Trauma indukált koagulopathia (TIC) ma elismerten a súlyosan sérült betegek halálozásának egyik legfontosabb tényezõje.

Patofiziológiai útjai vitatottak és még mindig nem ismertek, de egyértelműnek és széles körben elfogadottnak tűnik, hogy a traumában részt vevő számos és különböző tényező által kiváltott profibrinolitikus állapot akut Fibrinogén fogyasztás. A trombin- és véralvadási faktorok valószínűleg megőrződnek és jól működnek még a súlyosan sérült betegekben is.

A fibrinogén hiánya, legalábbis a trauma korai szakaszában, a koagulopathia valódi oka, és korai felismerésre és kezelésre van szükség, hogy visszaszerezze a traumás betegek nagy részében meglévő megváltozott koagulációs eszközt.

 

TIC: Melyek a terápiák?

A masszívan romlott fibrinogén szubsztitúciója a választott terápia akut TIC-ben szenvedő betegeknél. A közelmúltban bebizonyosodott, hogy e cél elérésének két módja megvalósítható, és más szempontból is hatékony.

Az első az Fibrinogén helyettesítés PRBC-vel, FFP-vel és PLT-vel meghatározott arányban (1: 1: 1 vagy 1: 1: 2).

A második a Célirányú terápia (GDT) a vérrög tromboelasztográfiás profiljának alapjául szolgáló fibrinogén koncentrátummal, amelynek célja a fibrinogén beadásának irányítása és a vérrögképződés profiljának monitorozása.

TIC: mi a kihívás az ilyen típusú traumatikus vészhelyzetek esetén?

A traumás vészhelyzetekkel szembesülő orvosok számára klinikai kihívás, mind a kórházban, mind a kórházban korán felismerik a TIC-t alacsony sérülési pontszámú és jól megőrzött fiziológiai paraméterek esetén. A koagulatív rendszerváltozás korai felismerése a koaguláció korai támogatásához vezet, és remélhetőleg jobb eredményhez vezet.

Nincs egyértelmű bizonyíték és konszenzus hematológiai vagy klinikai indikátorok, amelyek akut koagulopathiás rizikó rétegződésként alkalmazhatók trauma betegeknél.

 

TIC: konszenzusos konferencia Olaszországban

2015. februárban, Bolognában néhány olasz trauma szakértő konszenzusos konferenciát adott a témáról. A konferencia eredménye kezdeti, de nem utolsósorban konszenzust eredményez az elmélet fő implantátumában, amely a TIC elismerésének és kezelésének alapja.

Az implantátum első lépése az a döntés, hogy mikor kezelik a betegeket, és amikor a kezelés hiábavaló. Ha a kezelés nem hiábavaló a a második lépés a hematológiai értékek és a klinikai paraméterek alapján felismerni a koagulopathiás kockázatot jelentő betegeket. Néhány értéket a kockázat rétegezésére alkalmasnak találták, de a résztvevők között nem volt konszenzus, amelyre a legfontosabb és melyik határértéket kell használni.

BE, HB, SBP, laktát szint volt a legkeresettebb mutató a TIC elismerésére. A következő lépés, miután felismerte a koagulopathia kockázatát, a fenntartó koaguláció választása. A szakértők megértették ezt a kijelentést, de nem arról, hogy melyik volt a legjobb módja annak: célirányos terápia (tromboelasztográfia és célzott fibrinogén helyettesítés) vagy fix arány aránya PRBC FFP-vel és PLT-vel.

Eddig a konszenzus.

 

TIC: mi túl van

Giuseppe Nardi, egy intenzív munkás Rómában a Shock és Trauma Center Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlaniniben, és széles körben elismert, mint a trauma egyik legfontosabb szakembere, megpróbálta túlmutatni ezen a kijelentésen, tervet adva a jövőbeli vizsgálatok és remélhetőleg új konszenzus egyértelmű útjának megtervezésére.

