עשרות מטופלים ש- 999 שיחותיהם שודרגו על ידי אמבולנס מרכז החירום נפטר, כך דווח.
למרות קריאות למזרח אנגליה אמבולנסים אמון לא נשלחו או איחר לחולים 57 שמתו.
הנחיות היו רגוע על ידי מנהלי מוקד טלפוני ללא התייעצות בין 18 דצמבר 2013 ו 22 פברואר 2014.
בתקרית דווח כי אמבולנסים לא נשלחו לחולים עם מחלה סופנית ואחרים שקיבלו הנחיות לא להחייאה (DNR).
רק משפחה אחת שלא קיבלה אמבולנס הגישה תלונה.
בשבוע שעבר האמון הודה 8,324 חולים הושפעו על ידי השינויים הכלל, שנמשך יותר מחודשיים.

הלם על הטיפול
החוקרים מסבירים כי מטופל הסובל מסימפטומים של כאב ראש, אשר הוערך (מוערך) כמתאים לשיחה קלינית, היה מקבל תגובת אמבולנס לפני השינוי במערכות הקוד (סדרי עדיפויות).
ארבעים וארבע מהחולים שמתו היו DNR ו- 13 היו מקרי מוות צפויים, הוסיף.
כמה מהם היו צריכים לראות בתוך שמונה דקות היו מדורגים על ידי ארבע קטגוריות רק כדי לקבל שיחת טלפון מתאם קליני, דו"ח האירוע אמר.
הורידו את הדירוגים כאשר מטלפנים התקשרו לחששות בטיחות למנכ"ל החדש, אנטוני מארש.
הוא החזיר את הנחיות משרד הבריאות.
"הפרמדיקים שלנו לא יכולים לתת טיפול לחולים עם DNR או לספק את התמיכה שלהם הצרכים המשפחה בזמן קשה זה", אמר הדובר.
"שליחת אמבולנס כשאיננו יכולים לעזור קלינית לחולה יכולה להרחיב את זה של המשפחה מצוקה שלא לצורך."
דניז בורק, מתנדבת על תגובת אמבולנס גרועה בצפון נורפולק, אמרה: "מה שמדהים ביותר הוא הטיפול בחולים שהיו קרובים לקץ החיים.
"אנחנו צריכים לדעת אם המוות שלהם הואצה על ידי הורדת השיחות."

מקור: BBC