Pafwa li vo mande si bagay nou tande, wè ak santi yo byen jan nou te panse yo. Doktè Alan Garner gen yon gade nan sans ou lè ou antre nan pwatrin lan epi mande si li nan tout dwat devan jan nou renmen panse?

Ann kòmanse pòs sa a lè nou di byen bonè ke sa a se sou blesi nan pwatrin. Si se pa sa ou te panse lè sa a lè pou gade yon lòt kote.

Ki sa mwen vle diskite sou dyagnostik klinik la nan pneumotoraks tansyon nan jaden an. Rezon pou diskisyon an se ke mwen kwè ke li se yon fason sou-dyagnostike. Lè m 'te travay nan UK a 6 ane de sa li te sanble tansyon yo te dyagnostike souvan ak rezon ki fè yo bay se te son an jan yo vyole pleura a ak forceps yo. Kòm pasyan an te presyon pozitif ayere nan moman an Lè sa a, son an dwe te lè kouri soti nan espas la pleural kòm presyon entrathoracic yo te pozitif nan tout sik la respiratwa dwa?

Sonje kijan nou pa ka konte sou son ki enplike nan egzamen klinik nan anviwònman prelopital la paske yo twò enfidèl? Ebyen yo te di m sa a te toujou dwat. 'Toujou' se yon gwo mo nan medikaman

Mwen okouran tou de omwen yon ka kote yon pasyan ki gen yon sèl blesi epigastric ak zam ki soti nan yon zam vitès ki ba te entibasyon ak answit torakostomi dwèt bilateral. Kòmantè a nan epòk la se ke doktè pre-lopital la, ki san dout te antre nan tout bagay an bon fwa, te deklare ke nan moman torakostomi yo yo te jwenn yon nemotoraks sou yon bò ak yon tansyon sou lòt la.

Sepandan sou D 'ak operasyon pwojektil la tounen tou dwat nan pankreyas la ak okenn kote tou pre ni emithorax oswa dyafram nan. Vreman vre, sèl blesi yo idantifye nan nenpòt pati nan pwatrin lan se blesi yo thoracostomy tèt yo. Yon fwa ankò yon pasyan entubated se konsa presyon an entrathoracic dwe te pozitif dwa? Si poumon an te santi desann Lè sa a, li te dwe yon nemotoraks? Men, si te gen yon son sou vyole pleura li dwe te yon tansyon?

Klèman nan dezyèm ka a siy yo te twonpe donk sa k ap pase isit la? Ann mete sou kote pou yon segond defi yo nan premye dyagnostik la nan pneumotoraks epi konsantre sou santi a ak dwèt la ak son an nan zòrèy yo. Èske li ta ka ke kèk nan prèv nou te mennen nan kwè di nou ap fè fas ak yon nemotoraks ka twonpe klinisyen ki gen eksperyans, ki byen antrene?

Plonje nan

Petèt mwen te fè kèk plis drenaj pwatrin pase pifò. An pati sa a se akòz plis pase 20 ane nan espas pre-lopital la men mwen pwobableman te fè menm plis lè mwen te yon rejistrè 25 ane de sa. Mwen te pase 6 mwa k ap travay pou yon koup nan doktè respiratwa epi mwen mete anpil drenaj (sitou pou efuzyon malfezan) nan pasyan ki sètènman pa t 'gen yon nemothorax anvan mwen te kòmanse. Li te komen yo tande yon bri kòm pleura a te vyole kòm lè a kouri pous Men, sa a nan kou te nan pasyan yo vantilasyon espontaneman e ke se diferan dwa?

Li evidan nou bezwen tounen nan fizyoloji a pou wè ki sa ki kondwi mouvman lè a swa nan oswa soti nan twou a nou te fè pou detèmine si son an n ap tande a se lè ki antre, oswa lè ki soti.

Retounen nan Prensip Fondamantal nan

Presyon transpulmonè se gradyan presyon ki kondwi vantilasyon nòmal. Li se diferans ki genyen ant presyon alveolè ak nan presyon intrapleural nan poumon.

P_tp = P_alv - P_ip. Kote P_tp se presyon transpulmonè, P_alv se presyon alveolè, ak P_ip se presyon intrapleural.

(Si ou ta renmen yon ti kras plis sou sa a ekselan Life in the Fast Lane gen yon ti jan sou presyon transpulmonè isit la.)

Epitou li sanble ke ou ka jwenn yon aperçu google nan liv klasik John West la sou fizyoloji respiratwa. Pran yon ti moman pou ale epi jwi Figi 4-9 nan paj 59. 

Ou ka wè nan panèl B (mwen te vle di li, ale epi gade) ke presyon intrapleural varye ant apeprè -5 ak -8 cmH.₂O nan nivo mitan-poumon pandan respirasyon nòmal. Li toujou negatif e sa se akòz rkul elastik nan poumon ki te opoze pa miray pwatrin lan. Li mwens negatif nan rejyon depandan yo nan poumon (diminye gwosè alveolè) ak plis negatif nan apex la (ogmante gwosè alveolè).

