פתולוגיות בברך: הפליקה הסינוביאלית

By כריסטיאנו אנטונינו On יוני 8, 2023

הפליקה הסינוביאלית היא עיבוי של הקרום הסינוביאלי של הברך, קרום רקמת חיבור דק הקיים במפרקים

בתנאים רגילים, ישנם ארבעה קפלים עיקריים בברך, אך האחראי השכיח ביותר להפרעה הוא קפל הפיקה המדיאלי.

כאשר אנו מדברים על עיבוי של הדש הסינוביאלי, אנו מתכוונים להפרעה תכופה אך לעיתים קרובות א-סימפטומטית המתרחשת כאשר הדש, כאשר הוא מתעבה, נכלא בין מבנים קשים.

כאשר הדש הופך דלקתי, עלול להופיע כאב במקרים מסוימים, מה שגורם לקושי בהחלקה של המפרקים הגרמיים.

נתונים הראו שהמין הנשי מושפע יותר מהזכר מהפרעה זו.

עיבוי הקפל הסינוביאלי יכול להיות אידיופתי, או משני לטראומה או דלקת של הרקמה הסינוביאלית.

צורות משניות הן השכיחות ביותר ולעיתים קרובות נובעות מטראומה חוזרת או מיקרוטראומה במהלך פעילות ספורטיבית ותנועות כיפוף-התרחבות חוזרות ונשנות, כפי שקורה לעתים קרובות אצל אלו שעושים פעילויות כגון ריצה.

האבחנה של פליקה סינוביאלית נעשית באמצעות הערכה קלינית על ידי הרופא ועל ידי ביצוע בדיקות שונות, אך היא בטוחה רק לאחר הערכה ארתרוסקופית

לפעמים מספיק לשנות את הפעילות הגופנית המבוצעת, למשל להחליף ריצה ברכיבה על אופניים, ואם יש אזור רגיש במיוחד בברך, למרוח קרח לאחר פעילות גופנית.

במקרים לא פשוטים, ניתן להגיע להחלמה איטית תוך 3-6 חודשים.

הטיפול הוא בתחילה שמרני, כלומר כרוך בטיפול רפואי ופיזיותרפיה למשך מספר שבועות, וכאשר האחרון נכשל, מסירים את הפליקה באופן ארטרוסקופי בעזרת מספריים מיוחדות ומכונת גילוח.

יש לזכור כי הניתוח שמור לאותם מטופלים שכל שיטות הטיפול השמרניות בהן נכשלו.

לא דווח על סיבוכים מיוחדים, אם כי עדיין חשוב מאוד לאבחן מצב זה על מנת לבטל כל אי נוחות הנתפסת על ידי הנפגעים.

תסמיני פליקה סינוביאלית

תסמיני דש סינוביאליים הם בעיקר כאבי ברכיים במהלך תנועות כפיפה-התרחבות של המפרק ואפיזודות של נעילת פסאודו-מפרק עקב נוכחות דלקת ותפליט מפרק.

במציאות, כאב סינוביאלי מתרחש רק לעתים רחוקות בבידוד; זה בדרך כלל קשור למצבים אחרים האחראים לתסמונות כאבי ברכיים, כגון קרע במניסקוס, תוצאות מחלת אוסגוד שלטר (דלקת של שחפת השוקה בין הגורמים השכיחים ביותר לכאבי ברכיים) ודלקת בגיד הפיקה.

אדם עם פליקה סינוביאלית עשוי להרגיש גם תחושת מתח לאורך החלק הפנימי של הברך כאשר היא כפופה.

במצב זה, למעשה, ניתן לחוש כאבים במגע וניתן להרגיש את הפליקה גם מתחת לעור כמיתר שנקרע בזמן תנועת הברך.

במקרים בודדים גם הברך, במיוחד אם הפליקה מודלקת מאוד, עשויה להיראות נפוחה עקב התפלטות דלקתית בתוכה.

לפעמים הנבדק קולט 'פופ בוקר' הנוכח עם היקיצה במהלך כפיפה-מתיחה של הברך בכ-30° עד 40° של כפיפה ואשר לאחר מכן נעלם במהלך היום.

גורמים לפליקה סינוביאלית

בפועל, תנועות כיפוף ומתיחות חוזרות ונשנות של הברך, כמו בריצה, אך גם בתנוחות יומיומיות טיפוסיות כמו טיפוס וירידה במדרגות, דריכה או כריעה עלולות לגרום לדלקת זו.

מנקודת מבט אנטומית, ישנם ארבעה סוגים של קפלי ברכיים

Plica suprapatellar
קפל מדיופטלרי
קפל parapatellar
Plica infrapatellar

הפליקה שגורמת לרוב לתסמינים דלקתיים היא הפליקה המדיופטלרית.

דלקת כרונית עלולה לגרום למצב של פיברוזיס, שכתוצאה מכך גורם לפליקה לאבד גמישות ולהפוך לא גמיש ולהתעבות.

התוצאה היא שהפליקה המוקשה נלכדת בין הפיקה לקונדיל הירך במהלך תנועת ההארכה, מה שגורם לכאב אצל המטופל.

אחת הסיבות הנדירות למדי למצב זה יכולה להיות עקב היפרטון, נוקשות או היפרטרופיה של שריר articularis genu שפעולתם היא להימנע מלכידת הקפסולה בין פיקת הברך והטרוקליה בזמן הארכת הברך.

משיכה מוגזמת על ידי שריר זה מובילה למתח מוגבר של הפליקה, מה שמגביר את חיכוך השפשוף על הקונדיל במהלך כיפוף הברך.

