Tourniquet ed accesso intraosseo. In caso di emorragia massiva il controllo tempestivo del sanguinamento e l'immediato reperimento di un accesso vascolare possono fare la differenza tra la vita e la morte della persona.

 

Autori: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner
SSD 118 Trst - Dipartimento ad attività integrata di Hitno, Urgenza ed Accettazione - Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina.

Il Sistema 118 di Trieste ha deciso di assegnare a tutte le ambulanze di soccorso avanzato il dispositivo di accesso intraosseo EZ-IO® e formare il proprio personale sanitario alla gestione dell'emorragie massive giunzionali e degli arti aderendo alla campagna “Stop the bleed”, promossa dall'American College of Surgeon ed importata in Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma.

 

Masivno krvarenje e Tourniquet

Ogni anno a livello mondiale il trauma è responsabile di una consistentte percentuale di mortalità della popolazione.

Svjetska zdravstvena organizacija stimulirala je 2012. godinu smrtno stradavši 5,1 milion osoba, dijelom od 9,2% umanjenja za livello mondiale (tasso di mortalità pari a 83 cassi ogni 100.000 abitanti).

50% osoba će prevariti aveva un'età compresa tra i 15 e 44 anni, con una mortalità maschile doppia rispetto quella femminile (1).

In Italia il trauma è responabile del 5% delle morti complessive yeare (2) corrispondenti cca 18.000 decessi, di cui 7000 causati da incidenti stradali, 4000 da infortuni domestici, 1300 da informuni sul lavoro e 5000 per atti di delinquenza / o autolesione; è la causa inoltre di oltre 1 milion di ricoveri ospedalieri pari oko 10% dei ricoveri godišnje godišnje (3).

Indipendentemente dal meccanismo del trauma, lo shock emorragico rappresenta la seconda causa di morte dopo le lesioni al system nervoso centrale.

L 'hemoragija Odgovara za 30-40% smrtnog ishoda po traumi u ambicioznom stanju ili 33-56% za provjeru u vanzemaljskom ekstraospedaliru (4).

Il trattamento dell'emoragia è tanto più efficace quanto più precocemente avviene rispetto l'evento lesivo.

La perdita severa di sangue può portare rapidamente al cosiddetto „traumatična trijada smrti“ o „trijadi letale“: ipotermija, koagulopatija i acidozi metabolizma.

L'emorragia massiva diminuisce il trasporto di ossigeno e può causare ipotermia con conseguente alterazione della cascata coagulativa.

U assenza di ossigeno e dei nutrienti normalmente trasportati dal sangue (ipoperfusione), le cellule passano a metabolismo anaerobio, causando il rilascio in circolo di acido lattico, corpi chetonici i drugi sastojci kiseline che abbassano il pH sanguigno provocando acidosi metabolica.

L'aumento dell'acidità danneggia tessuti ed organi del corpo e può ridurre la performance miocardicapromettendo maggiormente il trasporto di ossigeno.

 

 

Tourniquet accesso intraosseo: l'utilizzo nelle manovre salvavita

Dai conflitti occorsi in Iraq e Afganistan abbiamo appreso che l'utilizzo immediato di podveza e bendaggi emostatici sono delle essenziali manovre salvavita.

Questa tematica je država odobrila Odbor za brigu o taktičkoj borbenosti (C-TCCC) dell'esercito americano, in risposta all'aumento preoccupante delle emorragie esterne, nei conflitti in Medio Oriente, provocate dall'uso consistente di ordigni esplosi .

L'implementazione delle linee guida TCCC je odredio una significativa riduzione del numero di morti da emorragia alle estremità (5).

Dall'esperienza maturata livello militare, pitanje metodologije di trattamento hanno iniziato a diffondersi anche in ambito civile, soprattutto seguito di attentati terroristici come quello avvenuto durante la Maratona di Boston nel 2013 (6).

Azioni tempestive per il controllo delle emoragie da parte dei primi soccorritori, inclusi gli astanti, possono costituire un punto cruciale nella riduzione delle morti prevenibili (7).

