Pankreas: pencegahan dan pengobatan kanker pankreas
Ada beberapa jenis kanker pankreas lainnya, tetapi adenokarsinoma adalah neoplasma pankreas yang paling umum
Ini adalah penyakit yang berasal dari saluran yang membawa enzim pencernaan yang diproduksi oleh pankreas, yang penyebabnya masih belum diketahui.
Ini terbentuk sebagai hasil dari akumulasi sel-sel pankreas yang telah mengalami perubahan genetik yang menyebabkan mereka berkembang biak tak terkendali, tanpa pernah mati, dan tumbuh dan menyebar dengan cepat.
Inilah sebabnya mengapa neoplasma sulit didiagnosis pada tahap awal.
Jenis tumor eksokrin pankreas
Sekitar 80% tumor eksokrin pankreas adalah adenokarsinoma epitel duktus, dan hanya 2% yang jinak.
Ada beberapa tumor eksokrin yang sangat jarang seperti karsinoma sel raksasa, karsinoma adenosquamous, adenokarsinoma mikroglandular, karsinoma mucinous, cystadenocarcinoma, karsinoma kistik papiler, cystadenocarcinoma dan cystadenocarcinoma sel asinar, dan akhirnya limfoma pankreas primer (tumor dimulai pada jaringan ikat).
Tumor kistik menyumbang kurang dari 5% dari semua tumor pankreas (cystadenoma mucinous awal dan cystadenocarcinoma), sedangkan tumor intraductal dan mucinous (baik jinak dan ganas) umumnya terjadi sebagai dilatasi kistik dari sistem duktus pankreas.
Tumor endokrin, yang diprakarsai oleh sel duktus pankreas, mungkin secara fungsional tidak aktif, berfungsi jinak atau ganas, dan termasuk insulinoma, glukagonoma, dan gastrinoma.
Sekitar 40% tumor endokrin pankreas tidak berfungsi dan hingga 90% di antaranya ganas
Ada beberapa sindrom yang mencakup neoplasma yang berhubungan dengan tumor pankreas.
Dari jumlah tersebut, yang paling terkenal adalah multiple endokrin neoplasia (MEN) tipe 1 (hiperplasia paratiroid, tumor pankreas endokrin dan tumor hipofisis), dan gastrinoma dan insulinoma paling sering terwakili di sini.
Variasi dalam fungsi tumor ini mempengaruhi diagnosis dan strategi pengobatan.
Strategi klinis dan pengobatan untuk kanker pankreas
Ketika diagnosis kanker pankreas dibuat, perlu untuk menilai apakah dapat menerima reseksi bedah radikal.
Tumor pankreas secara umum didefinisikan sebagai dapat direseksi ketika dapat diangkat tanpa meninggalkan residu neoplastik (R0), tidak dapat direseksi ketika tidak dapat direseksi sepenuhnya (R1-2) atau batas ketika radikalitas diragukan sebelum operasi dan seseorang harus bergantung pada terapi neoadjuvant. atau langsung pada evaluasi bedah selama operasi.
Sayangnya, hanya sekitar 20% pasien dengan kanker pankreas pada saat diagnosis dapat dioperasi secara radikal.
Oleh karena itu, sangat penting untuk menentukan stadium tumor menurut sistem TNM (AJCC) setepat mungkin untuk menghindari intervensi yang tidak perlu.
