אסתמה חיצונית, פנימית, תעסוקתית, יציבה של הסימפונות: גורמים, תסמינים, טיפול
אסתמה של הסימפונות היא מחלת ריאות חסימתית המאופיינת בנוכחות של עווית סימפונות מפוזרת, שבמקרים רבים מופיעה בתגובה לסוגים רבים של גירויים
הממצא האופייני של אסתמה הסימפונות הוא הפיכות חסימת דרכי הנשימה. ואכן, במרווח בין אפיזודות ברונכוספסטיות, החולה לעיתים קרובות א-סימפטומטי ואף עשוי להציג תפקוד נשימתי תקין.
כאשר החולה מופיע עם התקף אסתמטי עמיד לטיפול קונבנציונלי, מצב פתולוגי זה מכונה מצב אסטמטי.
למרות שיש חפיפה ניכרת בסימפטומטולוגיה הקלינית, זה עשוי להיות שימושי לסווג את אסתמה הסימפונות לשתי קטגוריות, אסטמה חיצונית של הסימפונות ואסתמה פנימית של הסימפונות:
- אסתמה חיצונית של הסימפונות: מאופיינת בנוכחות של ברונכוספזם המופיע בחולים אטופיים (אנשים המראים תגובה אלרגית לחשיפה לאלרגנים) כאשר הם נחשפים לחומרים מגרים סביבתיים;
- אסתמה פנימית של הסימפונות: היא מתרחשת בחולים הסובלים מהתקפי אסתמה ללא כל עדות לאטופיה.
אסתמה פנימית של הסימפונות מופיעה לרוב בילדות, בעוד אסתמה פנימית של הסימפונות מתחילה לרוב בחיים הבוגרים.
אסתמה תעסוקתית
המונח 'אסתמה תעסוקתית' משמש לתיאור עווית הסימפונות המתפתחת בתגובה לחומר מגרה הקיים במקום העבודה.
בדרך כלל, הסובל הופך ללא סימפטומטי בתקופות מחוץ לעבודה, כגון סופי שבוע או חגים.
אסטמה יציבה
אסתמה יציבה, לעומת זאת, היא אותה צורה של אסתמה הקיימת בעוצמה שווה במשך יותר מארבעה שבועות, שבמהלכם החולה הנוטה לתמונה קלינית זו אינו מראה נטייה לעלייה בתסמינים או צורך בתרופות.
לעומת זאת, אסטמה לא יציבה מוגדרת כאסטמה שבה החולה מראה תסמינים מחמירים בהשוואה ל-4 השבועות הקודמים.
גורמים וגורמי סיכון לאסתמה חיצונית של הסימפונות
במקרים מסוימים של אסתמה חיצונית של הסימפונות, ניתן לקשר את הופעת תסמינים אסתמטיים לגורם מעורר ספציפי; לכן, נעשה שימוש תכוף במונחים של אסתמה סימפונות מתח או אסתמה של אבקה.
חלק גדול מהחולים עם אסתמה חיצונית של הסימפונות עלולים להראות התקפי אסתמה המופעלים על ידי אלרגנים שונים כגון אבק בית, קשקשים של בעלי חיים ומזונות מסוימים או תוספי מזון כגון סולפיטים.
מלבד אלרגנים, התקפי אסתמה יכולים להיות מופעלים על ידי גורמים תרופתיים כגון חוסמי בטא ואספירין, מזהמים סביבתיים כגון גופרית דו חמצנית, חומרים מחמצנים, מאמץ גופני, עשן סיגריות וזיהומים בדרכי הנשימה.
פתופיזיולוגיה של אסתמה ברוכיאלית
בנוסף לנוכחות של עווית הסימפונות, דרכי הנשימה של חולה עם אסתמה של הסימפונות עלולים להיות חסומים על ידי בצקת והפרשות מוגזמות.
לעתים קרובות, לחולה אסתמטי יש הפרשות ריריות עבות ועיקות הגורמות לסתימת דרכי הנשימה המרוחקות יותר.