Negli Stati Uniti una delle strategie che si è dimostrata efficace nel ridurre la mortalità da emorragia massiva è stata quella di dotare di dispositivi di controllo delle emorragie con relativa formazione, sia il personale sanitario sia i “first responders” ( poliziotti e vatrogasci) (8).

Nei servizi di emergenza medica in ambito civile il bendaggio compressivo utilizzato nelle emorragie mass risulta spesso inadeguato, efficace solo quando viene effettuata una compressionione manuale diretta che non è semper possible garancija in caso di feriti multipli o maxi emergenze.

Il tourniquet ha un unico scopo: prevenire lo shock emorragico ed il dissanguamento da emorragia degli arti.

E'stato scientificamente dimostrato come la sua applicazione sia indubbiamente salvavita. Pazienti che vanno incontro a shock ipovolemico traumatico, hanno statisticamente una prognosi severa con scarse percentuali di sopravvivenza.

Le evidenze raccolte in ambito militare hanno dimostrato che i feriti a cui è stato applyato un tourniquet prima dell'insorgenza dello shock ipovolemico hanno un tasso di sopravvivenza del 90%, rispetto al 20% quando il tourniquet è stato applyato dopo i primi sint (9).

L'utilizzo precoce del toruniquet riduce la needità di reintegro volemico con cristalloidi in ambiente extraospedaliero (emodiluizione, ipotermia) e di emoderivati ​​in ambiente ospedaliero (coagulopatie), evitando di peggiorare ulteriormente 10 fattori coinvolti nella.

Durante il conflitto u Vijetnamu ima 9% delle morti è stato causato da dissanguamento, mentre nei conflitti odierni si è ridotto al 2% grazie alla formazione sull'uso tourniquet e la sua capillare diffusione.

Tasso di sopravvivenza tra i soldati trattati con tourniquet vs quelli in cui non è stato applyato è 87% vs. 0% (9).

L'analisi u 6 studijskih internacionalnih studija izveli su se na 19% manjeg broja kovanica.

Queste amputazioni probabilmente sono state causate dalla vasta entità delle lesioni primarie e non descritte come compianze secondarie all'utilizzo del tourniquet (11).

U odgovarajućem studiju in ambito militare è emerso che il tasso di услоžen dovute all'uso del tourniquet variava tra 0,2% (12) e 1,7% (9).

Altri studi hanno evidenziato un'assenza di complizioni di tourniquet rimasti in sede tra le 3 e 4 ore (13,14).

Le 6 ore sono obzirno il limite massimo per la sopravvivenza dell'arto (15).

Kampanja "Stop the Bleed" je statista koja promovira status saveznika za grupu di lavoro tra varie agenzie indetto iz Odjela za nacionalnu sigurnost del "Staff Security Councill Staff" iz Casa Bianca, con l'obiettivo di costituire resilienza tra la popolazione aumentando la consapevolezza riguardo le azioni basilari per fermare emorragie pericolose per la vita causate sia da eventi slučajnosti della vita di tutti i giorni sia da eventi katastrofe di tipo naturale o terroristica.

Tra i principali promotori di questa campagna vi sono il “Committee on Trauma” američkog koledža kirurga e l'Hartford Consensus.

Il sanguinamento non controllato je razmatranje prima causa di morte prevenibile da trauma.

Caposaldo del tempestivo intervento è l'utilizzo di astanti come primi soccorritori per gestire l'emorragia massiva fino all'arrivo del soccorso professionale, appurato che l'intervento e efficace entro i primi 5-10 minuta.

Il personale sanitario del sistema 118 Trst je delimičan korzo „Stop the Bleed“, uvoz u Italiji iz Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma, sa uniformom i izveštajima o suportivnom korištenju korreta na turneji, attualmente in dotaz su tutti i mezzi di soccorso della Provincia ..

L'accesso intraosseo

U ambito preospedaliero risulta spesso fondamentale garantira rapidamente un accesso vascolare, ma il suo posizionamento risulta spesso problematico (16,17).