Stadium AJCC dari kanker pankreas adalah sebagai berikut:
Tumor (T)
TX – Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 – Tidak ada bukti tumor primer
Tis – Karsinoma in situ
T1 – Tumor terbatas pada pankreas, ukuran maksimum 2 cm atau lebih kecil
T2 – Tumor terbatas pada pankreas, lebih besar dari 2 cm dalam dimensi terbesar
T3 – Tumor meluas ke luar pankreas (misalnya duodenum, duktus biliaris, portal atau vena mesenterika superior) tetapi tidak melibatkan aksis seliaka atau arteri mesenterika superior
T4 - Tumor melibatkan sumbu celiac atau arteri mesenterika superior
Kelenjar getah bening regional (N)
NX – Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
N0 – Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
N1 – Metastasis kelenjar getah bening regional
Metastasis jauh (M)
MX – Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 – Tidak ada metastasis jauh
M1 – Metastasis jauh
Pengelompokan stadium untuk kanker pankreas adalah sebagai berikut:
Tahap 0 – Tis, N0, M0
Tahap IA – T1, N0, M0
Tahap IB – T2, N0, M0
Tahap IIA – T3, N0, M0
Tahap IIB – T1-3, N1, M0
Tahap III – T4, Any N, M0
Tahap IV – Setiap T, Setiap N, M1
Pada presentasi awal, hanya 20% pasien yang memiliki penyakit stadium I, 40% memiliki penyakit lanjut lokal dan 40% memiliki penyakit metastasis ke kelenjar getah bening atau tempat yang jauh.
Secara umum, stadium T1 dan T2 terbatas pada parenkim pankreas, sedangkan lesi T3 menyerang struktur lokal seperti duodenum, saluran empedu dan/atau vena peripankreas utama dan lesi T4 menyerang organ sekitarnya (misalnya lambung, usus besar, hati) atau arteri utama seperti arteri mesenterika superior atau arteri seliaka.
Laparoskopi pementasan pra-operasi
Beberapa pusat menganjurkan melakukan laparoskopi pementasan sebelum melanjutkan ke laparatomi.
Tujuan dari staging laparoskopi adalah untuk menghindari pasien dengan metastasis hati atau peritoneal yang tidak terlihat dengan metode radiologi umum untuk operasi yang tidak perlu.
Investigasi seperti itu namun tepat ketika situasi ini hadir:
- CA 19-9 tingkat > 150 U / mL
- Asites volume rendah
- Tumor di tubuh pankreas
- Tumor garis batas yang dapat direseksi
- Ukuran tumor > 3 cm
- Limfadenopati saluran empedu umum
- Terapi dan pengobatan kanker pankreas dalam bentuk yang dapat dioperasi
Ada konsensus yang masuk akal dalam literatur bahwa operasi, bila mungkin secara radikal, adalah modalitas pengobatan utama untuk kanker pankreas.
Namun, ada peran penting untuk kemoterapi dan/atau radioterapi dalam pengaturan adjuvant atau neoadjuvant dan dalam pengobatan pasien dengan penyakit yang tidak dapat direseksi.
Umumnya, penyakit ekstrapankreas menghalangi reseksi kuratif dan perawatan bedah dapat menjadi paliatif terbaik.
Umumnya, infiltrasi vaskular dianggap sebagai kontraindikasi untuk reseksi pankreas, meskipun saat ini invasi ke mesenterika atau vena portal superior tidak lagi merupakan kontraindikasi absolut, bahkan yang terakhir dapat diangkat dan direkonstruksi (bahkan, dalam banyak kasus, vena hanya dikompresi dan direkonstruksi). tidak disusupi) menggunakan vena jugularis interna, vena saphena besar atau vena limpa.
Penilaian infiltrasi arteri mesenterika superior, seliaka dan hepatik, di sisi lain, berbeda, karena tidak dapat disangkal merupakan kontraindikasi mutlak untuk reseksi radikal.
Dalam konteks ini, pendekatan bedah harus disesuaikan dengan lokasi tumor dan oleh karena itu duodenocephalopancreasectomy (DCP), dengan atau tanpa pylorus sparing, pankreasektomi total (PT) dan pankreasektomi distal (PD) akan dipertimbangkan.
Prosedur-prosedur ini, yang membutuhkan ahli bedah yang berpengalaman dalam jenis operasi ini untuk melakukan, memiliki insiden komplikasi dan risiko praoperasi yang harus diketahui dan didiskusikan dengan pasien sebelum melanjutkan operasi.