היעדר אוורור ריאות אחיד גורם אז לחוסר איזון בין אוורור לזלוף (V/Q), אשר בתורו אחראי להופעת היפוקסמיה.
בתחילה, חסימת דרכי הנשימה מעכבת את שלב הנשיפה, וגורמת ללכידת אוויר ולהיפר-אינפלציה מתקדמת של הריאות.
עקב לכידת אוויר, נפח שיורי גדל על חשבון היכולת החיונית.
השילוב של התנגדות מוגברת של דרכי הנשימה והיפר-אינפלציה בריאות מוביל בסופו של דבר לעבודה מוגברת של הנשימה בחולים עם אסתמה של הסימפונות.
תסמינים וסימנים
אסטמה מופיעה בצורה של שני שלבים שונים (התקף אסטמטי ושלב נייח) כל אחד מאופיין בתסמינים וסימנים שונים.
תסמינים שחווים בדרך כלל בשלב הנייח (כלומר בין התקפות) הם:
- שיעול, במיוחד בלילה
- קוצר נשימה וקשיי נשימה;
- תחושת התכווצות בחזה;
- עייפות קלה.
במהלך התקף אסתמטי, התסמינים והסימנים הם:
- קוצר נשימה חמור (קוצר נשימה קשה וקשיי נשימה);
- צפצופים;
- תחושת התכווצות עזה מאוד בחזה;
- שיעול;
- חוסר יכולת לדבר (קוצר נשימה);
- טכיפנואה (קצב נשימה מוגבר);
- טכיקרדיה (דופק מוגבר);
- נמנום;
- בִּלבּוּל;
- סְחַרחוֹרֶת;
- אסתניה (חוסר כוח);
- ציאנוזה (שפתיים כחולות ו/או אצבעות);
- הִתעַלְפוּת.
התקפי אסתמה
- להתרחש לעתים קרובות יחסית;
- לא נראה משתפר עם הזמן;
- גרועים יותר במהלך הלילה ובשעות הבוקר המוקדמות;
- הם מתרחשים בתגובה לאירוע ספציפי כלשהו כגון פעילות גופנית או חשיפה לחומרים אלרגניים כגון אבק או אבקה.
אבחון אסתמה של הסימפונות
האבחון מבוסס על אנמנזה, בדיקה גופנית וביצוע בדיקות ובדיקות שונות.
אנמנסיס
בדרך כלל, חולים המציגים התקף אסתמטי מתלוננים על לחץ בחזה, קשיי נשימה, צפצופים ו/או שיעול.
הופעת התסמינים הללו עשויה להיות מהירה או הדרגתית.
כאשר התסמינים מופיעים במהירות, הם עשויים גם להיעלם במהירות בעקבות טיפול מתאים.
למרות שניתן להפיק מושג מסוים על חומרת ההתקף האסתמטי מההיסטוריה, מידת קוצר הנשימה אינה כשלעצמה מנבא מהימן של חומרה.
למרות שנוכחות של קוצר נשימה וצפצופים עשויים לרמוז על אסטמה של הסימפונות, מצבים אחרים, כגון אי ספיקת לב, ברונכיטיס, תסחיף ריאתי וחסימת דרכי אוויר עליונות, עשויים גם הם להראות סימפטומטולוגיה דומה.
במקרים רבים, גילו של המטופל, ההיסטוריה הפתולוגית, הבדיקה הגופנית ותוצאות בדיקות מעבדה וצילום חזה הם שיאשרו את החשד האבחוני.
בחינה אובייקטיבית
הבדיקה הקלינית מספקת מידע אובייקטיבי חשוב שימושי באישור האבחנה והערכת חומרת החסימה.
הערכה לא מספקת של מצבו הקליני של המטופל עלולה להיות שגיאה קטלנית, שכן היא עלולה להוביל לטיפול ובקרה קלינית לקויים.
