A JAMA Belgyógyászat érdekes tanulmányt tett közzé 2016 decemberében a férfi és női orvosok gondozásával összefüggő klinikai eredmények közötti különbségekről, amely egyértelműen észrevehető zűrzavart keltett az orvosi világban.

A szerzők egy provokatív előfeltevésből indultak ki: „a gyermeknevelés karrierjének megszakítása, a részmunkaidős foglalkoztatás magasabb aránya és nagyobb különbségek vannak az otthon és a munka között a felelősségek veszélyeztethetik az ellátás minőségét női orvosok. "

 

Női orvosok: valóban veszélyeztetik a nyújtott ellátás minőségét?

Így a vizsgálat megfogalmazott célja az volt, hogy megvizsgálja, van-e adatalapú bizonyíték arra, hogy a női orvosok alacsonyabb színvonalú ellátást nyújtottak. A kórházban ápolt Medicare-szolgáltatás-szolgáltatás kedvezményezettjeinek országos szintű reprezentatív adatbázisát vizsgálva a szerzők megállapították, hogy azoknak, akiket elsősorban női kórházi orvosok gondoztak, alacsonyabb volt a 30 napos halálozás és kevesebb volt a 30 napos újbóli kórházi ápolás, mint a kórházi férfiak kórházi gondozásában.

Mennyi zümmögő ez a cikk? Ebből az írásból már majdnem 200,000 időtartamra olvasták le és töltötték le az 15,400-nál többet, és valószínűleg az egyik legolvasottabb cikk a JAMA és a spinoff folyóiratok történetében. A fűtött online válasz alapján ítélve megjegyezhető, hogy az egyik legvitatottabb kritikájú, valaha publikált tanulmány.

 

Miért is igazán klassz ez a tanulmány?

A JAMA belső orvosság vizsgálatával kapcsolatos érvek a kritikus kritikák, amelyek szinte minden megfigyelési tanulmányra vonatkoznak, és a szerzők sokan már sok türelemmel, ékesszólással és jó humorral foglalkoztak. Azonban néhány kérdést kiemelnék itt.

Először is, míg a tanulmány megfigyelő, és teljesen elvetette ezeket az okokat, egy kicsit pat. Az elmúlt 20 években hosszú utat tettünk azzal, hogy elismertük a jól megtervezett megfigyelési tanulmányok értékét. Tény, hogy a legtöbb kutatás, amelyre a gyakorlatunk alapul, megfigyelő jellegű. A megfigyelési tanulmányok között az ideális helyzet egy kvázi-kísérleti tervezés vagy "természetes kísérlet", amelyben valamilyen körülmény lényegében véletlenszerűen csoportosítja az embereket az egyik állapotra vagy a másikra.

És valójában ez a jelenlegi tanulmány megtervezése. Soha nem rendeltem betegeket előnyösen egy bizonyos nemű orvoshoz; Hasonlóképpen, a betegek sem jönnek be a kórházba, és nem választják ki a befogadó kórházi orvosukat, mert ez nem lehetséges. Általában befogadják azokat, akik történetesen kórházi ügyeletesek. Mivel ez a felépítés annyira tipikus, a szerzők csak a kórházi orvosokhoz felvett betegek vizsgálatát választották annak érdekében, hogy kihasználják azt a tényt, hogy a betegeket gyakorlatilag randomizálták, pedig ez nem randomizált, kontrollált vizsgálat.

Annak ellenére, hogy ez a hűvös design - amely önmagában sok változót irányít a halandóság és a visszafordulások kimenetelével kapcsolatban - a szerzők számos más dolgot is megfogalmaztak, hogy megpróbálják figyelembe venni a lehetséges zavaró tényezők világát. Először is sokféleképpen igazították őket beteg, orvosés kórházi szintű jellemzőkkel, beleértve a kórházi szintű zavarók fix hatásait, amelyeket nem rögzítettek az adatok.