Folyamatosan hangsúlyozva az adatok szubjektív értékét, meghatározta a potenciális cut-off értéket a korai koagulopathia egyik legfontosabb mutatójában a traumában.
Jelezte:

• BE -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• Laktát ↑ 5 mmol / l

Azt mondta, hogy csak ezen értékek prediktívek a fibrinogén kimerülésben (a normál plazma fibrinogén szintje az 200-tól 450 mg / dl-ig terjed, és a jelenlegi irányelvek szerint a plazma fibrinogén szintjének fenntartása az 150 mg / dl fölött van) és ezen értékek alapján feltételezte, hogy jó közelítéssel a klinikusok azonosíthatják a trauma által kiváltott koagulopátia kockázatát.

Nardi feltételezését néhány, az irodalomban jelen lévő jó cikkre alapozta, ám különösen megemlítette az egyiket:

A plazma fibrinogénszintjének becslése a hemoglobin, az alaptöbblet és a sérülés súlyossági pontszáma alapján intenzív osztály belépés. [1]

Ez egy nagy traumás betegek (ISS ≥16) retrospektív vizsgálata, dokumentált plazma fibrinogén analízissel az ER felvétele után. A plazma fibrinogén önmagában és kombinációban korrelált a Hb-vel, a BE-vel és az ISS-sel.

A retrospektív vizsgálatban a vizsgálat még akkor is fennáll, ha a regressziós elemzést elvégezték.

A szerzők arra a következtetésre jutottak: „Az ER befogadásakor a súlyos traumában szenvedő betegek FIB-je erős korrelációt mutat a gyorsan beszerezhető, rutin laboratóriumi paraméterekkel, mint például a Hb és a BE. Ez a két paraméter áttekinthető és gyors eszközt jelenthet a szerzett hipofibrinogenémia kockázatának kitett súlyos trauma betegek azonosításához. Az ISS korai kiszámítása tovább javíthatja a FIB előrejelzési képességét ezekben a betegekben. Javasoljuk, hogy az FIB becsülhető meg a trauma kezelés kezdeti szakaszában az ágy melletti tesztek alapján. ”

Nardi, Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini és más ismert trauma szakértőkkel együtt a Trauma frissítési hálózat (TUN) és kidolgozta a Korai Coagulopathy Support (ECS) protokollt:

"A protokoll célja kerülje a plazma használatát azokban a betegekben, akiknek korlátozott számú PRBC-vel kell rendelkezniük, csökkenti a plazmával kapcsolatos szövődményeket, és javítja a véralvadási támogatást a masszív transzfúziót igénylő betegeknél a fibrinogén vérkoncentráció korai visszaállítása révén. Az ECS protokollt úgy fejlesztették ki, hogy feltételezi, hogy van egy gondozási pontja a véralvadás ellen, de akkor is alkalmazható, ha a viszkoelasztikus monitorozás nem áll rendelkezésre. Az ECS-t a TUN trauma központja fogadja el, a gazdasági hatások és a klinikai eredmények szigorú nyomon követésével ”(Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. A trauma által kiváltott koagulopátia (TIC) megelőzése és kezelése. Az olasz traumafrissítő kutatócsoport tervezett protokollja) [2]

Az ECS alapelvei így összefoglalhatók:

• Minden vérzéses beteg (or vérzési kockázat) kell kapnia korai anti-fibrinolyticus terápia (az első 3-n belül órás sérülés)
• A súlyosság a hypoperfusion és a kockázata coagulopathiát korrelálnak a Laktát és a BE és pH szintén az értékekkel of PA és a Hb.
• Vérzés esetén a fibrinogén a koagulációs folyamat legfontosabb tényezője, és korai helyettesítésre van szükség
• A fennmaradó véralvadási tényezők csak később jelentkeznek jelentősen, csak masszív vérzésre adott válaszként
• A vérlemezkék jelentősen csökkentek csak a masszív vérzés után, de funkcionalitásukat jelentősen korlátozhatják a hipotermia
• A hipotermia ellenőrzése és korrekciója elengedhetetlen
• A folyadék provokáció kristályloidokkal adható meg olyan vérzéses betegeknél, akik nem igényelnek hatalmas transzfúziót (≤6 PRBC 24 órán belül).
• Kerülni kell a plazma és a PTL transzfúzióját olyan betegek számára, akiknél nincs súlyos vérzés
• Abban az esetben, ha megrendelésednél tömeges vérzés esetén kívánatos a plazma korai transzfúziója a plazma / PRBC-hez viszonyítva 1: 2 vagy 1: 1 arányban.
• Ez nem szükséges a vérlemezkék transzfúziójának megkezdéséhez közvetlenül a felvétel után (kivéve az anti-aggregációs terápia esetét)
• Az alvadási ellenőrzést garantálni kell viszkoelasztikus módszerekkel (ROTEM / TEG); ezen eszközök hiányában a fibrinogén és a vérlemezkék koagulációs paramétereit (INR, PTT) szoros időközönként ellenőrizni kell.

De hogyan kapcsolódhatnak ezek a feltételezések a gyakorlati klinikai világhoz?

A paraméterek és a cut-off értékek azonosítása a TIC felismerésére nagyszerű lehet előrelépést jelent a megfelelő betegek kiválasztásában, akik korai hemosztatikus újraélesztést indítanakelkerülve mind a szükségtelen mellékhatásoknak való kitettséget, mint az értékes klinikai erőforrások pazarlásának lehetőségét.

A a plazmatikus fibrinogén célszintjének elérése (friss fagyasztott plazmával fix arányban vagy célzottan koncentrált fibrinogén beadásával) lehet a következő szint traumás betegek kezelésére.

Időtartam alatt kezelés, a károk elleni újraélesztés és a koaguláció korai támogatása a traumás betegek kezelése során irányítaniuk kell a klinikai gestaltunkat.

• A folyadékadagolás korlátozása a célzott szisztolés BP elérése érdekében
• Adjon vérkészítményeket (PRBC, FFP, fibrinogén koncentrátum, PLT ...) ASAP a poszttrauma koagulopathia
• Küldje el a betegeket az OR-ban a vérzés kezelésére alkalmas okok kiküszöbölésére

 

OLVASSA EL

Trauma által indukált koagulopathia: a korai TIC módszerei, triggerje és mechanizmusa

Folyadék újraélesztés vérzéses traumában szenvedő betegnél: tudod, melyik a megfelelő folyadék és a megfelelő stratégia?

A legjobb 2014 cikkek a trauma és a traumatológia témában

Nem-traumás intramuralis hematómák antikoaguláns terápiában részesülő betegeknél

 

Referenciák:

• Akut traumás koagulopathia Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM és Timothy Coats MD, FRCS, FFAEM
• A trauma koagulopátiája A mechanizmus felülvizsgálata Dr. John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, Hoyt, MD, FACS, és Bertil Bouillon, MD
• A fibrinogén szerepe a trauma által kiváltott koagulopathiában D. Fries, WZ Martini
• A korai coagulopathia a kórházi felvételben súlyos traumás betegeknél kezdeti vagy késleltetett fibrinogénhiányt jelez Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, Jonathan MD; Latry, MD Pascal; Schved, Ph.D., Jean-François; Capdevila, MD Xavier, PhD; Charbit, Jonathan MD
• Az akut poszttraumás coagulopathia gyakorisága, kockázati rétegződése és terápiás kezelése M. Maegele

[1] A plazma fibrinogénszintek becslése a hemoglobin, az alapfelesleg és a sérülési súlyossági pontszám alapján

[2] A trauma indukálta koagulopathia (TIC) megelőzése és kezelése. Az olasz trauma frissítési kutatócsoport tervezett protokollja Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa és Annalisa Volpi

MARIO RUGNA A MEDEST 118-tól