ממצאים קליניים הקשורים לאסתמה הסימפונות כוללים:
- טכיפנואה;
- שימוש בשרירי נשימה עזר;
- הארכת שלב הנשיפה;
- קוטר אנטרו-אחורי מוגבר של החזה;
- נוכחות של לחושים בנשיפה;
- נוכחות של חריצים בין צלעיים.
חומרת ההתקף האסתמטי עולה על ידי השימוש הברור בשרירי הנשימה הנלווים, נוכחות של דופק פרדוקסלי, מידת הטכיפנואה ונוכחות לחושים מעוררי השראה ונשימה.
השימוש בשרירי הנשימה הנלווים הוא משני להיפר-אינפלציה ריאתית אשר, על ידי השטחה של הסרעפת, הופכת את האוורור לפחות יעיל.
הארכת שלב הנשיפה מתרחשת מכיוון שככל שדרכי הנשימה התוך ריאות חסומות, תנועת האוויר החוצה מהריאה מואטת.
קוטר אנטרו-אחורי מוגבר של בית החזה מתרחש בנוכחות לכידת אוויר והיפר-אינפלציה ריאתית.
השריקה קשורה לזרימת האוויר המהירה בדרכי הנשימה המצומצמות, הגורמת להם לרטוט.
נסיגות נשימתיות קשורות לדיכאון לסירוגין של העור המקיף את כלוב הצלעות במהלך כל מאמץ השראה.
הם מתרחשים כאשר ירידה משמעותית בלחץ התוך פלאורלי גורמת לשקוע פנימה של העור שמעל דופן החזה.
ירידת הלחץ התוך פלאורלית המשמעותית אחראית גם להפחתת הלחץ בזמן ההשראה (דופק פרדוקסלי).
לא נדיר להבחין כי המטופל, בזמן התקף אסתמטי, רוכן קדימה תוך קיבוע ידיו או מרפקיו על שולחן סמוך, שכן תנוחה זו מספקת יתרון מכני משמעותי לשרירי הנשימה הנלווים.
בחינות אחרות
בנוסף לבדיקות דם היקפי שגרתיות, בדיקות ובדיקות אחרות עשויות להועיל, בפרט צילומי רנטגן, ספירומטריה, בדיקות פרובוקציה של הסימפונות, ניתוח המוגז ובדיקות לאיתור אלרגיות.
צילום הרנטגן של החזה שימושי מאוד בזיהוי נוכחותם של סיבוכים כגון דלקת ריאות, אטלקטזיס או pneumothorax.
בהיעדר סיבוכים, צילום החזה מראה בדרך כלל היפר-אינפלציה של שדות הריאות המושפעים מהתהליך האסתמטי.
במהלך התקף אסתמטי, בדרך כלל לא ניתן לבצע בדיקות תפקודי ריאות מלאות, אך עם זאת, מומלץ לבצע בדיקת ספירומטריה פשוטה ליד מיטת המטופל.
בדיקה זו עשויה, למעשה, להיות שימושית בהערכת היקף התהליך החסימתי וההיענות לטיפול.
מדידה של שיא זרימת האוויר ונפח הנשיפה המאולץ בשנייה אחת (FEV1) משמשת בדרך כלל למטרה זו, והיא, יתרה מכך, קלה להעריך, אלא אם כן החולה סובל מבעיות דיספנויות חמורות.
זרימת אוויר שיא של פחות מ-100 ליטר לדקה או FEV1 של פחות מ-1.0 ליטר מעידה על נוכחות של חסימה חמורה.
בדיקות פרובוקציה של הסימפונות שימושיות בזיהוי מידת התגובתיות של דרכי הנשימה בחולים עם תסמינים האופייניים לאסטמה של הסימפונות, אך המציגים ממצאים תקינים בבדיקות תפקודי ריאות.