Más szavakkal, statisztikai módszereket alkalmaztak olyan lehetséges magyarázó tényezők ellenőrzésére, amelyeket nem tudtak mérni, és néhányat nem is tudtak azonosítani. Számos érzékenységi elemzést is végeztek, köztük egyet az ellenkezés elfogadásának elkerülésére férfi orvosok, csak orvosi intenzív kórházak nélküli kórházakat vizsgálva, azzal érvelve, hogy a férfi orvosok nagyobb valószínűséggel dolgoznak intenzívként, és így nagyobb a kockázat a betegek nagy a halálozási kockázat.

Az érzékenységi elemzések lehetővé teszik a hipotézis tesztelését számos feltételezéssel szemben. Ezeknek az érzékenységi elemzéseknek a száma és részletei azt mondják nekem, hogy a szerzők szokatlanul aprólékosak voltak, vagy hogy a JAMA belgyógyászati ​​bírálók szokatlanul keményen viselték őket.

 

Az adatok következetes történetet mesélnek a női orvosokról

It könnyű nagy mennyiségű adatokban hamis asszociációkat találni, amire sokan rámutattak. Azonban mint egészségügyi szolgáltató kutatója, aki sok időt töltött a számítógépem előtt, hogy megcáfoljam hipotéziseimet, azt mondom, hogy meglehetősen nehéz nagy adatokat is megszerezni, hogy következetes történetet meséljek el.

Az idős betegek női orvosok alacsonyabb volt a halálozási és visszafogadási aránya az összes vizsgált orvosi állapotban. Nem számít, hogyan szeletelték az adatokat, az összes különféle modell és aprólékos érzékenységi elemzés révén, a megállapítás nagyon következetes és szinte teljes egészében egy irányba vezetett, a női kórházi orvosok javára.

Sokan azt állították, hogy az eredménykülönbség nagysága klinikailag jelentéktelen, és nagyobbnak kell lennie ahhoz, hogy hihető legyen és releváns legyen. Az észlelt kockázati különbség valóban kicsi volt: csak a 0.43% a halandóság esetében. De nem számíthatnék arra, hogy nagy különbséget találok.

Az emberek összetett lények, és bár én is nemi alapú kutatás, és minden sarkon látni a nemek közötti különbségeket, ha azt várnám, hogy bármilyen klinikai helyzetben a nem lesz a teljes történet, vagy akár a történet domináns része, gyakran és nagyon csalódnom kell.

Noha az egyén vitathatatlanul a legkiemelkedőbb vonása, a nem csak egy a sok tényező közül, amely meghatározza, hogy valaki hogyan viselkedik. Mások tartalmazzák a fajtól, az etnikumtól, az életkortól és a képzettségtől kezdve a környékig, ahol felnõttek, Morty bácsi tanácsai, amikor elõször gondoltatok az orvostudományra, és az a dolog, ami a játszótéren történt negyedik osztályban, ami mindig maradt veled. Valójában egy nagyobb különbség sokkal komolyabb módszertani aggályokat vetett volna fel ezzel a vizsgálattal kapcsolatban, mint egy kicsi, finom különbség.

Továbbá, a népességalapú, népegészségügyi vizsgálatokban az apró változások gyakran diadalmaskodnak. Az egyetlen ok, amiért valaha is használunk nagy adatbázisokat - például a tanulmány 1.5 millió megfigyelését -, annak a hatásnak a mérése, amely nem ütne meg az arcán, amikor az utcán sétál, és mégis értelmes lehet, ha egy népességre skálázza.

És a csoportok közötti ekkora különbséget sikerként üdvözölték az egészséggel kapcsolatos más típusú hatások számára, a dohányzási beavatkozásoktól kezdve a Medicare-kedvezményezettek körében bekövetkező, minden okból bekövetkező halálozás csökkenéséig, amelyet a szerzők a vita során megemlítenek. A szerzők felhívták ezt a pontot a „kezeléshez szükséges szám” kiszámításával, és elkészítették az NNT-t, amelynek női orvosai 149 és 223 között mozogtak, az egyéni analitikai modelltől függően. Ez a számítás természetesen kissé nyelvtáji volt, mivel az orvosokat nem írják fel olyan könnyen a betegeknek, mint egy aszpirint.

