JAMA Internal Medicine menerbitkan studi menarik pada Desember 2016 tentang perbedaan antara hasil klinis yang terkait dengan perawatan oleh dokter pria dan wanita, yang menciptakan gebrakan yang jelas terlihat di dunia medis.

Para penulis memulai dari premis yang provokatif - bahwa "gangguan karir untuk mengasuh anak, tingkat pekerjaan paruh waktu yang lebih tinggi, dan pengorbanan yang lebih besar antara rumah dan kantor tanggung jawab dapat membahayakan kualitas perawatan yang disediakan oleh dokter wanita. "

 

Dokter wanita: apakah mereka benar-benar mengganggu kualitas perawatan yang diberikan?

Jadi, tujuan penelitian ini adalah untuk memeriksa apakah ada bukti berdasarkan data bahwa dokter wanita memberikan perawatan dengan kualitas yang lebih rendah. Memeriksa database perwakilan nasional dari penerima fee-for-service Medicare yang dirawat di rumah sakit, penulis menemukan bahwa mereka yang dirawat terutama oleh perawat wanita memiliki mortalitas 30 hari yang lebih rendah dan lebih sedikit 30 hari rawat inap ulang dibandingkan dengan yang dirawat oleh perawat pria.

Berapa banyak buzz yang dibuat artikel ini? Pada tulisan ini, telah dibaca hampir 200,000 kali dan diunduh lebih dari 15,400 kali, dan kemungkinan akan menjadi salah satu makalah yang paling banyak dibaca dalam sejarah JAMA dan jurnal spinoff-nya. Dilihat oleh respon online yang panas, itu juga dapat diingat sebagai salah satu studi yang paling dikritik yang pernah diterbitkan.

 

Mengapa penelitian ini sebenarnya cukup keren?

Argumen yang menentang studi JAMA Internal Medicine adalah kritik standar yang akan berlaku untuk hampir semua studi observasional, dan para penulis telah banyak berbicara dengan kesabaran, kefasihan, dan humor yang baik. Namun, saya akan menyoroti beberapa masalah di sini.

Pertama, sementara studi ini bersifat observasional, menolaknya sepenuhnya atas dasar itu adalah tepukan kecil. Dalam 20 tahun terakhir, kami telah melalui banyak hal dengan penghargaan kami tentang nilai studi observasional yang dirancang dengan baik. Bahkan, sebagian besar penelitian yang menjadi landasan praktik kami adalah observasional. Di antara studi observasional, situasi yang ideal adalah desain kuasi-eksperimental, atau "eksperimen alami," di mana beberapa keadaan pada dasarnya mengacak orang ke satu kondisi atau yang lain.

Dan sebenarnya inilah desain dari penelitian ini. Saya tidak pernah secara khusus menugaskan pasien ke dokter dengan jenis kelamin tertentu; demikian pula pasien juga jangan datang ke rumah sakit dan memilih sendiri rawat inap yang masuk, karena hal ini tidak memungkinkan. Secara umum, mereka dirawat di rumah sakit siapa pun yang kebetulan dipanggil. Karena pengaturan ini sangat khas, penulis memilih untuk melihat hanya pada pasien yang dirawat di rumah sakit untuk mengambil keuntungan dari fakta bahwa pasien secara virtual diacak, meskipun ini bukan uji coba terkontrol secara acak.

Meskipun desain keren ini - yang dengan sendirinya harus mengendalikan banyak variabel yang terkait dengan hasil mortalitas dan bangkit kembali - penulis juga melakukan sejumlah hal lain untuk mencoba memperhitungkan semesta pembaur potensial. Pertama, mereka disesuaikan untuk berbagai macam pasien, dokter, dan karakteristik tingkat rumah sakit, termasuk efek tetap untuk semua perancu di tingkat rumah sakit yang tidak ditangkap dalam data.

Dengan kata lain, mereka menggunakan metode statistik untuk mengontrol faktor penjelas potensial yang tidak dapat mereka ukur, dan beberapa bahkan tidak dapat mereka identifikasi. Mereka juga melakukan sejumlah analisis sensitivitas, termasuk satu untuk secara khusus menghindari bias dokter laki-laki, melihat hanya di rumah sakit tanpa ICU medis, dengan alasan bahwa dokter pria lebih cenderung bekerja sebagai intensivist, dan dengan demikian menimbulkan risiko yang lebih besar untuk risiko tinggi kematian.

