Trauma Induced Coagulopathy. Rasio Tetap atau Terapi Sasaran Tujuan?
Koagulopati yang diinduksi trauma (TIC) sekarang diakui sebagai salah satu kontributor utama kematian pada pasien yang terluka parah.
Jalur patofisiologisnya masih diperdebatkan dan masih belum diketahui tetapi tampaknya jelas, dan diterima secara luas, bahwa keadaan profibrinolitik, yang dipicu dari banyak dan berbagai faktor yang terlibat dalam trauma, mengarah ke kondisi akut. Konsumsi fibrinogen. Faktanya, Faktor Trombin dan Koagulasi tampaknya dipertahankan dan berfungsi dengan baik bahkan pada pasien trauma yang buruk.
Kurangnya Fibrinogen, setidaknya pada fase awal trauma, adalah penyebab nyata koagulopati dan harus diakui dini dan diobati untuk mengembalikan perubahan koagulasi aset yang ada pada sebagian besar pasien trauma.
TIC: apa saja terapinya?
Substitusi fibrinogen memburuk secara besar-besaran adalah terapi pilihan pada pasien dengan TIC akut. Dua cara untuk mencapai tujuan ini baru-baru ini terbukti layak, dan dari sudut pandang yang berbeda, efektif.
Yang pertama adalah Penggantian fibrinogen dengan PRBC, FFP dan PLT dengan rasio tetap (1: 1: 1 atau 1: 1: 2).
Yang kedua adalah a Goal Directed Therapy (GDT) dengan konsentrasi Fibrinogen yang diberikan pada dasar profil thromboelastografi bekuan, yang ditargetkan untuk memandu administrasi Fibrinogen dan memantau profil pembentukan bekuan.
TIC: apa tantangan selama jenis darurat darurat ini?
Tantangan klinis bagi dokter yang menghadapi keadaan darurat traumatis, baik di bidang pra-rumah sakit dan di rumah sakit, adalah untuk awal mengenali TIC pada pasien dengan skor injur rendah dan parameter fisiologis yang terawat baik. Pengenalan awal perubahan sistem koagulatif mengarah ke dukungan awal koagulasi dan mudah-mudahan untuk hasil yang lebih baik.
Tidak ada bukti dan konsensus yang jelas indikator hematologi atau klinis untuk digunakan sebagai stratifikasi risiko koagulopati akut pada pasien trauma.
TIC: konferensi konsensus di Italia
Pada Februari 2015, di Bologna, beberapa pakar besar Italia dalam trauma menghidupkan konferensi konsensus tentang topik ini. Hasil konferensi mengarah pada konsensus awal, tetapi tidak kalah pentingnya, pada implan utama teori di dasar pengakuan dan perawatan TIC.
Langkah pertama dari implan ini adalah keputusan kapan harus mengobati pasien dan kapan pengobatan itu sia-sia. Jika perawatan tidak sia-sia Langkah kedua adalah mengenali, berdasarkan nilai hematologi dan parameter klinis, pasien berisiko koagulopati. Beberapa nilai diidentifikasi sesuai untuk stratifikasi risiko, tetapi di antara para peserta tidak ada konsensus tentang mana yang paling penting dan tingkat cut-off yang digunakan.
BE, HB, SBP, Level laktat adalah indikator yang paling dicari untuk mengenali TIC. Langkah berikutnya, setelah mengenali risiko koagulopati adalah pilihan koagulasi berkelanjutan. Para ahli mencapai konsensus pada pernyataan ini tetapi tidak pada yang merupakan cara terbaik untuk melakukannya: Goal Directed Therapy (thromboelastography dan penggantian Fibrinogen yang ditargetkan) atau suplemen Fix Ratio dengan PRBC FFP sebuah PLT.
Sampai disini konsensus.
TIC: apa yang ada di luar
Giuseppe Nardi, seorang intensivis yang bekerja di Roma di Shock and Trauma Center dari Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini dan dikenal luas sebagai salah satu ahli utama dalam trauma, berusaha melampaui pernyataan ini, merancang jalur yang jelas untuk penyelidikan di masa depan dan semoga konsensus baru.
