Ansiolitik dan sedatif: peran, fungsi, dan manajemen dengan intubasi dan ventilasi mekanis
Ansiolitik dan obat penenang termasuk benzodiazepin, barbiturat dan obat-obatan terkait. Dosis tinggi dapat menyebabkan pingsan dan depresi pernapasan, yang dikelola dengan intubasi dan ventilasi mekanis
Pengguna kronis mungkin memiliki sindrom penarikan dengan agitasi dan kejang, sehingga ketergantungan dikelola dengan pengurangan lambat, dengan atau tanpa substitusi (yaitu, dengan pentobarbital atau fenobarbital).
Kemanjuran terapi ansiolitik dan obat penenang sudah mapan, tetapi kegunaannya dalam menghilangkan stres dan kecemasan mungkin juga mengapa mereka sering disalahgunakan.
Ansiolitik dan obat penenang yang disalahgunakan termasuk benzodiazepin, barbiturat, dan obat lain yang digunakan sebagai hipnoinduser.
Patofisiologi penggunaan ansiolitik dan sedatif
Benzodiazepin dan barbiturat mempotensiasi asam gamma-aminobutirat dengan bekerja pada reseptor spesifik yang dianggap terletak di sebelah reseptor untuk asam gamma-aminobutirat.
Mekanisme pasti dari proses potensiasi ini tidak jelas tetapi mungkin terkait dengan pembukaan saluran klorin, menghasilkan keadaan hiperpolarisasi di neuron pascasinaps yang menghambat eksitasi seluler.
Efek kronis dari ansiolitik dan obat penenang dosis tinggi
Pasien yang memakai obat penenang dosis tinggi sering mengalami kesulitan dalam berpikir, kelambatan bicara dan pemahaman (dengan beberapa derajat disartria), kehilangan memori, gangguan penilaian, berkurangnya rentang perhatian dan labilitas emosional.
Pada pasien yang sensitif, ketergantungan psikologis pada obat dapat berkembang dengan cepat.
Tingkat ketergantungan fisik berhubungan dengan dosis dan lama penggunaan; misalnya, pentobarbital dalam dosis 200 mg/hari yang diminum selama berbulan-bulan mungkin tidak menimbulkan toleransi yang signifikan, tetapi 300 mg/hari selama > 3 bulan atau 500-600 mg/hari selama 1 bulan dapat menyebabkan sindrom putus obat bila obat dihentikan.
Toleransi dan takifilaksis berkembang secara tidak teratur dan tidak lengkap; oleh karena itu, bahkan pada pengguna biasa, gangguan perilaku, suasana hati dan kognitif yang cukup besar dapat bertahan tergantung pada dosis dan efek farmakodinamik zat tersebut.
Ada beberapa toleransi silang antara alkohol dan barbiturat dan ansiolitik dan obat penenang non-barbiturat, termasuk benzodiazepin. (Barbiturat dan alkohol sangat mirip dalam hal ketergantungan dan gejala putus obat dan keracunan kronis yang ditimbulkannya).
Penggunaan ansiolitik dan obat penenang pada kehamilan
Penggunaan barbiturat dalam waktu lama selama kehamilan dapat menyebabkan penghentian barbiturat pada bayi baru lahir.
Penggunaan benzodiazepin pada periode perinatal juga dapat menyebabkan sindrom penarikan neonatus atau toksisitas (misalnya, apnea, hipotermia, hipotonia).
Fenobarbital meningkatkan risiko malformasi kongenital pada janin (1).
Referensi patofisiologi
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Keamanan komparatif obat anti-epilepsi selama kehamilan: Tinjauan sistematis dan meta-analisis jaringan malformasi kongenital dan hasil prenatal. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Simtomatologi
Toksisitas atau overdosis
Tanda-tanda intoksikasi progresif dengan ansiolitik dan sedatif adalah penurunan refleks permukaan, nistagmus lateral halus, penurunan kewaspadaan ringan dengan nistagmus kasar atau cepat, ataksia, bicara cadel, dan instabilitas postural.
Peningkatan toksisitas dapat menyebabkan nistagmus gerakan mata ke depan, miosis, kantuk, ataksia ditandai dengan jatuh, kebingungan, pingsan, depresi pernapasan dan akhirnya kematian.
Overdosis benzodiazepin jarang menyebabkan hipotensi, dan obat ini tidak menyebabkan aritmia.
Pantang
Ketika dosis terapeutik ansiolitik dan obat penenang dihentikan atau dikurangi di bawah tingkat kritis, sindrom penarikan diri yang ringan dapat terjadi.
Setelah hanya beberapa minggu penggunaan, upaya untuk menghentikan obat dapat memperburuk insomnia dan menghasilkan agitasi, mimpi buruk, sering terbangun dan ketegangan di pagi hari.
Penarikan benzodiazepin jarang mengancam jiwa.
Gejala mungkin termasuk takipnea, takikardia, tremor, hyperreflexia, kebingungan dan kejang.
Onsetnya mungkin bertahap, karena obat bertahan dalam tubuh untuk waktu yang lama. Penarikan dalam bentuk yang paling parah dapat terjadi pada pasien yang menggunakan obat dengan penyerapan cepat dan penurunan kadar darah yang cepat (misalnya alprazolam, lorazepam, triazolam).