Analisis sensitivitas adalah cara untuk menguji hipotesis Anda terhadap berbagai asumsi. Jumlah dan detail analisis sensitivitas ini memberi tahu saya bahwa penulisnya sangat teliti atau bahwa peninjau Penyakit Dalam JAMA sangat keras pada mereka.

 

Data menceritakan kisah yang konsisten tentang dokter wanita

It mudah untuk menemukan asosiasi palsu dalam data besar, seperti yang telah ditunjukkan oleh banyak orang. Namun, sebagai peneliti layanan kesehatan yang telah menghabiskan banyak waktu di depan komputer saya kecewa melihat hipotesis saya dibantah, saya akan mengatakan bahwa juga agak sulit untuk mendapatkan data besar untuk menceritakan sebuah cerita yang konsisten.

Pasien lanjut usia dari dokter wanita memiliki angka kematian dan masuk kembali yang lebih rendah di hampir semua kondisi medis yang diperiksa. Dan tidak peduli bagaimana mereka mengiris data, melalui semua model yang berbeda dan analisis sensitivitas yang teliti, temuan itu sangat konsisten dan hampir seluruhnya dalam satu arah, untuk kepentingan wanita di rumah sakit.

Banyak orang menyatakan bahwa ukuran perbedaan dalam hasil secara klinis tidak signifikan, dan perlu menjadi lebih besar agar dapat dipercaya dan relevan. Perbedaan risiko yang terdeteksi memang kecil: hanya 0.43% untuk kematian, misalnya. Tapi saya tidak berharap akan menemukan perbedaan besar.

Manusia adalah makhluk yang kompleks, dan meskipun demikian penelitian berbasis jender, dan melihat perbedaan gender di setiap sudut, jika saya mengharapkan gender menjadi keseluruhan cerita atau bahkan bagian dominan dari cerita dalam situasi klinis apa pun, saya akan sering dan sangat kecewa.

Meskipun bisa dibilang fitur paling menonjol dari seorang individu, jenis kelamin hanyalah salah satu dari banyak faktor yang menentukan bagaimana seseorang berperilaku. Yang lain mencakup segala sesuatu mulai dari ras, etnis, usia, dan latar belakang pelatihan, lingkungan tempat Anda dibesarkan, nasihat yang diberikan Paman Morty ketika Anda pertama kali berpikir untuk masuk kedokteran, dan hal yang terjadi di taman bermain di kelas empat yang selalu baik. dari tinggal bersamamu. Perbedaan yang lebih besar, pada kenyataannya, akan memberi saya perhatian metodologi yang jauh lebih serius tentang penelitian ini daripada perbedaan kecil dan halus.

Lebih jauh, dalam studi kesehatan masyarakat berbasis populasi, perubahan kecil sering kali merupakan kemenangan. Satu-satunya alasan kami menggunakan basis data yang besar - seperti 1.5 juta pengamatan dalam penelitian ini - adalah untuk mengukur efek yang tidak akan mengenai wajah Anda saat Anda berjalan di jalan, namun mungkin bermakna bila diskalakan di seluruh populasi.

Dan jumlah perbedaan antara kelompok ini telah dipuji sebagai keberhasilan untuk jenis pengaruh lain yang berhubungan dengan kesehatan, dari intervensi merokok hingga penurunan semua penyebab kematian di antara penerima manfaat Medicare yang penulis sebutkan dalam diskusi mereka. Para penulis menarik poin ini dengan menghitung "jumlah yang diperlukan untuk mengobati," menghasilkan NNT untuk memiliki dokter wanita yang berkisar antara 149 hingga 223, tergantung pada model analitik individu. Perhitungan ini sedikit meragukan, karena dokter tidak meresepkan pasien semudah aspirin.