Stabil menggarisbawahi nilai subjektif dari data, ia mengidentifikasi nilai batas potensial untuk masing-masing indikator terpenting dari koagulopati dini pada trauma.
Dia mengindikasikan:
- BE -6
- SBP ↓ 100 mmHg
- HB ↓ 10 mg / dl
- Laktat ↑ 5 mmol / L.
Mengatakan bahwa hanya satu dari nilai ini adalah prediksi penipisan fibrinogen (kadar normal fibrinogen darah berkisar dari 200 ke 450 mg / dl, dan pedoman saat ini merekomendasikan mempertahankan kadar fibrinogen plasma di atas 150 m g / dl) dan atas dasar nilai-nilai itu ia berhipotesis bahwa, dengan perkiraan yang baik, dokter dapat mengidentifikasi risiko koagulopati yang disebabkan oleh trauma.
Nardi mendasarkan asumsinya pada beberapa artikel bagus yang ada dalam literatur, tetapi ia menyebutkan satu secara khusus:
Estimasi kadar fibrinogen plasma berdasarkan hemoglobin, kelebihan basa dan Skor Keparahan Cedera pada kamar darurat penerimaan. [1]
Ini adalah studi retrospektif dari pasien trauma mayor (ISS ≥16) dengan analisis fibrinogen plasma yang didokumentasikan pada saat masuk IGD. Fibrinogen plasma berkorelasi dengan Hb, BE dan ISS, sendiri-sendiri dan dalam kombinasi.
Penelitian, menjadi retrospektif, berisiko bias membingungkan bahkan jika analisis regresi dilakukan.
Para penulis menyimpulkan: ”Setelah masuk ER, FIB pasien trauma utama menunjukkan korelasi kuat dengan parameter laboratorium rutin yang dapat diperoleh dengan cepat, seperti Hb dan BE. Kedua parameter ini dapat memberikan alat yang cepat dan berwawasan untuk mengidentifikasi pasien trauma besar yang berisiko hipofibrinogenemia. Perhitungan awal ISS selanjutnya dapat meningkatkan kemampuan untuk memprediksi FIB pada pasien ini. Kami mengusulkan bahwa FIB dapat diperkirakan selama fase awal perawatan trauma berdasarkan tes samping tempat tidur. "
Nardi, bersama dengan Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini dan ahli trauma terkenal lainnya, adalah bagian dari itu Trauma Update Network (TUN) dan menguraikan protokol Dukungan Koagulopati Awal (ECS):
“Protokol ini bertujuan untuk hindari penggunaan plasma pada pasien yang membutuhkan sejumlah PRBC terbatas, mengurangi komplikasi terkait plasma, dan meningkatkan dukungan koagulasi pada pasien yang membutuhkan transfusi masif melalui pemulihan awal konsentrasi darah fibrinogen. Protokol ECS telah dikembangkan dengan asumsi memiliki titik pemantauan pemantauan koagulasi, tetapi juga dapat diterapkan jika pemantauan viskoelastik tidak tersedia. ECS akan diadopsi oleh pusat trauma TUN dengan pengawasan ketat terhadap dampak ekonomi dan hasil klinis ”(dari Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. Pencegahan dan pengobatan koagulopati akibat trauma (TIC). Protokol yang dimaksud dari kelompok penelitian pembaruan trauma Italia) [2]
Prinsip-prinsip dasar ECS dapat dirangkum begitu:
- Semua pasien hemoragik (or risiko pendarahan) harus menerima awal anti-fibrinolitik terapi (dalam 3 pertama jam cedera)
- Keparahan hipoperfusi dan resiko dari koagulopati berkorelasi dengan tingkat Laktat dan BE dan pH dan juga dengan nilai-nilai of PA dan Hb.