Lo standard rimane l 'accesso venoso periferico, ma in caso dipromissione delle funzioni vitali, il suo reperimento può essere difficile o richiedere troppo tempo.

Fattori ambientali quali scarsa illuminazione, spazi limitati ,fficoltà nell'accesso al paziente o fattori Clinici quali vasocostrizione periferica nel paziente in shock in ipotermico, scarso patrimonio venoso dovuto a terapia endovenosa o obesitosoosoreosooso desenteonoosondo persoferosoosoosooso de l'osontosooso.

Vittime di traumi con dinamica maggiore, areresti cardiac ili sepsi potrebbero richiedere un accesso vascolare immediato.

Nel paziente pediatrico, l'ottenimento di un accesso vascolare può essere tecnicamente difficile (18).

Il tasso di successo nel posizionamento dell'accesso venoso periferico al primo tentativo in ambito extraospedaliero è del 74% (19,20) e postići 50% u caso di arresto cardiaco (20).

Nei pazienti in shock emorragico sono richiesti, u medijima, 20 minuta po ottenere un acceso venoso periferico (21).

La valida alternativa all'accesso venoso periferico è l'accesso intraosseo: esso viene ottenuto con tempistiche molto più rapide rispetto al reperimento della vena periferica (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22).

In ambito intraospedaliero in pazienti in ACR con vene periferiche non reperibili, l'accesso intraosseo ha dimostrato un maggior tasso di successo in minor tempo rispetto al posizionamento del HVS (85% vs 60% ; 2 min naspram 8 min) (23), inoltre la procedure non richiede l'interruzione delle compressioni toraciche e di conseguenza potrebbe migliorare la sopravvivenza del paziente (24).

Anche EuropeanResucitationC Council raccomanda l'accesso intraosseo come valida alternativa in caso di mancato reperimento della vena periferica nel paziente adulto (25) e come prima scelta nel paziente pediatrico (26).

Dio koji će trajati do aprila 2019. godine pristupiti intraosseo EZ-IO® je operativno rješenje za operativno subutiranje ambulante di soccorso avanzato del sistema 118 di ASUITS, previa formazione degli infermieri i divulgazione di procedure operative, precedentemente solo l'automedica ne era dotata.

La diffusione del presidio a tutte le ambulanze permette di garantire rapidamente un accesso vascolare, ridurre le tempistiche di trattamento e aumentare ulteriormente la qualità delle prestazioni rivolte ai cittadini.

Diversi studi hanno dimostrato che EZ-IO® je efikasnost sistema za reperimento dell'accesso intraosseo: il tasso di successo complessivo è molto alto (99,6% 27; 98,8% 28; 90% 29) dolazi anche quello relativo al posizionamento con successo al primo tentativo (85,9% 27; 94% 28; 85% 23) ed è caratterizzato da una curva di apprendimento molto rapida (29).

L'accesso intraosseo risulta equivalente all'accesso venoso periferico in endini di farmacocinetica ed efficacia Clinica (30) ed il tasso di komplikacija è inferiore all'1% (24).

 

Tourniquet e accesso intraosseo, prikaz slučaja

Alle 18.35 il system 118 Trieste veniva attivato dalla Sala Operativa Regionale Emergenza Sanitaria FVG per rispondere ad un šifra žuta traumatico a domicilio.

Sve 18.44 l'ambulanza giungeva sul posto e l'equipaggio veniva accompagnato dai parenti dalla paziente che si trovava in bagno.

Donna obesa od 70 godina, seduta sul water e riversa all'indietro incosciente (GCS 7 E 1 V2 M 4), con respiro russante, pallida, diaforetica, polso carotideo appena percepibile, tempo di refill capillare > 4 sekunde.

Ai piedi dell'assistita era predstavlja una vasta chiazza di sangue; agli arti inferiori erano evidenti ulcere vascolari e, intorno al polpaccio dx, era avvolto un asciugamano, anch'esso imbibito di sangue.

