Emergenze tossicologiche pediatriche: intervento sanitario in caso di avvelenamento pediatrico

da Cristiano Antonino il Ott 13, 2022

L’intervento in caso di emergenze tossicologiche pediatriche: l’esposizione a sostanze tossiche si verifica frequentemente nei bambini

I modelli comuni di avvelenamento pediatrico consistono in ingestioni esplorative nei bambini di età inferiore ai 6 anni e in ingestioni intenzionali e uso di droghe a scopo ricreativo nei bambini più grandi e negli adolescenti.

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L’esposizione a sostanze tossiche deve essere presa in considerazione quando vengono chiamati a visita bambini che presentano

disfunzione del sistema multiorgano,
stato mentale alterato
compromissione respiratoria o cardiaca,
acidosi metabolica,
convulsioni o
una condizione inspiegabile.

L’indice di sospetto deve essere elevato se il bambino rientra nella fascia d’età “a rischio” (1-4 anni) e/o ha una precedente storia di ingestione.

L’avvelenamento intenzionale comprende l’abuso di minori nei bambini piccoli e i tentativi di suicidio nei bambini/adolescenti più grandi.

L’abuso medico di minori attraverso l’ingestione forzata nei bambini piccoli, in particolare quelli di età inferiore a un anno, deve essere sempre tenuto presente.

Emergenze tossicologiche: Tossidromi (TOXIc + synDROMES)

I toxidromi sono sindromi di avvelenamento.

Le categorie possono sovrapporsi ma, in generale, si dividono in

agenti simpaticomimetici e bloccanti adrenergici,
colinergici e anticolinergici,
allucinogeni,
oppioidi,
sedativi/ipnotici e
sindrome da serotonina.

Tossicodipendenti simpatici

SINFATOMETICI: sostanze che stimolano il sistema nervoso simpatico.

Di solito si tratta di stimolanti, che causano

ipertonia,
agitazione,
allucinazioni e
paranoia.

COLPEVOLI COMUNI:

Cocaina
Anfetamine
Efedrina
Pseudoefedrina
Teofillina
Caffeina
Catinoni

SEGNI E SINTOMI DI EMERGENZE TOSSICOLOGICHE

Stato mentale: Iperallarme, agitazione, allucinazioni, paranoia.
Segni vitali: Ipertermia, tachicardia, ipertensione, tachipnea, aumento della pressione del polso, diaforesi, tremori, iperreflessia e convulsioni.

AGENTI BLOCCANTI ADRENERGICI:

Bloccanti alfa-adrenergici: ostacolano l’azione della noradrenalina, consentendo ai vasi di rimanere aperti.

Usati per l’ipertensione. Esempi: Doxazosin, Prazosin, Terazosin. S&S: cefalea, palpitazioni, debolezza, vertigini.

Bloccanti beta-adrenergici: per ipertensione, aritmia, emicrania.

Esempi: Atenololo, Metoprololo, Nadololo, Propranololo.

SEGNI E SINTOMI

Bradicardia e ipotensione sono gli effetti più comuni; inoltre,

vertigini,
debolezza,
affaticamento,
mani/piedi freddi,
bocca secca,
mal di testa,
mal di stomaco,
diarrea/contipazione,
cambiamenti dello stato mentale,
ipoglicemia,
broncospasmo.

Bloccanti dei canali del calcio: agiscono bloccando il calcio per rilassare la muscolatura liscia arteriosa e bloccano i canali nel pericardio.

S&S: vampate di calore (vasodilatazione arteriosa), tachicardia e, a dosi più elevate, diminuzione dell’inotropia cardiaca e bradicardia.

Tossicodromi colinergici e anticolinergici

COLINERGICO: potrebbe essere definito il toxidromo “parasimpatico”, perché stimola il sistema nervoso parasimpatico (PNS) stimolando i recettori per il neurotrasmettitore principale, l’acetilcolina.

Il PNS è coinvolto nei sistemi di regolazione dell’organismo, che si riflettono nella S&S.