- Dalam kasus perdarahan fibrinogen adalah faktor yang paling penting dalam proses koagulasi dan harus segera diganti
- Faktor koagulasi yang tersisa secara signifikan menurun hanya kemudian, dan hanya sebagai respons terhadap perdarahan masif
- Trombosit menurun secara signifikan hanya setelah perdarahan masif tetapi fungsinya dapat dibatasi secara signifikan oleh hipotermia
- Kontrol dan koreksi hipotermia sangat penting
- Tantangan cairan dapat diberikan dengan menggunakan kristaloid pada pasien dengan perdarahan yang tidak memerlukan transfusi masif (≤6 PRBC dalam 24 jam)
- Transfusi plasma dan PTL untuk pasien yang tidak memiliki perdarahan masif harus dihindari
- Dalam kasus perdarahan masif, diinginkan untuk mentransfusikan plasma lebih awal sehubungan dengan Plasma / PRBC dalam rasio 1: 2 atau 1: 1.
- Hal ini tidak perlu memulai transfusi trombosit segera setelah masuk pasien (kecuali dalam kasus terapi anti-agregasi)
- Pemantauan koagulasi harus dijamin dengan metode viskoelastik (ROTEM / TEG); dengan tidak adanya parameter koagulasi alat ini (INR, PTT) melalui fibrinogen dan trombosit, harus dipantau dalam jarak dekat.
Tetapi bagaimana asumsi-asumsi itu dapat dikaitkan dengan dunia klinis praktis?
Identifikasi parameter dan nilai cut-off untuk mengenali TIC bisa sangat bagus melangkah maju pada pilihan pasien yang tepat yang memulai resusitasi hemostatik dini, menghindari kedua risiko paparan efek samping yang tidak dibutuhkan daripada kemungkinan membuang sumber daya klinis yang berharga.
Grafik pencapaian level target fibrinogen plasmatic (dengan Fresh Frozen Plasma dalam rasio tetap atau dengan tujuan diarahkan pemberian Fibrinogen terkonsentrasi) dapat menjadi tingkat berikutnya untuk merawat pasien trauma.
Dalam hal pengobatan, resusitasi kontrol kerusakan dan dukungan awal koagulasi harus membimbing gestalt klinis kami ketika merawat pasien trauma.
- Batasi pemberian cairan untuk mencapai BP sistolik yang ditargetkan
- Berikan produk darah (PRBC, FFP, Konsentrat fibrinogen, PLT ...) SECEPATNYA untuk kontras koagulopati pasca-trauma
- Kirim pasien ke OR untuk memperbaiki penyebab perdarahan yang bisa diobati
BACA JUGA
Coagulopathy yang diinduksi trauma: Metode, Trigger, dan Mekanisme TIC Awal
Resusitasi cairan pada pasien trauma perdarahan: apakah Anda mengetahui cairan mana yang tepat dan strategi yang tepat?
Artikel 2014 terbaik tentang Trauma dan traumatologi
Hematoma intramural non-traumatik pada pasien dengan terapi antikoagulan
Referensi:
- Coagulopati Traumatik Akut Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM, dan Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
- The Coagulopathy of Trauma Tinjauan Mekanisme John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, MD, David B Hoyt, MD, FACS, dan Bertil Bouillon, MD
- Peran fibrinogen pada koagulopati akibat trauma D. Kentang Goreng, WZ Martini
- Koagulopati awal pada rawat inap rumah sakit memprediksi defisit fibrinogen awal atau yang tertunda pada pasien trauma berat Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, Jonathan MD; Latry, Pascal MD; Schved, Jean-François MD, PhD; Capdevila, Xavier MD, PhD; Charbit, Jonathan MD
- Frekuensi, stratifikasi risiko dan manajemen terapeutik koagulopati pasca-trauma akut M. Maegele
[2] Pencegahan dan pengobatan koagulopati akibat trauma (TIC). Protokol yang dimaksudkan dari kelompok riset pembaruan trauma Italia Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa dan Annalisa Volpi