliko ograničenja. Prvo, meta-analize prikupljaju postojeće dokaze i stoga ovise o znanstvenoj kvaliteti uključenih studija. Tipično, meta-analize randomiziranih kontroliranih ispitivanja daju najjače i najsnažnije dokaze. U našoj studiji ne postoje randomizirani kontrolirani pokusi koji uspoređuju EMS-liječnika vođeni s paramedicno vođenim CPR-om i vjerojatno nikad neće, s obzirom na činjenicu da cijele države i zemlje djeluju na jednom EMS sustavu i sustavi za prebacivanje su vrlo skupe. Unatoč ne-slučajnoj prirodi studija uključenih u ovu meta-analizu [4], [5], [7], [10] -[20], dokazi koji favoriziraju EMS-liječnički vodič CPR za OOHCA čini se da su robusni budući da su gotovo sve studije pronađene slično pozitivan učinak preživljavanja. Drugo, odabir birača mogao je utjecati na pojedinačne rezultate studije. U nekim EMS sustavima, EMS-liječnik-osoblje ambulante svibanj nisu poslani na slučajeve OOHCA koji su uzaludni na temelju procjene hitne posade na sceni. Alternativno, liječnici EMS možda su na sceni utvrdili da početak CPR nije prikladan, što bi moglo utjecati na nazivnik "potencijalnih srčanih uhićenja". To bi ograničilo EMS-liječnički vodič CPR u OOHCA slučajeva s većom vjerojatnosti uspješne reanimacije. Treće, zemljopisna distribucija EMS sustava je vrlo promjenjiva i često su pod utjecajem mnogih povijesnih čimbenika koji su svi mogli zbuniti rezultate ove meta-analize.
Ako su rezultati ove meta-analize istiniti - to jest, EMS-liječnik-vođeni CPR osigurava preživljavanje u OOHCA-u preko paramedikalno vođenog CPR-a - što može biti uzrok? Što bi EMS liječnici mogli pružiti izvan onoga što bolnički liječnici već pridonose? Prvo, pokazano je da je zbog ograničenog broja invazivnih postupaka koje obavljaju EMS posade (poput upravljanja dišnim putevima, trahealne intubacije, itd.) Kod izvanbolničkih bolesnika, vrlo je teško dobiti ili održavati vještine za spašavanje života [22] -[25]. Primjerice, čak i nakon 150 pokušaja intubiranja dušnika u elektivnih kirurških bolesnika u optimalnim uvjetima u operacijskoj sali, uspješnost je samo 95% [26]. U okruženju izvan bolnice, međutim, uvjeti su općenito teži, što dovodi do većeg izazova prehospitalnog menadžmenta dišnih puteva [27], [28]. S druge strane, liječnici EMS često su anesteziolozi koji održavaju vježbe dišnih putova u operacijskoj sali, dok rade samo u medicini EMS-a. Drugo, prisutnost liječnika tijekom CPR je izvijestila da povećava usklađenost s smjernicama, što je rezultiralo manje vremena za vrijeme CPR-a [11].
Randomizirano kontrolirano ispitivanje uspoređujući EMS-liječnika s vodičem prema paramedikalno vođen CPR neće biti moguće zbog mnogih razloga. Stoga, unatoč značajnim ograničenjima koja se lako priznaju, ovaj sustavni pregled pruža samo dostupne dokaze o učinkovitosti bolničkog liječnika u usporedbi s EMS-liječnikom koji se temelji na hitnoj intervenciji za preuranjeno srčano zaustavljanje. Možda postoje mogućnosti za prirodne eksperimente kada se EMS sustavi mijenjaju od medicinskih medicinara do liječnika EMS ili obrnuto. Dodatne analize pomoću velikih registracijskih podataka mogu pomoći u razjašnjavanju ove teme u budućnosti.
Zaključci
Ukratko, rezultati ove meta-analize upućuju na to da je CPR koji vodi liječnik EMS povezan s poboljšanim preživljavanjem u usporedbi s CPR-om usmjerenim na pacijentice u pacijenata s OOHCA.
Kratice
CI: Interval povjerenja
CPR: Kardiopulmonalna reanimacija
EMS: Hitna medicinska služba
MOOSE: Meta-analiza opservacijskih studija u epidemiologiji
OOHCA: izvanbolnički srčani zastoj
ILI: omjer vjerojatnosti
PRISMA: Željena stavka izvještavanja za sustavne preglede i meta-analize
ROSC: Povrat spontane cirkulacije
Suprotstavljenih interesa
Svi autori izjavljuju da nema sukoba interesa povezanih s temom ovog rukopisa.
Doprinosi autora
BWB, MB, JK i PN bili su odgovorni za dizajn studija, prikupljanje podataka i izradu rukopisa. PN je bio odgovoran za statističku analizu. Svi autori pridonijeli su konceptu studija, interpretaciji ključnih podataka i pripremi i reviziji rukopisa. Svi autori čitali su i odobrili konačni rukopis.