 

Az igazi hazavitel üzenet

Jelenleg a nem nem kezelés. Nincs közelgő RCT, amely kettős-vak orvos nemi megváltoztatási műtéteket tartalmazna. Így a klinikai felsőbbrendűség nemenként megosztott csatájaként kialakított klinikai következményeiről folytatott beszélgetés valószínűleg nem lesz hasznos vagy kielégítő, miközben maximálisan megosztó.

A tanulmányhoz fűzött észrevételek százait átkombinálva megdöbbentett, hogy az ember azonnali térd-bunkó reakciója elválaszthatatlanul összefügg azzal a szélesebb hozzáállással, amely a nemek közötti egyenlőségről szól az orvostudományban. és női kollégák, és azt hitték-e vagy sem, hogy az orvosok nemi elfogultsága valós jelenség.

Aligha meglepő, hogy az orvosok közötti nemi alapú teljesítménybeli különbségek rávilágításával a tanulmány szerzői visszahatással szembesültek, leginkább hangosan az orvos közösségtől. A nemek gyulladásos potenciálját itt nem lehet túlbecsülni. Ne feledje, hogy a Yale kutatásai, amelyek szerint a nehéz orvosok kevésbé hatékonyak lehetnek, mint a normál testsúlyú orvosok, nem voltak hasonló méreggel.

De bár a megfigyelés a nemek közötti elfogultságról is lehetett volna a lendület a tanulmány számára, és bár a nemi megítélésről alkotott hiedelmek úgy tűntek, hogy a tanulmány tárgyát képező domináns vitát alakítják, azt állítom, hogy a papír tudományos értéke más irányba mutat: mint a vizsgálat milyen nemek közötti különbségek mutathatják meg nekünk, hogyan javíthatjuk klinikai gyakorlatunkat.

 

Megnyitva az utat a fokozottabb személyre szabás előtt

A nemet és a biológiai nemet egyre inkább felismerik az egészség fontos meghatározó tényezőinek. A nemek és a nemek szerint kiegyensúlyozott kutatás az NIH szabványa, és egyes folyóiratok, beleértve a szakterületünkön belüli szakpolitikákat is, előírják, hogy az eredményeket nemenként vagy nemenként külön kell jelenteni, tekintettel arra, hogy ezek a tényezők szinte univerzálisan befolyásolják az egészséget és a klinikai eredményeket.

Már nem kérdőjelezzük meg, hogy a betegség megnyilvánulásától (pl. Miokardiális infarktus bemutatása férfiaknál és nőknél) egészen a kezelésre adott válaszokig (pl. A nők nagyobb kockázata a QT-meghosszabbító gyógyszerek miatt) nemi vagy nemspecifikus különbségek vannak.

Ahelyett, hogy egy mindenki számára megfelelő megközelítést alkalmazna, az orvosoktól egyre inkább elvárják, hogy az ellátást az egyes betegek releváns jellemzői alapján alakítsák ki. A továbblépés, a betegspecifikus megközelítések valószínűleg kibővítik hatókörüket és kifinomultságukat, a nem, faj és életkor szerinti kategorizálás teret enged a genomi profilalkotásnak.

Ez egy természetes és intuitív evolúció. Ha többet tudunk betegeinkről és arról, hogy miként lépnek kapcsolatba a világgal, akkor ez nem eredményezhet-e jobb ellátást?

Ez egy rövid kognitív komló a betegspecifikus tényezőktől az egész terápiás miliő hatásáig, beleértve az orvosok jellemzőit is. Noha csak kezdjük szétválasztani azt a bonyolult módot, ahogyan a nem és a nem befolyásolja az egyén interakcióját a világgal, és ennek az egészségre gyakorolt ​​következményeit, mindvégig hihetőnek tűnik, hogy bizonyos körülmények között és egyes népességek esetében tényezők korrelálnak az egészségüggyel a szolgáltató neme jelentõs klinikai különbségeket eredményezhet.