Sva 18.46 veniva richiesta l'automedica in codice rosso e mobilitati i Vigili del Fuoco per supporto nel trasporto della persona assistita, uzimajući u obzir stato ponderale e lo spazio ristretto in cui si trovava.

Rimosso l'asciugamano veniva individuata un'emorragia da probabile rottura vascolare in sede di ulcuscruris, localizzata nella parte posteriore del polpaccio.

Vista je garancija neučinkovitog kompresije usmjeravanja i odvođenja operativnog skupa priča, venava neposrednog pozicioniranja na Combat Application Touriniquet (CAT), interrompendovanja emoragije i natjecanja koja nisu pojedinačno prilagođena većim žarištima.

Veniva iperesteso je aplicirao O2 s FiO2 100% sa scomparsa del respiro russante.

Uzmite u obzir šok i udarce, risultava impossibile reperire un accesso venoso periferico, per cui, dopo il primo tentativo, veniva posizionato un accesso intraosseo in sede omerale destra con system EZ-IO® con ago da 45mm.

Il corretto posizionamento dell'accesso veniva confermato da: stabilità dell'ago, aspirazione di sangue sieroso e Facilità di infusone del push di 10 ml SF. Veniva iniziata infuzija otopine Fisiologica 500 ml sa spremi-sacca ed immobilizzato l'arto con una mitella.

Al posizionamento del monitoraggio ECG risultava una FC di 80 ritmica, PA ed SpO2 non rilevabili.

Ako procedeva quindi ad eseguire una medicazione compressiva sul punto di sanguinamento.

Da una rapida raccolta anamnestica la paziente risultava essere affetta da ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, dislipidemia, OSAS in CPAP notturna, fibrillazione atriale u TAO.

Risultava inoltre essere seguita dalla Chirurgia Plastica e dalle Malattie Infettive per ulcere arti inferiori con dermoipodermite da MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa ed in terapia con: tapazole 5mg ore 8, bisoprololo 1,25mg h 8, diltiazem 60mg, diltiazem 8mg, diltiazem XNUMXmg, diltiazem XNUMXmg, diltiazem ore, XNUMX mg mg coumadin secondo INR.

Sve rude 18.55 giungeva sul posto l'automedica.

La paziente si prezentatava s GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% s FiO2 100%.

Veniva somministrato acido tranexamico 1000 mg EV.

Con l'aiuto dei Vigili del Fuoco je postupak koji se pokreće putem mobilizzazione con sedia portantina i sukcesije u barela.

U ambulanci la paziente si predstavljena sa GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r e SpO2 98% s FiO2 100%.

L'accesso intraosseo omerale uništava risultava essersi dislocato durante le fasi di mobilizzazione, per cui veniva neposrednom pozicijom con successo un altro accesso intraosseo in sede omerale sinistra e continuata l'infusione di liquidi.

Visto il miglioramento dei parametri vitali su procedeva terapijske analgetike u koncentraciji od 0,1 mg venske infuzije u ukupno 500 ml fiziološke otopine i 200 ml di Ringeracetato.

Sva 19.25 l'ambulanza, con il medico a bordo, partiva in codice rosso verso il Pronto Soccorso di Cattinara.

Venivano allertati chirurgo, rianimazione e banca del sangue. L'ambulanza stiže u PS sve ore 19.30.

Dalja primo emocromo risultava: emoglobina 5 g / dL, globuli rossi 2.27 x 103 μL, ematocrito 16,8%, mentre per quanto riguarda la coagulazione: INR 3.55, secondi 42,3, omjer 3,74.

La paziente veniva ricoverata u medicini d'urgenza e sottoposta ad emotrasfusioni za ukupno 7 koncentracija emazijskog koncentrata i ciclo antibiotic con dabavancina e cefepime.

PO ODOBRENJU: 

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BIBLIOGRAFIJA PO ILI TEMA DI TOURNIQUET ED ACCESSO INTRAOSSEO:

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