מתכולין היא התרכובת הנפוצה ביותר בבדיקות פרובוקציה של הסימפונות, מכיוון שהיא מגבירה את הטונוס הפאראסימפתטי בשריר חלק בדרכי הנשימה, וגורמת לסמפונות.
חולי אסתמה של הסימפונות מראים ירידה של יותר מ-20% ב-FEV1 בתגובה למתכולין, בעוד שנבדקים בריאים מראים תגובה מועטה או ללא תגובה. קרא עוד:
בדיקת פרובוקציה של הסימפונות עם מתכולין: ביצוע, הכנה, סיכונים
תגובת יתר של הסימפונות: משמעות, סימפטומים, אבחון וטיפול
- ABGs שימושיים ביותר להערכת חומרת ההתקף האסתמטי, אם הסמפונות כה חמורים עד שהמטופל אינו יכול לבצע את תמרון הנשיפה הכפוי. מידת ההיפוקסיה ו
- של היפרקפניה הנוכחית מהווים מדריך אמין בהערכת חומרת חסימת דרכי הנשימה. בדרך כלל, paC02 יורד עם תחילת ההתקף האסתמטי, בעוד שערך paC02 תקין או מוגבר מצביע על נוכחות של מידה חמורה יותר של חסימה או על כך שהמטופל מתחיל לחוות עייפות נשימתית. סימני עייפות נוספים כוללים טכיפנואה, סרעפת, נשימה בטן פרדוקסלית, הפרעות תחושתיות והפחתת זרימת האוויר. נשימה בטן פרדוקסלית נצפית כתנועה פנימה של דופן הבטן בזמן ההשראה וקשורה להופעת עייפות הסרעפת. קרא עוד: ניתוח המוגז עורקי: הליך, פרשנות, האם זה כואב?
החשיבות של אבחון מהיר
מטרה חשובה בהערכת התקף אסתמטי חריף קשורה ליעילות הבדיקה הקלינית.
הדבר תקף תמיד בתחום הרפואי וביתר שאת במקרה של אסתמה: חולי אסטמה רבים דורשים טיפול מיידי, ולכן רופא מנוסה יהיה זה שיוכל לבצע הערכה יעילה ומהירה, מבלי לעכב את התחלת תֶרַפּיָה.
חלק מהותי בהערכת התקפי אסתמה הוא גם הימנעות משימוש בכלי אבחון מיותרים, במיוחד כאשר החולה סובל בצורה חריפה: הדבר מאפשר להתחיל טיפול מוקדם יותר, הימנעות עלויות הן למטופל והן ל-NHS ולהימנע מבדיקות פולשניות ומסוכנות. כגון ברונכוסקופיה.
יַחַס
הטיפול הראשוני צריך להיות מכוון להשגת חמצון נאות, הבטחת הרחבת הסימפונות והפחתת דלקת בדרכי הנשימה.
רוב החולים הסובלים מהתקף אסתמטי חריף מפתחים היפוקסמיה משנית לחוסר איזון V/Q.
במקרים מסוימים, ההיפוקסמיה תהיה חמורה מספיק כדי להיות מסכנת חיים, אך כמעט תמיד ניתן לתקן אותה על ידי טיפול נאות בחמצן.
ניתן להשתמש במספר תרופות להשגת הרחבת סימפונות ולהפחתת דלקת בדרכי הנשימה, כגון בטא2 ממריצים, קסנטינים, פאראסימפתוליטים וסטרואידים.
ברוב המקרים הקלים, ברונכוספזם יכול להתהפך על ידי שימוש בממריצים אדרנרגיים בטא2 הניתנים בצורה אירוסולית.
תרכובות מרחיבי סימפונות בשאיפה בטא-אגוניסט מציעות את היתרונות הבאים על פני מרחיבי סימפונות הניתנים דרך הפה: הופעה מהירה יותר של השפעה קלינית, דרישות מינון נמוכות יותר, שכיחות נמוכה יותר של תופעות לוואי מערכתיות והגנה טובה יותר על דרכי הנשימה מפני תרכובות מגרים.