Pedoman kanker pankreas dari European Society of Medical Oncology (ESMO) menunjukkan bahwa reseksi bedah lengkap adalah satu-satunya pengobatan yang berpotensi kuratif yang tersedia; namun, kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan hanya 10-20%, dan kelangsungan hidup jangka panjang pada pasien dengan penyakit penyebaran kelenjar getah bening sangat buruk.
Rekomendasi ESMO meliputi:
Pengobatan simtomatik yang optimal memainkan peran kunci dalam pengelolaan penyakit metastasis; pasien mungkin memerlukan drainase atau operasi bypass untuk ikterus obstruktif atau obstruksi lambung.
Peran kemoterapi terbatas. Gemcitabine telah dikaitkan dengan manfaat kelangsungan hidup yang kecil dibandingkan dengan bolus 5-fluorouracil.
Pada pasien dengan kanker pankreas stadium lanjut yang tidak dapat direseksi, ablasi lokal telah dieksplorasi sebagai pilihan terapi. Tinjauan sistematis menyimpulkan bahwa strategi berikut tampaknya layak dan aman:
- Ablasi frekuensi radio (RFA)
- Elektroporasi ireversibel
- Radioterapi tubuh stereotactic (SBRT)
- Ultrasonografi terfokus intensitas tinggi (HIFU)
- Yodium-125
- Bedah yodium-125
- Terapi fotodinamik
- Ablasi gelombang mikro
- Banyak dari teknik ablatif ini telah terbukti memberikan pereda nyeri dan meningkatkan kelangsungan hidup.
Misalnya, kelangsungan hidup medial hingga 25.6 bulan telah dilaporkan dengan RFA dan 24.0 bulan dengan SBRT. Hasil yang menjanjikan pada kualitas hidup telah dilaporkan untuk SBRT.
Prosedur lain telah menunjukkan hasil yang menjanjikan di beberapa fasilitas, tetapi masih memiliki penyerapan yang rendah.
Kemoterapi untuk kanker pankreas
Saat ini tidak ada protokol pengobatan yang memberikan jaminan keberhasilan di bidang ini.
Dipercaya bahwa pada pasien dengan penyakit metastasis, kombinasi Gemcitabine dan Erlotinib dapat memberikan kelangsungan hidup rata-rata yang lebih tinggi secara signifikan dan kelangsungan hidup 1 tahun daripada penggunaan Gemcitabine saja.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kombinasi Gemcitabine-Capecitabine adalah salah satu pilihan lini pertama standar pada kanker pankreas stadium lanjut dan metastasis lokal, sementara penelitian lain menunjukkan bahwa kombinasi FOLFIRINOX (leucovorin plus 5-lfuourouracil [LV5-FU] plus oxaliplatin plus irinotecan ) mampu meningkatkan kelangsungan hidup rata-rata 11.1 bulan dibandingkan dengan 6.8 bulan pada kelompok Gemcitabine saja.
Saat ini tidak ada protokol yang diterima dan disepakati secara seragam.
Terapi ajuvan
Beberapa penelitian telah menyarankan kemungkinan bahwa kemoterapi, dengan atau tanpa radioterapi, dapat secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup rata-rata setelah reseksi bedah penyakit yang dapat dioperasi.
Studi-studi ini tidak definitif dan tidak diterima secara luas untuk membenarkan pengobatan kemoterapi-radioterapi untuk terapi adjuvant.
Terapi neoadjuvan
Penggunaan kemoterapi dan/atau radioterapi dalam pengaturan neoadjuvant juga masih menjadi sumber kontroversi.
Alasan penggunaan terapi neoadjuvant mencakup pernyataan bahwa:
- kanker pankreas adalah penyakit sistemik dan harus diobati secara sistematis sejak awal;
- pasien dapat lebih mudah mentolerir efek toksik dari kemoterapi sebelum menjalani reseksi pankreas mayor setelahnya;
- tumor dapat menyusut dalam ukuran dengan terapi neoadjuvant dan reseksi mungkin kurang kompleks, yang mengarah ke kelangsungan hidup secara keseluruhan yang lebih baik.
