Tenziós pneumothorax diagnózisa terepen: szívás vagy fújás?
Néha érdemes elgondolkodni azon, hogy a dolgok, amelyeket hallunk, látunk és érzünk, olyanok-e, mint gondoltuk. Dr. Alan Garner az Ön érzékszerveire pillant, amikor a mellkasba kerül, és azon töpreng, vajon minden olyan egyenes-e, mint gondolnánk?
Kezdjük ezt a bejegyzést azzal, hogy rögtön kijelentjük, hogy ez a mellkasi sebekről szól. Ha nem erre gondolt, akkor ideje máshol keresni.
Amit szeretnék megvitatni, az a tenziós pneumothorax klinikai diagnózisa a terepen. A vita oka az, hogy szerintem túlságosan diagnosztizálták. Amikor 6 évvel ezelőtt az Egyesült Királyságban dolgoztam, úgy tűnt, hogy gyakran diagnosztizálták a feszültséget, és ennek oka az volt, hogy a csipesszel áttörték a mellhártyát. Mivel a páciens akkoriban pozitív nyomású lélegeztetést kapott, akkor a hang a pleurális térből kiáramló levegő lehetett, mivel az intrathoracalis nyomása pozitív volt a légzési ciklus során, nem?
Emlékszel, hogyan nem hagyatkozhatunk a klinikai vizsgálat során a prehospital környezetben zajló hangokra, mert túlságosan megbízhatatlanok? Nos, nekem mindig azt mondták, ennek volt igaza. A „mindig” nagy szó az orvostudományban
Tudomásom van legalább egy olyan esetről is, amikor egy kis sebességű fegyverrel egyetlen epigasztrikus lőtt sebet szenvedő betegnél intubációt, majd kétoldali ujjthoracostomiát végeztek. Az akkori megjegyzés az volt, hogy a kórház előtti orvos, aki kétségtelenül jóhiszeműen ment bele az egészbe, azt nyilatkozta, hogy a thoracostomiák alkalmával az egyik oldalon légmellt, a másikon feszültséget találtak.
Azonban a képalkotás és a műtét során a lövedék egyenesen visszakerült a hasnyálmirigybe, és közel sem a hemithorax vagy a rekeszizom. Valójában az egyetlen sérülés, amelyet a mellkas bármely részén azonosítottak, maguk a thoracostomiás sebek voltak. Megint egy intubált beteg, tehát az intrathoracalis nyomásnak pozitívnak kellett lennie, nem? Ha a tüdő lesüllyedt, akkor légmellnek kellett lennie? És ha hang hallatszott a mellhártya áttörésén, az biztos feszültség volt?
Nyilvánvaló, hogy a második esetben a jelek félrevezetőek voltak, szóval mi történik itt? Tegyük félre egy pillanatra a pneumothorax kezdeti diagnózisának kihívásait, és összpontosítsunk az ujjak tapintására és a fülek hangjára. Lehetséges, hogy bizonyos bizonyítékok, amelyekről elhitették velünk, hogy pneumothoraxszal állunk szemben, félrevezethetik a tapasztalt, jól képzett klinikusokat?
Búvárkodás
Talán néhányszor több mellkasi ürítést végeztem, mint a legtöbb. Ez részben annak köszönhető, hogy több mint 20 évet eltöltöttem a prehospital területen, de valószínűleg még többet tettem, amikor 25 évvel ezelőtt anyakönyvvezető voltam. 6 hónapig dolgoztam néhány légzőszervi orvosnál, és rengeteg drént helyeztem el (főleg rosszindulatú folyadékgyülemek miatt) olyan betegeknél, akiknek biztosan nem volt pneumothoraxa, mielőtt elkezdtem volna. Gyakori volt zajt hallani, amikor a mellhártya megsérült, ahogy a levegő beáramlott. De ez természetesen a spontán lélegeztető betegeknél történt, és ez más, nem igaz?
Nyilvánvalóan vissza kell mennünk a fiziológiához, hogy meglássuk, mi mozgatja a levegőt a lyukba vagy onnan kifelé, hogy meghatározzuk, hogy a hallható hang levegő beáramlása vagy kilépése.
Vissza az alapokhoz
A transzpulmonális nyomás az a nyomásgradiens, amely a normál szellőzést hajtja végre. Ez a különbség a alveoláris nyomás és a intrapleurális nyomás a tüdő.
Ptp = Palv - Pip. Ahol Ptp transzpulmonális nyomás, Palv az alveoláris nyomás, és Pip az intrapleurális nyomás.
(Ha egy kicsit többet szeretne erről, a kiváló Life in the Fast Lane egy kicsit a transzpulmonális nyomáson van itt.)
Az is kiderült, hogy a google-ban megtekintheti John West klasszikus légzésfiziológiai tankönyvét. Szánjon egy percet, hogy menjen és élvezze 4-9 ábra az 59. oldalon.