אִבחוּן

האבחנה של הדש הסינוביאלי היא ביסודה קלינית, כלומר על סמך בדיקת הרופא של הברך וההיסטוריה הרפואית של המטופל.

כמה מחברים סיווגו את הנגע הזה (דש סינוביאלי) ל-4 סוגים:

סוג A: דש אקורדיפורמי
סוג B: דש צר
סוג C: דש רחב
סוג D: מחולק לשלוש תת-קבוצות: מקלעת ידית דלי מחוררת, כפולה ושבורה

כדי לזהות קפל סינוביאלי, מבוצעות מספר בדיקות, כלומר

בדיקת ההרחבה: כאשר המטופל שוכב בשכיבה והברך מכופפת ב-90°, מתבקשת הארכה מהירה של השוקה כאילו בועט בכדור והבדיקה נחשבת חיובית אם תנועה זו גורמת לכאב;
בדיקת הכיפוף: כשהמטופל בשכיבה, ברך מושטת ומחוץ לספה, המטופל מתבקש לבצע כיפוף מהיר ולאחר מכן עצירה פתאומית כאשר הברך מכופפת כ-30°-60°, אם תמרון זה גורם לכאב, הבדיקה נחשבת חִיוּבִי;
בדיקת MMP: מורכבת מהפעלה ידנית של מתח על מפרק הפטלופמורלי המדיאלי התחתון כאשר המטופל שוכב בשכיבה עם אגודל הבודק, המזהה נוכחות של כאב. אם כאב זה פוחת עם כיפוף של 90° תוך שמירה על כוח, בדיקת MPP נחשבת לחיובית.

בדיקות נוספות שעשויות להידרש לאבחון הן בדיקת רוטציה וולגוס ומבחן ההחזקה Koshino ו- Okamoto, אולם יש להן רמת אמינות נמוכה יותר. מנקודת מבט אינסטרומנטלית, MRI יכול לספק לרופא מידע רב ערך, אך יתכן שהוא לא מספיק כדי להבחין בין נורמלי לפליקה פתולוגית.

צילומי רנטגן קונבנציונליים נחוצים כדי לחסל גורמים אחרים לכאבי ברכיים, אך הם אינם עוזרים באבחון פליקה.

למעשה, צילומי רנטגן אינם נחוצים ברוב המקרים, בין השאר משום שהדש אינו נראה לצילומי רנטגן, אך ייתכן שיידרשו לבדוק אם יש שינויים אחרים בברך.

עזרה נוספת ניתנת על ידי אולטרסאונד שרירים ושלד, המאפשר הדמיה טובה של הרקמות הרכות.

פתולוגיות שיש לקחת בחשבון באבחון מבדל כוללות תסמונת פטלופמורלית (הנפוצה ביותר) ופציעות מניסקליות מדיאליות, אך גם תסמונת יתר לחץ-דם צדדית ותסמונת הופה.

האבחנה הסופית מצריכה בדיקה פולשנית למדי, כלומר ארטרוסקופיה, המורכבת מהכנסת כבל סיב אופטי המחובר למצלמה ולצג טלוויזיה בתוך הברך, המאפשר לראות את פנים הברך.

מלבד הישנות, סיבוכים בניתוח ארתרוסקופי של תסמונת הפליקה חסרים או מעטים.

הם מפורטים להלן:

זיהומים שטחיים
דלקת מפרקים זיהומית
תפליטים מפרקים
פקקת ורידים עמוקים
תסחיף ריאתי
נזק עצבי יאטרוגני
נזק עקב נגעים יאטרוגניים של צלקות כלי דם
כישלון עקב כאבים בשאריות המניסקליות
כאב מתמשך
פציעות סחוס יאטרוגניות
נוקשות בברך
צליעה
hemarthrosis

טיפולים

טיפול בפליקה סינוביאלית מכוון לנסיגה של השלב החריף או הדלקתי, על ידי הנחת הגפה ונטילת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, ולאחר מכן המשך טיפול בפיזיותרפיה הכוללת תרגילי חיזוק ארבע ראשי ומתיחות לניהול התאוששות השרירים והמפרקים.

בדרך כלל הנבדק אינו צריך להשתמש בקביים.

ניתן להשתמש גם בטכניקות פיזיותרפיה (לייזר, אולטרסאונד ואינטופורזה וכו') כדי לחסל את הדלקת, והסתננות עם קורטיזון לתוך הפליקה יכולה להיות שימושית.

בדרך כלל, עם אמצעים אלה, הסימפטומים נוטים להיעלם. אם, לעומת זאת, התסמינים מתמשכים, הרופא עשוי להמליץ על ניתוח, שנדרש רק במקרים מסוימים, כלומר:

כאשר התסמינים נובעים בוודאות מנוכחות הדש הסינוביאלי, בהיעדר פתולוגיות מפרקים אחרות שיכולות להצדיק זאת;
כאשר נמצאה שכבה מאוד פיברוטית, שכן טיפול שמרני פחות יעיל במקרים אלו;
אם יש נגעי פירוק כונדרלי (כלומר חריצים בקונדיל הירך הנגרמים ממגע עם הפיליקה).

סיבוכים של ניתוח פליקה סינוביאלית

התערבות על הדש הסינוביאלי חשובה מכיוון שבמקרים חמורים היא יכולה להתפתח לדש פיברוטי דמוי חבל.

על מנת להימנע מהסיבוכים שעלולים לנבוע ממצב זה, חשוב מאוד שמי שנחשף יותר, כמו רצים, יתקן כל פרונציה עודפת על ידי אימוץ דגמי נעליים בעלות יציבות רבה יותר ואולי גם מדרסים או מדרסים נגד הלם.