Insetticidi
Agenti nervini
Nicotina
Pilocarpina
Fisostigmina
Edrofonio
Betanecolo
Urecolina

SEGNI E SINTOMI:

Stato mentale: Confusione, coma.
Segni vitali: Bradicardia, salivazione, incontinenza, diarrea, emesi, diaforesi, broncocostrizione, debolezza e convulsioni.

ANTICOLINERGICI: competono competitivamente ai recettori del PNS contro l’acetilcolina.

Antistaminici
Antidepressivi triciclici
Ciclobenzaprina
Agenti anti-Parkinson
Fenotiazine
Atropina
Scopolamina
Alcaloidi della Belladonna

SEGNI E SINTOMI:

Stato mentale: Ipervigilanza, agitazione, allucinazioni, delirio con borbottio, coma.

Segni vitali: Pelle secca e arrossata, mucose asciutte, diminuzione dei rumori intestinali, ritenzione urinaria, mioclono, comportamento da picking.

La descrizione classica dell’avvelenamento da anticolinergici…

Rosso come una barbabietola (vasodilatazione cutanea)
Secco come un osso (inibizione delle ghiandole sudoripare)
Caldo come una lepre (interferenza con la sudorazione –> ipertermia)
Cieco come un pipistrello (midriasi – dilatazione)
Pazzo come un cappellaio (delirio, allucinazioni)
Pieno come un fiasco (vescica piena a causa di contrazioni ridotte e sfintere chiuso)

Emergenze tossicologiche: sostanze allucinogene

Fenciclidina
LSD
Mescalina
Psilocibina
Anfetamine di sintesi (ad es. MDMA, MDEA)

SEGNI E SINTOMI:

Stato mentale: Allucinazioni, distorsioni percettive, depersonalizzazione, sinestesia, agitazione.

Segni vitali: Nistagmo.

Sostanze tossiche da oppioidi

OPPIOIDI:

Eroina
Morfina
Metadone
Ossicodone
Idromorfone
Idrocodone
Difenossilato

SEGNI E SINTOMI:

Stato mentale: Depressione del SNC, coma.

Segni vitali: Iporeflessia, edema polmonare, segni di aghi.

Tossicodipendenti sedativi/ipnotici

SEDATIVI / IPNOTICI:

Benzodiazepine (Valium, Xanax)
Barbiturici
Carisoprodolo (Soma)
Meprobamato
Glutetimide
Alcoli
Zolpidem

SEGNI E SINTOMI

Stato mentale: Depressione del SNC, confusione, stupore, coma.

Segni vitali: Iporeflessia.

Sindrome da serotonina

Condizione di eccesso di serotonina potenzialmente pericolosa per la vita, causata dalla tossicità degli SSRI (inibitori della ricaptazione della serotonina) e da altre interazioni ed eccessi farmacologici.

Inibitori della monoamino-ossidasi (IMAO)
SSRI (inibitori della ricaptazione della serotonina, ad es. Prozac, Zoloft, ecc.)
Meperidina (Demerol)
Destrometorfano
Antidepressivi triciclici
L-triptofano

SEGNI E SINTOMI:

Stato mentale: Confusione, agitazione, coma.

Segni vitali: Tremore, ipertermia, mioclono, iperriflessia, clono, diaforesi, vampate, trismo, rigidità, diarrea, pelle d’oca.

Emergenze tossicologiche pediatriche con farmaci da banco

Antistaminici

S&S: a basse dosi, sedazione; a dosi più elevate, avvelenamento anticolinergico.
Pelle arrossata e secca, ipertermia, visione offuscata, agitazione, tremore, convulsioni.

Decongestionanti alfa-1 adrenergici

S&S: ipertensione, tachicardia, midriasi, diaforesi, agitazione.

Antipiretici e analgesici (acetaminofene, ibuprofene, aspirina)”

S&S: nausea, vomito, letargia, malessere, dolore al quadrante superiore destro e possibile insufficienza epatica → morte.