Masalahnya adalah masih belum ada kesepakatan pasti tentang protokol pengobatan mana yang digunakan dalam pengaturan klinis ini.
Duodenocephalopancreasectomy (prosedur DCP Whipple)
Operasi ini dilakukan pada pasien dengan neoplasma kepala pankreas, papila Vater atau koledok terminal atau duodenum.
Operasi tradisional melibatkan pengangkatan kepala pankreas, duodenum, kantong empedu dan antrum lambung, dengan drainase bedah dari saluran pankreas distal dan sistem bilier, biasanya dilakukan dengan anastomosis dengan loop digiunal (anastomosis bilier-digestive).
DCP telah terbukti memiliki angka kematian keseluruhan 6.6% dan tingkat morbiditas 25%.
Komplikasi yang paling serius adalah fistula anastomosis, saluran keluar lambung yang tertunda dan perdarahan pencernaan.
Pada pasien dengan ikterus, banyak penulis mengusulkan penggunaan drainase bilier (endoskopi atau transhepatik) yang ditempatkan sebelum operasi.
Namun, agar efektif, drainase bilier harus dipertahankan selama waktu yang cukup untuk menormalkan atau hampir menormalkan kadar bilirubin (sekitar 20 hari).
Namun, solusi ini, selain menunda operasi, merupakan predisposisi risiko infeksi saluran empedu, yang pada gilirannya dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi infeksi pasca operasi dan infeksi luka, dan untuk alasan ini tidak menemukan pendukung yang meyakinkan dalam mayoritas penulis.
Operasi standar Whipple dapat dimodifikasi dengan menghindari reseksi antrum lambung dengan mempertahankan pilorus.
Modifikasi ini telah diusulkan untuk memperbaiki status gizi pasien (fungsi reservoir lambung), tetapi mungkin dibebani oleh peningkatan risiko memperlambat pengosongan lambung (pengangkatan persarafan duodenum-lambung).
Dari sudut pandang onkologis, tidak ada perbedaan antara kedua prosedur tersebut.
Kanker pankreas, pedoman dari European Society of Medical Oncology memberikan rekomendasi berikut:
- reseksi bedah dengan maksud radikal adalah satu-satunya pengobatan yang berpotensi kuratif yang tersedia. Namun, kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan hanya 10-20%; kelangsungan hidup jangka panjang pada tumor dengan kelenjar getah bening positif sangat buruk.
- Pengobatan simtomatik yang optimal memainkan peran kunci dalam pengelolaan penyakit metastasis; pasien ini mungkin memerlukan drainase atau operasi bypass untuk ikterus obstruktif atau obstruksi saluran keluar lambung.
- Peran kemoterapi terbatas; Gemcitabine sendiri atau dalam kombinasi dengan obat lain telah dikaitkan dengan manfaat kelangsungan hidup yang kecil.
Pankreatektomi distal (PD)
Prosedur ini memiliki tingkat kematian yang lebih rendah daripada prosedur standar Whipple, yaitu 3.5%, tetapi penggunaannya dalam reseksi kuratif masih terbatas.
PD efektif dan secara teknis kurang kompleks dibandingkan DCP pada tumor yang terletak di bagian distal.
Sayangnya, massa yang terletak di area ini didiagnosis lebih lambat dan oleh karena itu biasanya mudah tidak dapat dioperasi karena trombosis vaskular atau infiltrasi lambung atau usus.
Prosedur ini melibatkan isolasi bagian distal pankreas yang mengandung tumor, diikuti dengan reseksi segmen tersebut dengan atau tanpa limpa, dengan penjahitan duktus pankreas distal.
Komplikasi utama PD adalah fistula pankreas, perdarahan dan abses.