 

Pesan untuk dibawa pulang yang sebenarnya

Seperti berdiri, gender bukanlah pengobatan. Tidak ada RCT mendatang yang melibatkan operasi pergantian kelamin dokter buta-ganda. Dengan demikian, percakapan tentang implikasi klinis yang dibingkai sebagai pertempuran superioritas klinis yang terbagi menurut gender tampaknya tidak akan membantu atau memuaskan, sekaligus memecah belah secara maksimal.

Menyisir ratusan komentar tentang penelitian ini, saya dikejutkan oleh bagaimana reaksi spontan seseorang tampaknya terkait erat dengan sikapnya yang lebih luas tentang kesetaraan gender dalam kedokteran: bagaimana mereka memandang wanita dalam kedokteran, interaksi mereka dengan pria. dan kolega wanita, dan apakah mereka percaya bahwa bias gender di antara dokter adalah fenomena nyata atau tidak.

Tidak mengherankan bahwa dengan menyoroti perbedaan berbasis gender dalam kinerja antara dokter, penulis penelitian menghadapi reaksi keras, paling vokal dari komunitas dokter itu sendiri. Potensi inflamasi gender di sini tidak bisa dilebih-lebihkan. Perhatikan bahwa penelitian dari Yale menunjukkan dokter berat mungkin kurang efektif daripada dokter dengan berat badan normal tidak bertemu dengan racun serupa.

Tetapi meskipun pengamatan tentang bias gender mungkin menjadi dorongan untuk penelitian, dan meskipun keyakinan tentang bias gender tampaknya membentuk diskusi dominan tentang penelitian, saya mengandaikan bahwa nilai ilmiah makalah ini terletak pada arah yang berbeda: sebagai penyelidikan tentang apa perbedaan gender dapat memberi tahu kami tentang cara meningkatkan praktik klinis kami.

 

Membuka jalan untuk peningkatan personalisasi

Gender dan jenis kelamin biologis semakin diakui sebagai penentu penting kesehatan. Penelitian seks dan gender seimbang adalah standar NIH dan beberapa jurnal, termasuk yang berada dalam spesialisasi kami, memiliki kebijakan yang mengharuskan hasil dilaporkan secara terpisah berdasarkan jenis kelamin atau gender, mengingat pengaruh faktor-faktor ini terhadap kesehatan dan hasil klinis hampir universal.

Kami tidak lagi mempertanyakan bahwa perbedaan jenis kelamin atau jenis kelamin tertentu ada dalam segala hal mulai dari manifestasi penyakit (misalnya, presentasi infark miokard pada pria vs wanita) hingga tanggapan terhadap pengobatan (misalnya, risiko wanita yang lebih besar dari pengobatan perpanjangan QT).

Daripada mengadopsi pendekatan satu ukuran untuk semua, dokter semakin diharapkan untuk menyesuaikan perawatan mereka berdasarkan karakteristik yang relevan dari setiap pasien. Ke depan, pendekatan khusus pasien kemungkinan akan meluas dalam ruang lingkup dan kecanggihan, dengan kategorisasi berdasarkan jenis kelamin, ras dan usia memberikan cara untuk pembuatan profil genom.

Ini adalah evolusi yang alami dan intuitif. Jika kita tahu lebih banyak tentang pasien kita dan bagaimana mereka berinteraksi dengan dunia, bagaimana mungkin itu tidak berarti perawatan yang lebih baik?

Ini adalah lompatan kognitif singkat dari faktor-faktor khusus pasien ke pengaruh lingkungan terapeutik secara keseluruhan, termasuk karakteristik para dokter. Meskipun kami baru mulai menguraikan cara-cara rumit di mana seks dan gender memengaruhi cara seseorang berinteraksi dengan dunia dan implikasinya terhadap kesehatan, tampaknya sangat masuk akal bahwa di beberapa rangkaian dan untuk beberapa populasi, faktor-faktor berkorelasi dengan perawatan kesehatan. jenis kelamin penyedia mungkin diterjemahkan ke dalam perbedaan klinis yang berarti.