Antitussivi (soppressori della tosse):

I farmaci per la tosse e il raffreddore che contengono destrometorfano sono comunemente usati a scopo ricreativo da giovani e adulti.

S&S: euforia, risate, psicosi, agitazione, coma, tachicardia, midriasi, nistagmo, diaforesi, cancello simile a uno zombie.

I farmaci da banco per la tosse e il raffreddore sono stati associati a sovradosaggi fatali in bambini di età inferiore ai due anni.

Espettorante (guaifenesina)

La guaifenesina è relativamente sicura e causa una lieve irritazione gastrointestinale, ma nei farmaci da banco la guaifenesina è solitamente combinata con altri ingredienti, che possono causare broncospasmo, disturbi gastrointestinali e febbre.

Etanolo nelle formulazioni per adulti:

Somministrato ai bambini, può causare ipoglicemia.

I prodotti contenenti etanolo diversi dalle bevande alcoliche (ad esempio, profumi, colonie, collutori e disinfettanti per le mani a base di etanolo) rappresentano l’85-90% di queste esposizioni.

I disinfettanti per le mani a base di etanolo, applicati abbondantemente, spesso o su ampie aree cutanee, possono causare l’assorbimento sistemico dell’etanolo.

L’intossicazione da etanolo in genere maschera la tachicardia, la dilatazione delle pupille e la diaforesi comunemente associate all’ipoglicemia.

S&S: depressione del SNC, convulsioni causate dall’ipoglicemia (soprattutto nei neonati e nei bambini piccoli).

Canfora:

Usata per via topica per la tosse e la decongestione nasale, alcuni tipi la combinano con il mentolo (ad es. Vick’s Vaporub). La tossicità può derivare dall’ingestione orale o topica.

S&S: convulsioni (possono essere il primo segno di esposizione!), N&V, agitazione, confusione, iperreflessia, letargia o coma.

Sostanze tossiche comuni in caso di abuso delle stesse

Il veleno non deve necessariamente essere esotico o una droga creata per uccidere.

Sale, pepe, farmaci prescritti legittimamente, farmaci da banco e persino l’acqua possono causare tossicità quando fanno parte di un abuso.

Munchausen-by-proxy: quando un genitore ha un disturbo psichiatrico che trascina il figlio nella sua paranoia ipocondriaca.

Acqua: l’assunzione forzata di acqua provoca iponatriemia, causando convulsioni, vomito, coma o morte. Può essere somministrata come punizione e spesso sono presenti anche segni di altri abusi.

Sale: tipicamente nei primi 6 mesi di vita, con ipernatremia.

Aspirina:

La tossicità da salicilati è nota come “salicilismo”.

Può essere acuta, cronica o acuta-su-cronica.

È rara nei bambini.

S&S: iperpnea, tachipnea, acidosi metabolica e possibile tachicardia.

Acetaminofene: “il veleno dimenticato”

Nel raccogliere l’anamnesi, gli operatori possono trascurare di includere l’acetaminofene a causa del suo status di OTC che li induce a pensare che non sia importante.

La rapida identificazione della tossicità da acetaminofene è essenziale perché l’antidoto, la N-acetilcisteina (NAC), è più efficace se somministrato entro 8-10 ore dall’ingestione acuta di acetaminofene.

S&S: nausea, vomito, letargia, malessere, dolore al quadrante superiore destro e possibile insufficienza epatica → morte.

Sostanze caustiche nelle emergenze tossicologiche pediatriche

La metà dei milioni di esposizioni tossiche ad agenti caustici riguarda bambini di età inferiore ai 5 anni.

Le sostanze caustiche più comunemente ingerite sono i prodotti per la pulizia (11%).

ACIDO pH < 2: provoca lesioni esofagee per necrosi coagulativa. Questa coagulazione autolimita l’esposizione, rendendo la perforazione meno comune rispetto all’esposizione agli alcali. Le lesioni alle vie aeree superiori sono più comuni con l’ingestione di acidi a causa del loro cattivo sapore che stimola conati di vomito, soffocamento e tentativi di sputare il materiale ingerito.

