Ustioni, quanto è grave il paziente? La valutazione con la Regola del Nove di Wallace

da Cristiano Antonino il Apr 26, 2023

La Regola del Nove, nota anche come Regola del Nove di Wallace, è uno strumento utilizzato in medicina traumatologica e di emergenza per valutare la superficie corporea totale (TBSA) coinvolta nei pazienti ustionati

Affrontare uno scenario in emergenza che preveda la possibilità di ustionati gravi determina una certa velocità nelle valutazioni.

E’ quindi importante che il soccorritore si doti di alcune conoscenze di base che gli consentano di inquadrare correttamente la vittima di ustione.

La misurazione della superficie iniziale dell’ustione è importante per stimare i requisiti di rianimazione con fluidi poiché i pazienti con gravi ustioni subiranno massicce perdite di fluidi a causa della rimozione della barriera cutanea.

Questo strumento viene utilizzato solo per le ustioni di secondo e terzo grado (indicate anche come ustioni a spessore parziale e a tutto spessore) e aiuta il fornitore nella valutazione rapida per determinare la gravità e il fabbisogno di liquidi per via endovenosa.

Le modifiche alla Regola del Nove possono essere apportate in base all’indice di massa corporea (BMI) e all’età

La Regola del Nove ha dimostrato di essere l’algoritmo più frequentemente recitato da medici e infermieri per stimare l’area della superficie ustionata in numerosi studi.[1][2][3]

La stima della Regola del Nove della superficie corporea bruciata si basa sull’assegnazione di percentuali a diverse aree del corpo.

L’intera testa è stimata al 9% (4,5% per anteriore e posteriore).

L’intero tronco è stimato al 36% e può essere ulteriormente suddiviso in 18% per le componenti anteriori e 18% per la parte posteriore.

La parte anteriore del tronco può essere ulteriormente suddivisa in torace (9%) e addome (9%).

Gli arti superiori totalizzano il 18% e quindi il 9% per ciascun arto superiore. Ogni estremità superiore può essere ulteriormente suddivisa in anteriore (4,5%) e posteriore (4,5%).

Gli arti inferiori sono stimati al 36%, 18% per ciascun arto inferiore.

Ancora una volta questo può essere ulteriormente suddiviso in 9% per l’aspetto anteriore e 9% per l’aspetto posteriore.

L’inguine è stimato all’1%.[4][5]

Funzione della Regola del Nove

La Regola del Nove funziona come uno strumento per valutare la superficie corporea totale di secondo e terzo grado (TBSA) nei pazienti ustionati.

Una volta che il TBSA è determinato e il paziente è stabilizzato, la rianimazione con fluidi può iniziare spesso con l’uso di una formula.

Spesso viene utilizzata la formula Parkland.

Viene calcolato come 4 ml di fluido endovenoso (IV) per chilogrammo di peso corporeo ideale per percentuale TBSA (espressa come decimale) nell’arco di 24 ore.

A causa di segnalazioni di rianimazione eccessiva, sono state proposte altre formule come la formula Brooke modificata, che riduce il fluido endovenoso a 2 ml invece di 4 ml.

Dopo aver stabilito il volume totale della rianimazione con fluidi per via endovenosa per le prime 24 ore, la prima metà del volume viene somministrata nelle prime 8 ore e l’altra metà viene somministrata nelle successive 16 ore (questo viene convertito in una tariffa oraria dividendo metà del volume totale di 8 e 16).

Il tempo del volume di 24 ore inizia al momento dell’ustione.

Se il paziente si presenta 2 ore dopo l’ustione e la rianimazione con fluidi per via endovenosa non è stata avviata, la prima metà del volume deve essere somministrata in 6 ore con la restante metà dei fluidi in esecuzione come da protocollo.

La rianimazione con fluidi è molto importante nella gestione iniziale delle ustioni di secondo e terzo grado che comprendono più del 20% del TBSA poiché possono insorgere complicanze di insufficienza renale, mioglobinuria, emoglobinuria e insufficienza multiorgano se non trattate precocemente in modo aggressivo.

È stato dimostrato che la mortalità è più elevata nei pazienti con ustioni di TBSA superiori al 20% che non ricevono un’appropriata rianimazione con fluidi immediatamente dopo la lesione.[6][7][8]

C’è preoccupazione tra i medici per l’accuratezza della Regola del Nove relativa alle popolazioni obese e pediatriche

La Regola del Nove può essere utilizzata al meglio in pazienti di peso superiore a 10 chilogrammi e inferiore a 80 chilogrammi se definiti dal BMI come inferiori a obesi.

Per i neonati e i pazienti obesi si dovrebbe prestare particolare attenzione a quanto descritto di seguito:

Pazienti obesi

I pazienti definiti obesi dal BMI hanno tronchi sproporzionatamente grandi rispetto alle loro controparti non obese.