אופן הניהול הנפוץ ביותר של תרכובות מרחיבי סימפונות הוא שימוש במשאפים במינון מראש (MDI), שהם פופולריים דווקא בגלל שהם קלים לשימוש.
טיפול במרחיב סימפונות בתרסיס עם נבולייזרים בנפח קטן (SVN), לעומת זאת, שימושי באותם חולים שאינם מסוגלים להשתמש ב-MDI.
טיפול SVN לרוב נקבע כל 4-6 שעות, אך במהלך משבר ברונכוספסטי חמור הוא עשוי להינתן בתדירות גבוהה יותר, אם כי במעקב צמוד.
לבסוף, טיפול מתמשך בערפול מרחיב סימפונות עשוי להיות שימושי אם חולה האסטמה אינו מגיב לטיפול קונבנציונלי וקרוב לכשל נשימתי.
טיפול בתיאופילין דרך הפה או תוך ורידי מיועד לחולים שאינם מגיבים לטיפול בתרסיס בטא-אגוניסטים, או כאשר ההתקף האסתמטי חמור.
במהלך התקף אסטמטי חריף, אם החולה אינו מגיב כראוי לבטא-אגוניסטים ולתאופילין תוך ורידי, ניתן לשלב קורטיקוסטרואידים תוך ורידי.
עם זאת, ההשפעה האנטי דלקתית של האחרון עשויה להימשך מספר שעות כדי להתבטא במלואה, ולכן יש להתחיל בטיפול זה בהקדם האפשרי אם נדרש.
בנוסף, אם למרחבי סימפונות קונבנציונליים אין את האפקט הרצוי, ניתן להתחיל טיפול עם איפרטרופיום ברומיד.
כמו כן, על הרופא להימנע מלתת לחולים תרופות מסוימות עם התקף אסטמטי חריף.
תרופות הרגעה יכולות, למעשה, לגרום לכשל בהנשמה ויש להשתמש בהן רק אם המטופל עובר אינטובציה ומונשם מכנית. קורטיקוסטרואידים בשאיפה, אצטילציסטאין, נתרן cromoglycate ואירוסולים עם חומרים בצפיפות גבוהה עלולים להחמיר ברונכוספזם מכיוון שהם נוטים לגרות את דרכי הנשימה.
מטרות טיפול אחרות כוללות טיפול בדלקות בדרכי הנשימה, רירית והידרציה מספקת.
הידרציה משפרת את מצב הנשימה של המטופל על ידי עידוד שחרור הפרשות.
סימנים פרוגנוסטיים חיוביים כוללים שיפור בסימנים חיוניים, pa02, האזנת ריאות, מכניקת תחושתיות ונשימה.
מאחר שכל אחד מהפרמטרים הללו לבד עלול לבלבל, עדיף תמיד להעריך מספר פרמטרים בו-זמנית על מנת לקבל תמונה מדויקת יותר של תגובת המטופל לטיפול הנוכחי.
אם המטופל מתעייף למרות הטיפול, נדרשת אוורור מכני.
ההחלטה על אינטובציה והנשמה של המטופל יכולה להיות החלטה קשה, במיוחד כאשר נתוני גזי הדם אינם חד משמעיים.
במקרה זה, השימוש המשולב בממצאים הקליניים, נתונים המוגזאנליטיים וערכי שיא הזרימה המתוארים לעיל ובמקרה הקליני להלן יספק את הנתונים המהימנים ביותר להערכת הצורך באוורור מכני.
המטרה הסופית של טיפול באסתמה היא למנוע או, לפחות, להפחית את מספר ההתקפים העתידיים על ידי הפחתת רמת התגובתיות של דרכי הנשימה.
כתוצאה מכך, לאחר שהאפיזודה החריפה חלפה והמטופל החלים, יש צורך להעריך את חומרת הפתולוגיה האסתמטית הבסיסית.