ALCALI pH > 11,5: provoca lesioni esofagee per necrosi da liquefazione, con penetrazione profonda e persino perforazione. La profondità della lesione dipende dal tempo di esposizione.

Le batterie a bottone nell’esofago possono causare lesioni rapide all’esofago e alle strutture critiche circostanti, a causa della fuoriuscita di materiale alcalino.

S&S: il sintomo più comune è la disfagia, anche in caso di lesioni esofagee lievi.

Inalazioni

I polmoni costituiscono un ricco letto vascolare per l’ingestione di sostanze tossiche.

Le sostanze tossiche entrano rapidamente nell’organismo e aggirano la disintossicazione epatica.

L’inalazione viene utilizzata anche come metodo di abuso di droghe.

I polmoni, fondamentali per la ventilazione/respirazione, se danneggiati da sostanze caustiche inalate, possono danneggiarsi, compromettendo l’ossigenazione.

Le cause più comuni di lesioni polmonari da inalazione sono l’esposizione ad agenti professionali e ambientali, in particolare a polveri inorganiche o organiche.

La principale lesione delle vie aeree superiori è il danno termico, che provoca eritema, ulcerazioni ed edema.

Il danneggiamento della funzione ciliare ostacola il movimento delle sostanze fuori dalle vie aeree, con un aumento del rischio di infezione batterica.

Le lesioni all’albero tracheobronchiale sono solitamente causate da sostanze chimiche presenti nel fumo o nel vapore, nonché dall’inalazione tossica di gas nocivi (ad esempio, cloro) o liquidi (ad esempio, acido).

Il monossido di carbonio è una delle cause immediate più frequenti di morte in seguito a lesioni da inalazione.

Attenzione: la pulsossimetria non è in grado di rilevare l’esposizione al monossido di carbonio, poiché non è in grado di differenziare la carbossiemoglobina dall’ossiemoglobina a causa della somiglianza di colore di entrambe nel sangue.

L’avvelenamento da cianuro è rapidamente letale se non viene trattato con un antidoto.

Il trattamento deve essere preso in considerazione per tutti coloro che sono stati trattati per inalazione di fumo o che mostrano un livello di coscienza depresso, arresto cardiaco o scompenso cardiaco in assenza di conferma di laboratorio.

Valutazione del paziente in emergenze tossicologiche pediatriche

STORIA: ora dell’ingestione/esposizione, quantità ingerita, sintomi anomali, bottiglie/contenitori disponibili.

RILEVAZIONI FISICHE: tutti i parametri vitali, vie aeree/respirazione/circolazione, pupille.

Annotare anche la diaforesi, lo stato mentale e l’eventuale febbre.

Valutazione rapida di

stato mentale,
segni vitali e
pupille

… consente di classificare il paziente in uno stato di:

eccitazione fisiologica (ad esempio, stimolazione del sistema nervoso centrale e aumento di temperatura, polso, pressione sanguigna e respirazione);
depressione (stato mentale depresso e diminuzione di temperatura, polso, pressione sanguigna e respirazione); oppure
stato fisiologico misto.

Questa caratterizzazione iniziale aiuta a dirigere gli sforzi iniziali di stabilizzazione e fornisce un indizio sull’agente eziologico.

SCHEDA PUPILLARE:

MIODRIASI (dilatazione della pupilla):

simpaticomimetici (fenilefrina, pseudoefedrina, decongestionanti);
antistaminici;
anticolinergici;
allucinogeni (di solito);
sindrome da serotonina.

MIOSI (costrizione della pupilla):

choninergici;
oppioidi.

I sedativi/ipnotici possono causare midriasi o miosi.

Gestione

AVVERTENZA: si deve presumere il peggio. Ad esempio, se un flacone è vuoto o sono rimaste solo poche pillole, si deve presumere che fosse pieno prima dell’incidente.

GLUCOSIO SANGUE

Etanolo: La misurazione rapida del glucosio nel sangue deve essere effettuata in tutti i pazienti, in particolare nei neonati e nei bambini piccoli, con stato mentale alterato.