Sangat penting untuk menempatkan drainase yang memadai di area yang terlibat dalam tindakan bedah.
Pankreasektomi total (PT)
Meskipun prosedur ini paling jarang dilakukan, ini mungkin masih menjadi alat yang berharga dalam perawatan bedah kanker pankreas, terutama dalam kasus di mana tumor melibatkan leher pankreas atau ada kecurigaan tumor telah bermetastasis di sepanjang duktus Wirsung.
Angka kematian sekitar 8% dan morbiditasnya lebih rendah (pada kenyataannya, tidak ada risiko fistula pankreas atau dehiscence anastomosis), tetapi menghasilkan keadaan diabetes total pasca operasi definitif yang tidak selalu mudah untuk diobati.
Terapi paliatif untuk kanker pankreas
Sakit
Pada pasien yang tidak dapat menerima reseksi bedah, perlu untuk menawarkan terapi untuk mencegah dan mengobati gejala penyakit yang paling signifikan dan melumpuhkan.
Pereda nyeri sangat penting dalam konteks ini.
Penggunaan analgesik narkotik harus diusulkan lebih awal dan pada dosis yang tepat dalam kombinasi dengan antidepresan trisiklik atau antiemetik untuk meningkatkan efek analgesiknya.
Pada pasien yang narkotiknya tidak mencukupi, pendekatan lain harus dipertimbangkan, seperti neurolisis ganglion celiac, yang dapat memberikan pereda nyeri jangka panjang yang signifikan.
Ini dapat dilakukan secara transtorakal atau transabdominal menggunakan radiologi intervensi atau anestesiologi, trans-gastrik menggunakan injeksi jarum halus di bawah panduan ultrasound atau CT.
Atau intraoperatif selama evaluasi potensi reseksi pasien.
Radioterapi untuk kanker pankreas dapat menghilangkan rasa sakit, tetapi tidak mempengaruhi kelangsungan hidup pasien.
Beberapa pasien mungkin mengalami rasa sakit karena penyumbatan pankreas atau saluran empedu, terutama jika rasa sakit memburuk secara signifikan setelah makan.
Pasien-pasien ini dapat mengambil manfaat dari dekompresi endoskopi dengan drainase pankreas yang ditempatkan secara retrograde secara endoskopi.
Penyakit kuning
Ikterus obstruktif adalah komplikasi serius bagi pasien dengan kanker pankreas kepala, karena menyebabkan gatal yang tidak tertahankan, yang menyebabkan luka garukan yang parah.
Penyelesaian gejala ini dapat dicapai dengan penempatan drainase bilier internal (transtumoral) yang dimasukkan secara retrograde secara endoskopik, eksternal internal (dengan cabang transtumoral eksternal dan internal) atau eksternal (ketika tumor tidak dapat dipindahkan) melalui transkutan. prosedur radiologi.
Protesa ekspansi logam lebih mahal dan permanen, memiliki masa patensi yang lebih lama dan lebih disukai pada pasien dengan perkiraan harapan hidup lebih dari 3 bulan.
Yang plastik jauh lebih murah dan biasanya harus diganti setiap 3-4 bulan dan lebih disukai digunakan pada pasien dengan harapan hidup yang lebih pendek.
Pada pasien dalam kondisi umum yang baik, prosedur ini juga dapat dilakukan melalui pembedahan, melalui anastomosis bilio-digestive (untuk memotong neoplasma kepala pankreas), anastomosis gastro-digiunal untuk menghindari obstruksi duodenum dan memastikan kontinuitas nutrisi, dan neurolisis celiac untuk mencegah nyeri pankreas.
Diet untuk penderita kanker pankreas
Seperti kebanyakan pasien dengan kanker stadium lanjut, pasien kanker pankreas sering mengalami anoreksia.
Stimulasi nafsu makan farmakologis biasanya tidak berhasil, tetapi dapat dicoba.