I pazienti obesi hanno un’approssimazione più vicina al 50% di TBSA del tronco, del 15% di TBSA per ciascuna gamba, del 7% di TBSA per ciascun braccio e del 6% di TBSA per la testa.

I pazienti a forma di androide, definiti come una distribuzione preferenziale del tronco e della parte superiore del corpo del tessuto adiposo (addome, torace, spalle e nuca), hanno un tronco che è più vicino al 53% di TBSA.

I pazienti con forma ginecoide, definita come distribuzione preferenziale del tessuto adiposo nella parte inferiore del corpo (basso addome, bacino e cosce), hanno un tronco che è più vicino al 48% di TBSA.

Con l’aumentare del grado di obesità, il grado di sottostima del coinvolgimento delle ustioni da TBSA del tronco e delle gambe aumenta quando si aderisce alla Regola del Nove.

Neonati

I neonati hanno teste proporzionalmente più grandi che alterano il contributo della superficie di altri segmenti corporei principali.

Una “regola degli otto” si avvicina meglio ai bambini di peso inferiore a 10 kg.

Questa regola impone circa il 32% di TBSA per il tronco del paziente, il 20% di TBSA per la testa, il 16% di TBSA per ciascuna gamba e l’8% di TBSA per ciascun braccio.

Nonostante l’efficienza della Regola del Nove e la sua penetrazione nelle specialità chirurgiche e di medicina d’urgenza, gli studi dimostrano che al 25% di TBSA, 30% di TBSA e 35% di TBSA, la percentuale di TBSA è sovrastimata del 20% rispetto alle applicazioni basate su computer .

Una sovrastima del TBSA bruciato può portare a un’eccessiva rianimazione con fluidi per via endovenosa, dando la possibilità di sovraccarico di volume ed edema polmonare con maggiore richiesta cardiaca.

I pazienti con comorbilità preesistenti sono a rischio di scompenso cardiaco e respiratorio acuto e devono essere monitorati nell’unità di terapia intensiva (ICU) durante la fase aggressiva di rianimazione con fluidi, preferibilmente in un centro ustionati.[9][10]

La Regola del Nove è uno strumento facile e veloce utilizzato per la gestione iniziale della rianimazione nei pazienti ustionati

Gli studi hanno rilevato che dopo aver esaminato il paziente completamente svestito, la percentuale di TBSA può essere determinata dalla Regola del Nove in pochi minuti.

Numerosi studi trovati in una revisione della letteratura hanno affermato che il palmo del paziente, escluse le dita, rappresentava circa lo 0,5% di TBSA e che la verifica è stata rilevata con applicazioni basate su computer.

L’inclusione delle dita nel palmo è risultata pari a circa lo 0,8% TBSA.

L’uso del palmo, che è la base su cui è stata stabilita la Regola del Nove, è ritenuto più appropriato per le ustioni di secondo e terzo grado più piccole.

È stato notato che maggiore è la formazione di uno specialista, minore è la sovrastima, soprattutto sulle ustioni minori.

Altri problemi

A causa della natura intrinseca dell’errore nella valutazione umana delle ustioni anche nell’impostazione delle regole, vengono prodotte applicazioni basate su computer disponibili per smartphone per ridurre al minimo la sovrastima e la sottostima delle percentuali di TBSA.

Le applicazioni utilizzano dimensioni standardizzate di modelli maschili e femminili di taglia piccola, media e obesa.

Le applicazioni si stanno spostando anche verso le misurazioni dei neonati.

Queste applicazioni informatiche stanno riscontrando variabilità nella segnalazione delle percentuali di TBSA fino al 60% di sovrastima della superficie ustionata fino al 70% di sottostima.

La rianimazione con fluidi per via endovenosa guidata dalla Regola del Nove è valida solo per i pazienti con una percentuale di TBSA superiore al 20% e questi pazienti devono essere trasportati al centro traumatologico più vicino.

Fatta eccezione per aree speciali, come il viso, i genitali e le mani, che devono essere viste da uno specialista, il trasferimento ai principali centri traumatologici è necessario solo per più del 20% di ustioni TBSA.

Anche l’American Burn Association (ABA) ha definito i criteri di quali pazienti devono essere trasferiti in un centro ustionati.

Una volta iniziata la rianimazione con fluidi, è importante identificare se sono presenti perfusione, idratazione e funzionalità renale appropriate.

La rianimazione derivata dalla Regola del Nove e dalla formula fluida per via endovenosa (Parkland, Brooke modificato, tra gli altri) dovrebbe essere attentamente monitorata e adattata poiché questi valori iniziali sono linee guida.

Riferimenti bibliografici

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