ניתן לעשות זאת באמצעות איסוף אנמנסטי קפדני, בדיקות תפקודי נשימה ובמקרים נבחרים בדיקות פרובוקטיביות.
האחרונים שימושיים במיוחד בהערכת חולים עם חשד לאסתמה תעסוקתית של הסימפונות
שימושי במיוחד כדי לאפשר למטופל להניח אורח חיים פעיל ועצמאי הוא חינוך, הכולל הימנעות מגורמים מגרים, שימוש בתרופות מתאימות והימנעות מתופעות הלוואי שלהם.
בהקשר זה, הנחיות בינלאומיות עדכניות לטיפול באסתמה מזהות קורטיקוסטרואידים בשאיפה כאבן היסוד של הגישה הטיפולית לאסתמה.
הנחיות אלו מראות את הנטייה לשמור על שימוש בחומרים ממריצים בטא2 "קצר טווח" למתן על בסיס הצורך, תוך הימנעות משימוש מתמשך בהם; למעשה, בעוד שגישה זו עשויה להספיק כדי לשלוט במחלה האסתמטית בצורותיה הקלות לסירוגין, בצורות קלות-מתמשכות, בינוניות-קשות יש צורך לשלב מתן קבוע של קורטיקוסטרואידים כטיפול תחזוקה.
יישום זהיר של פרוטוקול טיפול זה בתחזוקה לא רק מפחית את חומרת התסמינים האסתמטיים, אלא גם מאפשר למטופל לשפר את איכות חייו; כך מושגת אחת המטרות החשובות ביותר בטיפול בברונכיטיס הפיך.
חומרים ממריצים בשאיפה בשאיפה ארוכי טווח כגון salmeterol, בעלי אפקט מרחיב סימפונות של לפחות 2 שעות, מתאימים במיוחד לסטרואידים נלווים בטיפול התחזוקה; השפעה זו ממושכת הרבה יותר מזו של ממריצי בטא12 בשאיפה קצרי טווח כמו סלבוטמול, המאופיינים במשך פעולה של 2-4 שעות בלבד.
ממריצי בטא 2 ארוכי טווח הם אינדיקציה אלקטיבית בטיפול סימפטומטי ממושך במצבים ברונכוספסטיים, כאשר הם מספקים שליטה יעילה על תסמיני היום והלילה והגנה מעולה מפני תסמינים הנגרמות על ידי פעילות גופנית.
השימוש הקבוע בהם גם מפחית את הצורך בשימוש בחומרי בטא 2 'קצר טווח', אשר בכל זאת שומרים על תפקידם הטיפולי בטיפול באפיזודה החריפה.
לבסוף, השימוש בנתרן cromoglycate מסייע לייצוב תאי הפיטום כדי למנוע מהם לשחרר חומרים בעלי פעולה תרופתית, כמו היסטמין, שעלול למעשה לגרום לברונכוספזם.
אימון המטופל בשימוש במכשירים להערכת זרימת שיא (ניטור אוטונומי של מידת חסימת דרכי הנשימה) יכול להיות מועיל לדעת מתי להגביר את צריכת התרופות ולפנות לייעוץ רפואי.
קרא גם:
טיפול בחמצן-אוזון: לאילו פתולוגיות זה מתאים?
חמצן היפרברי בתהליך ריפוי הפצע
פקקת ורידים: מסימפטומים לתרופות חדשות
גישה תוך-ורידית טרום-אשפוזית והחייאת נוזלים באלח דם חמור: מחקר עוקבה תצפיתתי
מהו קנולציה תוך ורידית (IV)? 15 השלבים של ההליך
צינורית אף לטיפול בחמצן: מה זה, איך הוא עשוי, מתי להשתמש בו
אמפיזמה ריאתית: מה זה וכיצד לטפל בה. תפקיד העישון וחשיבות הגמילה
אמפיזמה ריאתית: גורמים, תסמינים, אבחון, בדיקות, טיפול