Pasien mungkin datang dengan beberapa derajat malabsorpsi sekunder akibat insufisiensi pankreas eksokrin yang disebabkan oleh kanker yang menyumbat saluran pankreas.
Pasien dengan diare malabsorpsi dan penurunan berat badan dapat mengambil manfaat dari suplementasi enzim pankreas.
Diare mereka juga dapat diperbaiki dengan menghindari diet tinggi lemak atau tinggi protein.
Pencegahan kanker pankreas
Data epidemiologi menunjukkan bahwa merokok adalah penyebab sekitar 30% tumor pankreas.
Karsinogen tembakau spesifik adalah methylnitrosamines, nitrosonornicotines, hidrokarbon aromatik polisiklik dan amina aromatik.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa perokok sigaret mengembangkan kanker pankreas 3.3 hingga 9.5 tahun lebih awal daripada non-perokok.
Perokok memiliki risiko 70% lebih tinggi terkena neoplasma pankreas dibandingkan bukan perokok.
Rokok dengan filter asap tidak mengurangi risiko kanker.
Tidak merokok atau berhenti merokok untuk selamanya harus dipertimbangkan sebagai faktor pencegahan kanker yang signifikan.
Pasien dengan pankreatitis kronis terkait alkohol, jika mereka adalah perokok jangka panjang pada saat yang sama, juga memiliki peningkatan risiko kanker pankreas dan esofagus.
Operasi pengangkatan kanker pankreas mungkin juga memiliki aspek pencegahan pada pasien dengan pankreatitis alkoholik kronis.
Karena sekitar 10% dari semua tumor pankreas berkembang berdasarkan pankreatitis herediter kronis dan kecenderungan genetik keluarga, pemeriksaan skrining rutin (EUS, CT scan, MRI) setiap dua hingga empat tahun sedang dibahas untuk kelompok risiko ini dari usia 40 tahun. .
Belum ada bukti yang diberikan untuk efektivitas pemeriksaan skrining.
Namun, pengalaman dengan penggunaan reseksi profilaksis pada kanker pankreas risiko tinggi sejauh ini hanya tersedia untuk sejumlah kecil pasien.
Pasien dengan neoplasma kistik pankreas sering mengembangkan kanker pankreas dalam jangka panjang
Dengan tumor IPMN (Intraductal Papillary Mucinous Pancreatic Neoplasmas), transformasi ganas menjadi kanker pankreas duktal diamati pada sekitar 60% -70% pasien.
Pada neoplasia IPMN, karsinoma sebagian besar terletak di kepala pankreas.
Neoplasma kistik musinosa menunjukkan transformasi ganas pada sekitar 20% kasus.
Meskipun peningkatan pengetahuan tentang mutasi genetik sekuensial pada neoplasia kistik pankreas belum memungkinkan prediksi risiko yang dapat diandalkan, pengalaman telah menunjukkan bahwa pengangkatan secara bedah diindikasikan untuk neoplasma kistik lebih dari 2 atau 3 cm, terutama ketika diagnosis diketahui (IPMN, MCN, dan adenoma kistik serosa).
Pada banyak penyakit ini, pengangkatan total neoplasma kistik merupakan strategi pencegahan kanker dan sekarang dilakukan tanpa mortalitas bedah di pusat-pusat khusus.
Pengangkatan lengkap tumor kistik (IPMN, MCN) menawarkan pasien penyembuhan untuk neoplasma kistik dan membebaskan mereka dari rasa takut mengembangkan kanker pankreas.
Baca Juga:
Diabetes Gestasional, Apa Itu Dan Bagaimana Mengatasinya
Kanker Pankreas, Pendekatan Farmakologis Baru Untuk Mengurangi Perkembangannya
Apa Itu Pankreatitis Dan Apa Gejalanya?
Batu Ginjal: Apa Itu, Bagaimana Cara Mengobatinya
Pankreatitis Akut: Penyebab, Gejala, Diagnosis Dan Pengobatan