Studi Penyakit Dalam JAMA membuka pintu bagi banyak pertanyaan tentang bagaimana beberapa karakteristik dokter bisa menjadi kekuatan dalam keadaan tertentu. Apakah ini berarti kita akan merekrut atau memilih wanita secara istimewa ke dalam kedokteran atau mendorong dokter ke bidang tertentu karena jenis kelamin? Tentu saja tidak. Tetapi ini mungkin berarti bahwa kami lebih jauh mengeksplorasi karakteristik perawatan yang mencerminkan kecenderungan "wanita" dan "pria" dalam studi seperti ini, dan mulai memahami apa artinya bagi pasien.

Penelitian sebelumnya telah menunjukkan perbedaan berbasis gender dalam praktik klinis, termasuk kecenderungan dokter wanita yang lebih besar untuk mematuhi pedoman klinis berbasis bukti dan membahas kegiatan pencegahan kesehatan. Mungkin penelitian ini akan mengarahkan kita untuk menemukan bahwa wanita, secara umum, lebih paham tentang apa yang merupakan lingkungan rumah yang memadai untuk pasien lanjut usia setelah dipulangkan.

Mungkin wanita menghabiskan lebih banyak waktu atau berkomunikasi secara lebih rinci, rata-rata, dengan manajer kasus dan keluarga dan mengidentifikasi ketika ada perbedaan antara apa yang dipikirkan pasien tentang kepatuhan mereka terhadap obat harian dan apa yang sebenarnya terjadi. Mungkin kita akan menggali lebih dalam dan mencari tahu tidak hanya apa yang dilakukan wanita dan pria secara berbeda, tetapi juga mengapa - kombinasi pengalaman dan hubungan biologis apa yang menyebabkan perbedaan itu.

Tidak ada yang mengira bahwa kewanitaan murni dari tabib membawa debu ajaib ke dalam ruangan yang menangkal kematian. Tidak ada yang berpikir bahwa pria tidak pernah melakukan hal-hal yang terkadang dipuji oleh wanita karena dibawa ke meja.

Tetapi mungkin ada pelajaran penting yang bisa dipelajari di sini bahwa suatu hari nanti dapat ditransfer ke aspek perawatan baru yang dapat diterapkan ke semua tim perawatan kesehatan. Saya akan mengatakan hal yang persis sama, dan menerapkan keingintahuan klinis yang sama jika penelitian menunjukkan hasil yang lebih baik terkait dengan pria.

"Wanita mungkin ... hanya menjadi dokter yang lebih baik secara keseluruhan, ”Kata sebuah artikel di majalah online Quartz.com.

Pesan ini sangat berbeda dari apa yang saya ambil dari penelitian ini. Untungnya, hanya sedikit orang, di mana pun mereka berdiri di ruang kerja, yang tampaknya membeli produk ini. Namun, gagasan bahwa wanita mungkin berlatih secara berbeda, bahwa perbedaan ini mungkin lahir dari pengalaman gender mereka, dan bahwa pengalaman ini, oleh karena itu, mungkin bukan sekadar persilangan untuk dipikul, melainkan aset dalam pengobatan klinis, menarik dan membangkitkan semangat. Dalam pengaturan profesional di luar kedokteran, keragaman gender telah diamati untuk memperkuat efektivitas dan produktivitas tim.

Mendefinisikan "sukses" dalam hal hasil klinis yang keras meningkatkan urgensi untuk membongkar elemen keragaman itu penting, dan memberikan potensi pembingkaian tantangan yang dihadapi banyak wanita saat mereka maju melalui karir mereka di bidang kedokteran.

Satu catatan terakhir: penelitian ini dilakukan oleh tim yang semuanya laki-laki. Ketika kekacauan media sosial berkembang, saya tidak bisa tidak bertanya-tanya: apakah seorang wanita akan mengkomunikasikan hasil studi ke outlet media sedikit berbeda? Mungkinkah seorang wanita menyajikannya dengan sedikit lebih banyak nuansa, mengingat konteks sosial dan emosi mereka yang menerima studi? Akankah seorang wanita dalam tim membuat makalah tersebut lebih diterima oleh khalayak luas?

Mungkin pada tingkat meta, pelajaran dari bagian ini adalah bahwa semua tim dan semua hasil mendapat manfaat dari representasi gender yang seimbang, dengan cara yang baru mulai kita pahami.