Banyak penyalahguna benzodiazepine telah atau merupakan peminum berat dan sindrom penarikan benzodiazepin yang tertunda dapat mempersulit penarikan alkohol.
Penghentian barbiturat yang diambil dalam dosis besar menyebabkan sindrom penarikan yang tiba-tiba dan berpotensi mengancam jiwa mirip dengan delirium tremens.
Kejang kadang-kadang terjadi bahkan setelah penarikan yang dikelola secara memadai selama periode 1-2 minggu.
Tanpa pengobatan, penghentian barbiturat kerja pendek menyebabkan hal berikut:
- Dalam 12-20 jam pertama: peningkatan agitasi, tremor, dan kelemahan
- Pada hari ke-2, tremor yang lebih menonjol, terkadang peningkatan refleks tendon dalam dan peningkatan kelemahan
- Selama hari ke-2 dan hari ke-3, kejang-kejang (pada 75% pasien yang memakai 800 mg/hari), kadang-kadang berkembang menjadi keadaan epilepsi dan kematian
- Hari 2 sampai 5: delirium, insomnia, kebingungan, halusinasi visual dan pendengaran yang menakutkan dan sering hiperpireksia dan dehidrasi
Intoksikasi dengan ansiolitik dan obat penenang, diagnosis
Penilaian klinis
Diagnosis keracunan ansiolitik dan obat penenang umumnya klinis.
Kadar obat dapat diukur untuk beberapa obat (misalnya fenobarbital), tetapi laboratorium rumah sakit umumnya tidak dapat mengukur kadar sebagian besar obat hipnotik dan obat penenang.
Benzodiazepin dan barbiturat umumnya termasuk dalam skrining toksikologi imunokimia kualitatif rutin pada urin.
Namun, deteksi obat pada tes skrining tersebut biasanya tidak mengubah manajemen klinis; bahkan jika hasilnya positif, jika pasien tidak memiliki riwayat konsumsi obat penenang-hipnotik yang jelas, kemungkinan penyebab lain dari gejala pasien juga harus disingkirkan.
Pengobatan
Terapi suportif
Jarang flumazenil untuk benzodiazepin
Terkadang alkalinisasi urin dan/atau arang aktif untuk barbiturat
Toksisitas atau overdosis
Intoksikasi akut umumnya memerlukan tidak lebih dari observasi, meskipun jalan napas dan pernapasan harus dinilai dengan hati-hati.
Jika konsumsi telah terjadi dalam 1 jam, refleks muntah dipertahankan, dan pasien dapat melindungi jalan napas; 50 g arang aktif dapat diberikan untuk lebih mengurangi penyerapan; Namun, intervensi ini belum terbukti mengurangi morbiditas atau mortalitas.
Intubasi dan ventilasi mekanik jarang diperlukan.
Flumazenil antagonis reseptor benzodiazepin dapat membalikkan sedasi parah dan depresi pernapasan sekunder akibat overdosis benzodiazepin.
Dosisnya adalah 0.2 mg EV yang diberikan selama 30 detik; 0.3 mg dapat diberikan setelah 30 detik, diikuti dengan 0.5 mg setiap 1 menit dengan total 3 mg.
Namun, kegunaan klinisnya tidak diketahui dengan baik, karena kebanyakan individu yang overdosis benzodiazepin sembuh hanya dengan terapi suportif, dan flumazenil kadang-kadang memicu kejang kejang.
Kontraindikasi flumazenil termasuk penggunaan benzodiazepin jangka panjang (karena flumazenil dapat memicu sindrom penarikan), epilepsi yang mendasari, adanya kejang atau kelainan motorik lainnya, overdosis obat epileptogenik (terutama antidepresan trisiklik) dan aritmia jantung.
Oleh karena itu, karena banyak dari kontraindikasi ini umumnya tidak diketahui pada overdosis jalanan, flumazenil dicadangkan untuk pasien dengan depresi pernapasan selama prosedur medis (yaitu ketika riwayat medis diketahui dengan jelas).
Jika overdosis fenobarbital didiagnosis, alkalinisasi urin dengan dosis natrium bikarbonat dapat meningkatkan ekskresinya.
Pemberian arang aktif multidosis juga dipertimbangkan dalam kasus overdosis fenobarbital yang mengancam jiwa.
Alkalinisasi urin dicapai dengan menambahkan 150 mEq natrium bikarbonat yang diencerkan dalam 1 liter D5W dan infus dengan kecepatan 1 hingga 1.5 liter per jam.
PH urin harus dipertahankan sedekat mungkin dengan 8 untuk alkalinisasi yang efektif.
Penarikan dan detoksifikasi
Penarikan ansiolitik dan obat penenang akut yang parah memerlukan rawat inap, lebih disukai di unit perawatan intensif, dan penggunaan dosis EV benzodiazepin yang tepat.
Salah satu pendekatan untuk mengobati ketergantungan obat penenang adalah menghentikan obat pada jadwal yang ketat sambil memantau tanda-tanda penarikan.
Seringkali lebih baik untuk beralih ke obat kerja panjang, yang lebih mudah ditingkatkan.
Seperti penarikan alkohol, pasien yang mengalami penarikan dari ansiolitik atau obat penenang memerlukan pemantauan ketat, sebaiknya di rumah sakit jika reaksi penarikan sedang atau berat diharapkan.
Baca Juga:
Sedasi Dan Analgesia: Obat Untuk Memfasilitasi Intubasi