Ann ajoute lè

Nan sitiyasyon an nan yon ti pneumothorax lè a nan espas la pleural fè presyon entrapleural la mwens negatif ak diferans lan presyon kondwi pou vantilasyon Se poutèt sa redwi. Si pneumothorax a konplètman ouvè nan lè a tankou ak yon blesi thoracostomy louvri presyon entrapleural la egal a presyon atmosferik, rkul elastik nan poumon an lakòz efondreman konplè ak vantilasyon pa ekspansyon pwatrin se enposib - presyon pozitif Airway yo dwe aplike.

Se pa sitiyasyon pneumotoraks la ki konsène m patikilyèman. Si yo ipoksik oswa ipotansif ak pasyan an gen yon nemotoraks pwatrin lan ta dwe dekonprese - yon konplè pa gen okenn brainer. Kesyon an se poukisa bon klinisyen yo dekonpresyon pwatrin nòmal yo epi yo panse ke te gen yon nemotoraks oswa menm yon tansyon lè pa t '? Èske fizyoloji a mennen nou la?

Pasyan Youn

Premyèman, ann konsidere pasyan ki pa entube ak respirasyon nòmal epi ki pa gen nemotoraks. Sa a se sitiyasyon an ak pasyan yo ki gen effusions malfezan mwen te mete drenaj nan ane de sa. Isit la presyon alveolè a pa janm plis pase yon cmH₂O oswa de pozitif oswa negatif. Presyon intrapleural la sepandan se -5 a -8 cmH₂O. Se poutèt sa, li pa gen pwoblèm ki faz nan respirasyon ou vyole pleura a, gradyan presyon ant espas pleural la ak atmosfè a negatif epi lè a pral kouri antre.

Gradyan an pi gwo nan enspirasyon lè presyon alveolè negatif (ak Se poutèt sa presyon total la se alantou -8 cmH₂O) ak mwens negatif pandan ekspirasyon lè li plis tankou -5 cmH₂O. Li se sepandan toujou negatif. Li pa gen pwoblèm ki pati nan sik respiratwa a ou vyole plèvr la, lè a pral koule nan espas plèv la ak rkul elastik nan poumon an ap kondui li tonbe. Si ou tande yon bri jan mwen te fè souvan, li se lè kouri nan, blese nan pwatrin souse klasik. Yon iatrogenic.

Pasyan De

Mwen pa panse ke nenpòt moun ta gen yon pwoblèm ak bagay sa yo jiskaprezan. Se konsa, ann ale nan pasyan an entube ki pa gen yon nemotoraks. Mwen pral asime isit la ke pa gen anpil rezistans nan chemen pou respire nan pasyan chòk nou an (sa ki pa vle di yo pa gen kache maladi obstriktif poumon, anafilaktik nan dwòg endiksyon ou te bay yo oswa yon boul ki chita nan yon gwo bwonch. /ETT) kòm li fè diskisyon an yon ti jan pi fasil yo asime ke rezistans se minim (initil dapre Daleks yo) ak presyon an w ap wè sou kalib vantilasyon ou a se lajman transmèt dirèkteman nan alveoli yo.

Gade nan ekwasyon presyon transpulmonè nou an, sof si presyon nan Airway ak pakonsekan presyon alveolè pi wo pase apeprè 5 cmH.₂O Lè sa a, gradyan an nan moman ou louvri pleura a vle di lè a pral antre nan kavite pleural la. (Si yo gen siyifikatif rezistans Airway sa a ta ka rive ak pi wo presyon Airway).

Jis gen yon glob je rapid nan tablo presyon tan sa a nan yon volim estanda vantilatè sikile ki pa gen okenn PEEP (ak yon sak pwòp tèt ou-gonfle pral bay yon tras menm jan an menm si plis varyab). Apre sa, mwen fè espre pa gen okenn PEEP nan tablo sa a. PEEP pa gen anpil chans pou premye bagay nou rive jwenn nan pasyan chòk ipotansif nou fèk entube kote nou gen enkyetid sou posiblite pou yon nemotoraks.

Avèk poumon nòmal presyon pik la isit la se pwobableman apeprè 20 cmH₂O. Ki pwopòsyon nan sik respiratwa total la se presyon nan Airway (e pakonsekan presyon alveolatè a nan pasyan nou an ki gen rezistans nan Airway ki ba) ki gen anpil chans pou pi ba pase 5 cmH₂O? Si ti vantilatè pre-lopital ou a gen yon rapò apeprè 1:2 I:E tankou pifò fè, repons lan se pi fò nan li.

Nan lòt mo sof si ou gen PEEP nan omwen 5 cmH₂O menm nan pasyan entubate ou a presyon transpulmonè negatif pou yon bon mwatye nan sik respiratwa a. Pandan omwen mwatye sik respiratwa a, si w tande yon bri pandan w ap vyole pleura w ap tande lè w ap kouri. NAN.