Se bassa, la glicemia deve essere corretta e poi monitorata in serie, in particolare nei bambini più piccoli o in quelli con riserve di glicogeno limitate che possono essere a rischio di ipoglicemia ricorrente.

Attenzione:

con gli anti-ipertensivi,
l’iperglicemia si verifica più spesso con la tossicità dei calcio-antagonisti,
mentre i betabloccanti sono associati a ipoglicemia.

DECONTAMINAZIONE

Decontaminazione gastrointestinale: rimozione di una tossina ingerita per diminuirne l’assorbimento.

Questa operazione può essere effettuata direttamente o indirettamente.

La decontaminazione diretta avviene attraverso l’induzione del vomito o la lavanda gastrica, che però non sono più raccomandate.

La lavanda gastrica è stata abbandonata.

Il vomito indotto (sciroppo di Ipecac) non è più raccomandato.

La somministrazione indiretta avviene per via nasogastrica con carbone attivo o accelerando il tempo di transito nel tratto gastrointestinale per accelerare l’eliminazione attraverso le feci.

Catartici: non è raccomandato accelerare l’eliminazione rettale.

Diluizione: non è più raccomandata.

L’uso del carbone attivo è preferibile entro un’ora dall’ingestione.

Non deve essere utilizzato in caso di alterazioni dello stato mentale, a causa del rischio di aspirazione.

Non funziona bene con metalli (ferro, litio), alcali, acidi minerali o alcoli.

L’aspirazione è la preoccupazione più spesso citata quando i medici scelgono di non somministrare il carbone attivo.

Rx: Bambini fino a un anno di età: da 10 a 25 g, o da 0,5 a 1,0 g/kg.

Rx: Bambini da 1 a 12 anni di età: da 25 a 50 g, o da 0,5 a 1,0 g/kg (dose massima 50 g).

Rx: Adolescenti e adulti: da 25 a 100 g (50 g rappresentano la dose abituale per gli adulti).

Irrigazione topica: migliore per le esposizioni cutanee e oculari.

L’irrigazione immediata con acqua è il primo soccorso essenziale per le ustioni chimiche della pelle e degli occhi, riducendo il rischio di congiuntivite cronica e di ulcerazione corneale pericolosa per la vista.

Per gli occhi, un’abbondante irrigazione con acqua diluisce e rimuove la maggior parte delle sostanze chimiche.

Per l’irrigazione si deve usare acqua moderatamente calda, ad alto volume ma a bassa pressione.

Si deve evitare l’irrigazione ad alta pressione, che può far schizzare il corrosivo.

Per l’irrigazione può essere necessario un analgesico topico per gli occhi.

Per la pelle, è necessario un periodo di irrigazione molto più lungo per l’esposizione agli alcali rispetto a quella agli acidi: possono essere necessarie 2 ore o più di irrigazione continua prima che il pH dei tessuti esposti a un alcali forte ritorni alla neutralità.

Antidoti: La somministrazione di antidoti è appropriata per i veleni che hanno antidoti e:

la gravità dell’avvelenamento lo giustifica,
i benefici superano i rischi e non ci sono
controindicazioni.

Dialisi: rimuove i metaboliti tossici del metanolo e del glicole etilenico, corregge le anomalie acido-base e riduce i danni agli organi finali e la mortalità associati a questi avvelenamenti.

Emoperfusioni: utilizza una membrana di carbone tra l’uscita e il rientro del sangue nel corpo.

Ossigeno e broncodilatatori: per le lesioni da inalazione.

Sul campo, le cure di supporto sono la pietra miliare del trattamento del paziente avvelenato.

Tuttavia, ci sono casi in cui la somministrazione tempestiva di un antidoto può salvare la vita.

Naloxone:

Rx: Somministrare il naloxone ai pazienti con segni, sintomi o storia di intossicazione da oppioidi.

Il naloxone non è raccomandato per la rianimazione neonatale perché mancano dati sulla sua sicurezza, dosaggio ed efficacia.