A B panelről láthatod (úgy értettem, menj és nézd meg), hogy az intrapleurális nyomás körülbelül -5 és -8 cmH között változik.2O a tüdő középső szintjén normál légzés közben. Ez mindig negatív, és ez a tüdő rugalmas visszarúgásának köszönhető, amely ellen a mellkasfal áll. Kevésbé negatív a tüdő függő területein (csökkenti az alveoláris méretet), és negatívabb a csúcson (növekszik az alveoláris méret).
Adjunk hozzá levegőt
Kisméretű pneumothorax esetén a pleurális térben lévő levegő kevésbé negatívvá teszi az intrapleurális nyomást, így a lélegeztetéshez szükséges nyomáskülönbség csökken. Ha a pneumothorax teljesen nyitott a levegőre, például nyitott thoracostomiás seb esetén, az intrapleurális nyomás megegyezik a légköri nyomással, a tüdő rugalmas visszarúgása teljes összeomlást okoz, és a mellkas tágításával történő lélegeztetés lehetetlen – pozitív légúti nyomást kell alkalmazni.
Nem a pneumothorax helyzete foglalkoztat különösebben. Ha hipoxiás vagy hipotóniás, és a betegnek pneumothoraxa van, a mellkast dekompressziósan kell végezni – ez teljesen problémamentes. A kérdés az, hogy a jó klinikusok miért dekompresszálják a normál mellkast, és azt gondolják, hogy légmell volt, vagy akár feszültség, amikor nem? Vajon a fiziológia oda vezet minket?
Egy beteg
Először nézzük a nem intubált, normál légzésű és pneumothorax nélküli beteget. Ez a helyzet azokkal a rosszindulatú effúziós betegekkel, akiket évekkel ezelőtt csatornába vezettem. Itt az alveoláris nyomás soha nem nagyobb, mint egy cmH2O vagy két pozitív vagy negatív. Az intrapleurális nyomás azonban -5 és -8 cmH között van2O. Ezért nem mindegy, hogy a légzés melyik fázisában töri át a mellhártyát, a pleurális tér és az atmoszféra közötti nyomásgradiens negatív, és a levegő beáramlik.
A gradiens nagyobb belégzéskor, ha az alveoláris nyomás negatív (és ezért a teljes nyomás -8 cmH körül van2O) és kevésbé negatív a kilégzés során, amikor inkább -5 cmH2O. Ez azonban mindig negatív. Nem számít, hogy a légzési ciklus melyik részén törjük meg a mellhártyát, a levegő beáramlik a pleurális térbe, és a tüdő rugalmas visszarúgása összeesik. Ha zajt hall, mint én gyakran, az a levegő beáramlik, a klasszikus szívás mellkasi seb. Egy iatrogén.
Kettes beteg
Nem hiszem, hogy bárkinek is gondja lenne eddig a dolgokkal. Térjünk tehát tovább az intubált betegre, akinek nincs pneumothoraxa. Feltételezem, hogy a traumás betegünkben nincs nagy légúti ellenállás (ami nem azt jelenti, hogy nincs mögöttes obstruktív tüdőbetegsége, nincs anafilaxiája az Ön által adott indukciós gyógyszerek hatására, vagy nincs vérrög a nagy hörgőben. /ETT), mivel ez egy kicsit megkönnyíti annak feltételezését, hogy az ellenállás minimális (a Dalek szerint hiábavaló), és a lélegeztetőgépen látható nyomás nagyrészt közvetlenül az alveolusokra terjed.
Ha a transzpulmonáris nyomásegyenletünket nézzük, kivéve, ha a légúti nyomás és így az alveoláris nyomás nem nagyobb, mint körülbelül 5 cmH2O akkor a gradiens a mellhártya kinyitásakor azt jelenti, hogy levegő megy lépj be a pleurális üreg. (Ha jelentős légúti ellenállással rendelkeznek, ez sokkal magasabb légúti nyomás mellett is megtörténhet).
Csak nézze meg gyorsan ezt az időnyomás-diagramot egy szabványos, PEEP nélküli ciklusos lélegeztetőgépről (és egy önfelfújó táska hasonló, de változékonyabb nyomkövetést biztosít). És szándékosan nincs PEEP ezen a diagramon. Valószínűleg nem a PEEP lesz az első dolog, amihez hozzányúlunk az imént intubált hipotóniás traumás betegnél, amikor a pneumothorax lehetőségétől tartunk.
Normál tüdő esetén a csúcsnyomás itt valószínűleg körülbelül 20 cmH2O. A teljes légzési ciklus hány százaléka valószínű, hogy a légúti nyomás (és így az alacsony légúti ellenállású páciensünk alveoláris nyomása) 5 cmH alatt2Ó? Ha a kis prehospital lélegeztetőgépben nagyjából 1:2 I:E arány van, mint a legtöbben, akkor a válasz a legtöbb.
Más szavakkal, kivéve, ha a PEEP értéke legalább 5 cmH2Még az Ön intubált páciensében is negatív a transzpulmonális nyomás a légzési ciklus jó felében. A légzési ciklus legalább felében, ha zajt hall a mellhártya áttörése során, akkor a levegő rohanását hallja. BAN BEN.