A JAMA belgyógyászati ​​tanulmány számos kérdést nyit meg arra vonatkozóan, hogy bizonyos körülmények között az orvos egyes jellemzői milyen erősségek lehetnek. Ez azt jelenti, hogy előnyben részesítjük a nők felvételét vagy kiválasztását az orvostudományba, vagy az orvosokat a nemek miatt meghatározott területekre toljuk? Természetesen nem. De ez azt jelentheti, hogy az ehhez hasonló vizsgálatokban tovább vizsgáljuk az ellátás jellemzőit, amelyek tükrözik a „női” és „férfi” tendenciákat, és kezdjük megérteni, mit jelentenek a betegek számára.

Korábbi kutatások bebizonyították a nemi alapú különbségeket a klinikai gyakorlatban, beleértve a női orvosok hajlamát a bizonyítékokon alapuló klinikai irányelvek betartására és az egészségmegelőzési tevékenységek megvitatására. Talán ez a tanulmány arra késztet bennünket, hogy megállapítsuk, hogy a nők általában megmentik azt, hogy mi jelent megfelelő otthoni környezetet az idős betegek számára a kirakodáskor.

Lehet, hogy a nők több időt töltenek, vagy átlagosan részletesebben kommunikálnak az esetmenedzserekkel és a családokkal, és azonosítják, hogy mikor van eltérés a páciens véleménye kapcsán a napi gyógymódok betartása és a tényleges események között. Talán mélyebbre ásunk, és megtudjuk, hogy nemcsak a nők és a férfiak mit csinálnak másképp, hanem azt is, hogy miért - a tapasztalatok és a biológiai vezetékek milyen kombinációja vezet ehhez a különbséghez.

Senki sem gondolja, hogy az orvos tiszta nőiessége mágikus port hoz a szobába, amely elrettenti a halált. Senki sem gondolja, hogy a férfiak soha nem teszik meg azokat a dolgokat, amelyeket a nőknek néha dicsérnek, amiért asztalhoz terjesztik őket.

De fontos tanulságokat lehet itt levonni arról, hogy egy nap átkerülhet az ellátás új aspektusaiba, amelyek minden egészségügyi csoportra alkalmazhatók. Pontosan ugyanazt mondanám, és ugyanazt a klinikai kíváncsiságot alkalmaznám, ha a tanulmány kimutatta, hogy a férfiakkal jobb eredmények jártak.

"A nők egyszerűen jobb orvosok lehetnek”- nyilatkozta egy cikk a Quartz.com online magazinban.

Ez az üzenet teljesen különbözik attól, amit elvettem ebből a tanulmányból. Szerencsére úgy tűnt, kevesen vásárolják ezt a sort, függetlenül attól, hogy hol álltak magán a dolgozószobán. Lenyűgöző és felemelő azonban az az elképzelés, hogy a nők másképp gyakorolhatnak, ezek a különbségek nemi tapasztalataikból fakadhatnak, és hogy ezek a tapasztalatok tehát nem egyszerűen hordozható keresztények, hanem inkább a klinikai orvoslás eszközei. Az orvostudományon kívüli szakmai környezetben megfigyelhető, hogy a nemek közötti sokféleség erősíti a csapatok hatékonyságát és termelékenységét.

A „siker” meghatározása a nehéz klinikai eredmények szempontjából megnöveli a sürgősséget az elemek kibontásában sokféleség ez az ügy, és lehetőséget nyújt arra, hogy újragondolják azokat a kihívásokat, amelyekkel sok nő szembesül, miközben haladnak az orvostudományban.

Egy utolsó megjegyzés: ezt a vizsgálatot egy teljes férfi csapat készítette. A közösségi média viharának előrehaladtával nem tudtam csodálkozni: vajon egy nő kicsit másképp közölte volna a tanulmány eredményeit a médiával? Lehet, hogy egy nő egy kicsit több árnyalattal mutatja be, figyelembe véve a tanulmányban részesülők társadalmi kontextusát és érzelmeit? Vajon a csapat egyik nője elfogadhatóbbá tette volna a papírt a széles közönség számára?

Talán metaszinten ebből a cikkből az a tanulság, hogy minden csapat és minden eredmény kihasználja a nemek kiegyensúlyozott képviseletét, olyan módon, amelyet csak megérteni kezdtünk.