Recul elastik nan poumon an se rezon ki fè ou santi poumon an te tonbe nan moman ou rale forceps la epi mete dwèt ou nan sof si ou gen kèk PEEP nan jwe.

Koulye a, mwen pa di pa janm gen yon tan lè lè a pa t ap kouri antre. Mwen pa panse anpil nan mo "toujou" nan medikaman, sonje? Mwen jis sijere ke sa nou konnen nan fizyoloji ta diskite ke gen omwen yon pwopòsyon solid nan tan an kote gradyan presyon transpulmonè sa a negatif lè ou vyole pleura a, ki vle di ke gen chans pou yo gen yon bon pwopòsyon nan ka kote. "sèten" siy klinik sa yo vin mwens serye.

Pou yon demonstrasyon sa a ak manman an nan tout thoracotomies louvri (nan yon kadav) tcheke deyò videyo sa a.

Kadav la entube, yo te kreye yon blesi dekonpresyon pleural "jenere" epi sou chak ekspirasyon poumon an tonbe anba sof si yo aplike PEEP. Epi sonje efondreman an konplè sou chak ekspirasyon.

Osi lontan ke torakostomi a gwo ase pou kominike lib ak lè a (e si w ap konte sou teknik "dwèt" ouvè a olye ke mete nan yon drenaj li bezwen yo dwe gwo oswa yo ka re-tansyon), lè ou mete ou. Dwèt nan pandan ekspirasyon poumon an pral tonbe sòf si gen yon kantite rezonab PEEP atèl bagay yo louvri trè enpresyonan.

Li pral efondre si li te deja anvan ou te fè blesi a oswa si li te rive pandan w ap gaye forceps la epi fè twou kominike a. Tan ki genyen ant fè twou a ak jwenn sans sa a nan poumon leve oswa poumon desann ak dwèt la se ase tan pou poumon an tonbe. Li sanble tankou siy klinik patikilye sa a pwobableman pa di ou anyen sou eta a nan jwe anvan blesi a te fè.

Se konsa, bri yo ka twonpe ak santi yon poumon tonbe jis vle di ke poumon an rkul kòm pleura a te louvri. Èske ou ka menm garanti nan ki faz nan sik respiratwa pasyan an te nan lè ou te fè twou sa a? Sòf si ou te gen omwen 5 cmH₂O (e petèt plis) PEEP sou nan moman ou vyole pleura a pa youn nan siy sa yo nesesèman vle di anyen.

Koulye a, kisa?

Ankò, mwen pa vrèman nan di bagay tankou "toujou" oswa "pa janm". Ki sa mwen sijere se ke ta ka gen yon anpil plis gri alantou siy klinik sa yo pase ta ka premye sanble yo dwe ka a.

Se konsa, ki jan ou fè konnen si yo te gen yon nemotoraks? Pou mwen se prèske toujou pa ultrason kounye a. Mwen pa konnen ki jan mwen jere pou 15 nan 20+ ane sa yo nan swen prehospital san youn. Pafwa nan kou eskanè a se ekivok epi ou bezwen fè yon apèl ki baze sou siy yo ou wè ak kondisyon an nan pasyan an men mwen jwenn sa a yo dwe trè souvan ak yon bon sond lineyè frekans segondè.

Ak kòm pou tansyon mak la se fizyoloji nòmal, patikilyèman san presyon. Si dekonpresyon pwatrin lan ranje fizyoloji a Lè sa a, yo te gen yon tansyon. Si li pa fè sa, yo te gen yon nemotoraks senp - oswa pa gen okenn nan tout. Paske bri ou te tande pandan w te vyole pleura a ka se lè swa k ap antre oswa soti nan bilding lan, tande yon bri pa ede w nenpòt fason. Èske Elvis te janm nan bilding lan ditou?

nòt:

Mwen te gen briyan Doktè Blair Munford revize yon pil fizyoloji isit la pou asire ke li matche.

Apre lyen sa a nan ti jan LITFL sou presyon transpulmonè ankò? Lè sa a, ale dwat isit la.

Ak chèf John West la (byen omwen paj la mansyone) se isit la.

Imaj sa a nan Nahni ak gwo zòrèy yo te afiche nan la Creative Commons yon pati nan flickr pa Allan Henderson epi li pa chanje isit la.

Oh, ak nan ka ou pa t 'konnen vrèman etonan John West la, Adelaide ti gason te fè bon, te anrejistre tout seri konferans li pou ou ale gade. Paske lè w gen 80 an ou pwobableman ap kontribye nan edikasyon medikal konsa tou, pa vre?

Li tou:

Tracheal entibasyon: Ki lè, ki jan ak poukisa yo kreye yon Airway atifisyèl pou pasyan an

Ki sa ki takipne pasajè nan tibebe ki fèk fèt la, oswa sendwòm poumon mouye neonatal la?

sous:

Kolektif vòl swen