A tüdő rugalmas visszarúgása az oka annak, hogy úgy érzi, hogy a tüdő összeesett, mire kihúzza a csipeszt és behelyezi az ujját, hacsak nincs játékban némi PEEP.
Most nem azt mondom, hogy soha nem volt olyan időszak, amikor ne rohant volna be a levegő. Nem sokra gondolok a „mindig” szóra az orvostudományban, emlékszel? Csak azt sugallom, hogy amit a fiziológiáról ismerünk, az azt állítja, hogy az időnek legalább egy szilárd hányada negatív, amikor a mellhártya áttörése esetén a transzpulmonális nyomásgradiens negatív, ami azt jelenti, hogy valószínűleg jó arányban fordulnak elő olyan esetek, amikor azok a „bizonyos” klinikai tünetek kevésbé megbízhatóak.
Ennek bemutatásához az összes nyitott thoracotomia anyjával (holttestben) nézzen be ezt a videót.
A holttestet intubálják, „nagyvonalú” pleurális dekompressziós sebet hoznak létre, és minden kilégzéskor a tüdő összeesik, hacsak nem alkalmaznak PEEP-et. És vegye figyelembe, hogy az összeomlás minden lejáratkor teljes.
Mindaddig, amíg a thoracostomia elég nagy ahhoz, hogy szabadon kommunikáljon a levegővel (és ha a nyitott „ujj” technikára támaszkodik, nem pedig a lefolyóba, akkor nagynak kell lennie, különben újra megfeszül), amikor felhelyezi A lejárati idő alatt a tüdő összeesik, hacsak nincs ésszerű mennyiségű PEEP, ami elég lenyűgözően kinyílik.
Összeesik, akár már azelőtt történt, hogy a sebet csináltad, akár a fogó szétterítése és az összekötő lyuk kialakítása közben történt. A lyuk készítése és a tüdő érzésének az ujjal történő felemelése vagy leengedése közötti idő elegendő idő ahhoz, hogy a tüdő összeessen. Úgy tűnik, ez a konkrét klinikai tünet valószínűleg semmit sem mond el a seb keletkezése előtti állapotról.
Tehát a zajok megtévesztőek lehetnek, és az összeesett tüdő érzése csak azt jelenti, hogy a tüdő visszahúzódott a mellhártya kinyitásakor. Egyáltalán garantálni tudja, hogy a beteg a légzési ciklus melyik fázisában volt, amikor ezt a lyukat készítette? Hacsak nem volt legalább 5 cmH2Ó (és talán több) PEEP a mellhártya megsértésének időpontjában, ezek a jelek egyike sem jelent feltétlenül semmit.
Most mi?
Ismétlem, nem igazán szeretek olyan dolgokat mondani, mint „mindig” vagy „soha”. Azt sugallom, hogy sokkal több szürkeség lehet ezek körül a klinikai tünetek körül, mint amilyennek elsőre tűnik.
Szóval honnan tudod, hogy légmellük volt? Nekem ez szinte mindig ultrahanggal történik. Nem is tudom, hogy bírtam ki 15-öt abból a 20+ évből a kórház előtti ellátásból egy nélkül. Néha természetesen a szkennelés kétértelmű, és a látott jelek és a beteg állapota alapján kell hívást kezdeményeznie, de szerintem ez nagyon ritka egy jó nagyfrekvenciás lineáris szondával.
És ami a feszültséget illeti, az abnormális fiziológia, különösen a vérnyomás fémjelzi. Ha a mellkas dekompressziója helyreállítja a fiziológiát, akkor feszültségük volt. Ha nem, akkor egyszerű pneumothoraxjuk volt – vagy egyáltalán nem. Mivel a mellhártya áttörése során hallott zaj lehetett az épületbe belépő vagy onnan kilépő levegő, a zaj hallása egyik esetben sem segít. Elvis volt valaha az épületben?
Megjegyzések:
Megkértem a zseniális Dr. Blair Munfordot, hogy áttekintse az itteni fiziológiát, hogy megbizonyosodjon arról, hogy megegyezik.
A transzpulmonális nyomásról szóló LITFL-re való hivatkozás után újra? Akkor menj jobbra itt.
John West remekműve pedig (legalábbis az említett oldal) az itt.
A nagy fülű Nahni képe felkerült a Creative Commons Allan Henderson flickr része, és itt változatlan.
Ó, és arra az esetre, ha nem ismernéd az igazán csodálatos John Westet, az Adelaide-i fiú remekül felvette a felvételt az egész előadássorozatát, hogy menjen és nézze meg. Mert ha a 80-as éveidben jársz, valószínűleg te is hozzá fogsz járulni az orvosképzéshez, igaz?
Olvassa el még:
Tracheális intubáció: mikor, hogyan és miért kell mesterséges légutat létrehozni a beteg számára
Mi az újszülöttkori átmeneti tachypnoe vagy az újszülöttkori nedves tüdő szindróma?